PT MEMIONTEC INDONESIA

ACCIDENT REPORT

HSE DEPARTMENT
Location : Date :
Type of Work : Risk Category :
Doc No. : HSE-MIT-FRM-0015 Report No. :
Revision :

I. INFORMASI TEMPAT KERJA

No.Laporan. : Tempat Kecelakaan :
Perusahaan : Kondisi cuaca :
Wilayah : Pengawas lapangan :

II. INFORMASI KEJADIAN

- Berhubungan dg pekerjaan Ya Tidak
- Tgl/Bln/Thn
- Waktu (jam-menit)

III. INFORMASI KERUSAKAN

Manusia : Ya Tidak Potensi

Harta benda : Ya Tidak Potensi

Lingkungan : Ya Tidak Potensi

Proses : Ya Tidak Potensi

3A.1. MANUSIA
Nama : Jadwal kerja Masuk Libur
Jenis kelamin : Evakuasi Ya Tidak
Tempat, tgl lahir : Nama tenaga medis :
Kebangsaan :
Perusahaan : Keparahan : Meninggal Besar
Jabatan : Sedang Kecil
Lama bekerja : Thn Bln
3A.2. BAGIAN YANG CIDERA

Kepala kaki Tangan

Mata Tungkai Lengan
Telinga Jari kaki Hand/wrist
Leher Dada Jari tangan
Pundak Perut Pernapasan

Lainnya : ………………………
3B. KERUSAKAN HARTA BENDA

Peralatan : Kondisi Bisa dipakai Hilang

Pabrik pembuat : Bisa diperbaiki
No asset : Perkiraan biaya kerusakan Rupiah

Page 1
 Komponen yang rusak
: Keparahan : Fatal Besar
sedang Kecil

3C. KERUSAKAN LINGKUNGAN

Lokasi kerusakan :
Kondisi : Rusak sementara
Rusak permanen
Perkiraan biaya perbaikan
Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil Ö

3D. KEHILANGAN PROSES

Waktu yang hilang : hari Jam Menit

Perkiraan kerugian : Rupiah

Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil

IV. SKETSA / GAMBAR ( Bagian yang rusak, luka, benda/barang dan atau denah tempat kejadian)

Bagian yang cidera:

Ket.:

PHOTOS

V. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN

Penggalian Ö Perawatan Forklift Lainnya:

Pengecatan Pengelasan Ducting ……………………….

Penanganan manual Menggerinda Piling ……………………….

Menyetir Crane Pengecoran ……………………….

VI. ASAL ( NATURE )BAHAYA

Jatuh (dari ketinggian/level yg sama) Tenggelam
Ledakan Kebisingan
Kebakaran Banjir

Page 2
 Tertabrak/menabrak Terkena sengatan listrik
Menghirup/menelan/menyerap zat berbahaya Lainnya: Dinding galian yang tidak
Terkena suhu ekstrim (panas/dingin) stabil dan runtuh.

VII. KRONOLOGI SINGKAT

Sekitar jam 14:00 diarea Gatot Subroto (KP. 3), sebuah trailer yang bermuatan besar melintas dimana kondisi jalan yang
dilintasinya tidaklah rata (terdapat gelombang). Hal ini mengakibatkan adanya getaran yang cukup besar yang kemudian
mengakibatkan dinding-dinding galian (pasangan batu) tidak stabil dan runtuh; disaat yang bersamaan salah seorang pekerja
galian yang sedang merapikan dasar dari dinding galian tersebut tertimpa dinding galian yang runtuh. Tak lama kemudian
evakuasi ke klinik terdekat dilakukan dan perawatan medis segera terlaksana. Akibat tertimpanya dinding galian tersebut,
korban mengalami luka goresan pada bagian lengan kiri dan dada.

VIII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN-INSIDEN

Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak memadai
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Gerakan terbatas
Mematikan/menghilangkan alat safety Sistem peringatan tidak memadai
Menggunakan alat yang rusak Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tidak benar Kerapian & keteraturan tidak memadai
Menggunakan APD dengan tidak benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja membahayakan
Mengangkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Paparan radiasi
Mengerjakan dengan posisi yg tidak benar Temperatur ekstrim
Memperbaiki alat pada saat alat bekerja Paparan tekanan ekstrim
Bercanda saat bekerja Pencahayaan tidak memadai atau berlebihan
Di bawah pengaruh obat dan atau alkohol Ventilasi tidak memadai
Lainnya Lainnya
Lokasi yang berdekatan dengan jalan raya ……………………………………………..
dengan lalu lintas kendaraan berat yang padat
tanpa adanya penahan kelongsoran tanah ……………………………………………..
(balok/dinding penahan tanah).
……………………………………………..

Personal Factors Penyebab Dasar

Job Factors
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik tidak memadai Pengawasan tidak memadai
Kemampuan psikologi tidak memadai Design tidak memadai
Kurang pengetahuan Pembelian tidak memadai
Kurang ketrampilan Perkakas, material & peralatan tidak memadai
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak memadai
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak memadai
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Faktor lainnya …………………………… sasaran yang saling berbenturan kepentingan
Pengawasan akan lingkungan Lainnya…………………………………….
kerja yang kurang.
……………………………………..

Program Kontrol Manajemen

Page 3
 Program tidak memadai

Standar program tidak memadai

Kesesuaian dengan standar tidak memadai

VIII. KESIMPULAN

Kecelakaan kerja tersebut disebabkan karena:

1. Faktor lingkungan kerja yang sangat tidak aman dimana berdekatan sekali (bersebelahan) dengan jalan raya yang sangat
padat akan kendaraan berat.
2. Tidak dipasanganya balok-balok penyangga /dan dinding-dinding penahan kelongsoran tanah.
3. Kurangnya pengawasan dilapangan.

IX. TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Tindakan perbaikan & pencegahan yang sudah dilakukan
1
Peningkatan pengawasan dilapangan.

2
Pemasangan balok-balok penyangga untuk mencegah keruntuhan tanah.

Rekomendasi tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah kejadian terulang

(Urutannya adalah dari program kontrol manajemen, kemudian penyebab dasar & terakhir penyebab langsung)
(Masukkan ke CAR register dan ke program manajemen bila membutuhkan waktu & biaya yang besar untuk selalu dimonitor)
1
Sosisalisasi akan pentingnya keselamatan kerja dilapangan.

2 Pemberian peringatan-peringatan akan bahaya yang mungkin terjadi pada tiap tipe pekerjaan setiap tool box meeting
diadakan.
3
Pengawasan lapangan yang lebih intensif.

4 Pemasangan balok-balok penyangga/dinding-dinding penahan kelongsoran tanah.

X. SAKSI
Nama Perusahaan Jabatan
1
2
3

XI. PENGESAHAN
Diinvestigasi & dilaporkan oleh: Ditinjau & disetujui oleh:

( Tanda tangan & tanggal )

Page 4