Formulir Izin Kerja Panas / Form Hot Work Permit

 Sebelum memulai pekerjaan dengan energi panas, pastikan tindakan-tindakan pencegahan telah dilakukan / Before
initiating hot work, ensure all precautionary measures have been taken.
 Izin berlaku hanya untuk satu gilir kerja / Permit is valid for one shift only.
 Izin tidak berlaku apabila pekerjaan ditunda 90 menit atau lebih! / Permit is void if work is delayed for 90 minutes or
more.
Tanggal / Date: Jam Mulai / Start Time:

Lokasi / Location:
Uraian Pekerjaan /
Description of Job
Peralatan kerja panas
yang digunakan / Hot
Work Equipment Used:
Nama & # ID orang yang bekerja dengan energi panas / Name & ID # of person(s) doing Hot Work
Nama / Name ID Nama / Name ID

Nama & # ID orang yang melakukan inspeksi / Name & ID # of person(s) doing Inspection
Nama / Name ID Nama / Name ID

Saya menyatakan bahwa lokasi tersebut di atas telah diperiksa. Semua tindakan pencegahan kebakaran/ledakan
yang tertulis dalam Daftar Tindakan Pencegahan telah dilakukan, dan dengan ini izin untuk bekerja saya berikan.
I verify the above location has been examined, the precautions checked on the Required Precautions Checklist have been
taken to prevent fire, and permission is authorized for work.

Pemberi Izin / Authorized Person:

Nama / Name………………...….… ID # …………… Tanda Tangan / Signature: ……......................
Kadaluwarsa / Expires: Tanggal / Date ……………………… Waktu / Time …………….. AM/PM

Pemilik Area / Area Owner:

Nama / Name……………..........… ID # …………… Tanda Tangan / Signature: …...............……...…

Uji Kandungan Udara / Atmosphere Test

Test #1 Test #2 Test #3
Jam / Time

% LEL
Paraf
Penguji /
Tester Initials

Pemeriksaan Pasca-Kerja oleh Fire Watch / Post-Operation Check by Fire Watch

Saya telah memeriksa lokasi hot work selama 30 menit sejak pekerjaan selesai dan dengan ini menyatakan bahwa lokasi
tersebut aman dari potensi kebakaran/ledakan.
I have examined hot work area for 30 minutes since the work completed and I verify the location is safe from potential fire hazards.

Form – 15 – Form Izin Kerja Panas Rev. 00

 Nama / Name………………...….… ID # …………… Tanda Tangan / Signature: ……......................
DAFTAR TINDAKAN PENCEGAHAN
PRECAUTION CHECKLIST

No. Hal yang diperiksa √ N/a No. Hal yang diperiksa √ N/a

Umum / General
Isolasi detektor kebakaran dari kemungkinan
1 3
alarm aktif.
Isolate affected fire detector.
Pastikan alat pemadam api yang tersedia berfungsi
2 dengan baik
Ensure available fire prevention equipment are in service
and operabl
Wajib Dilakukan dalam Radius 11 meter / Requirements within 11 meters
Pastikan cairan mudah terbakar, debu dan
endapan berminyak telah
4 10
dipindahkan/dibersihkan.
Ensure flammable liquids, dust and oily deposits have
been removed/cleaned.
Pastikan uji kandungan udara mudah
5 terbakar/meledak telah dilakukan. 11
Ensure atmosphere test is conducted.
Pastikan kandungan udara mudah terbakar/meledak
6 di dalam area kerja telah ditiadakan 12
Ensure explosive atmosphere in area is eliminated
Apabila %LEL mencapai 10% atau lebih, maka
kerja panas tidak boleh dilakukan
7 If %LEL reached 10% or more, then hot work shall not 13
be done
8 Pastikan lantai telah disapu bersih.
14
Ensure floors are swept clean.
Pastikan lantai kerja yang mudah terbakar telah
9 dibasahi atau ditutup dengan penutup tahan api
Ensure combustible floors wet down or covered with fire-
resistant materials.
Pemantauan Lokasi Kerja Panas / Hot Work area monitoring
Pastikan pengawas kebakaran ditugaskan selama
15 pekerjaan berlangsung. 18
Ensure fire watch is assigned during hot work.
Pastikan pengawas kebakaran dibekali dengan
perlengkapan pemadam kebakaran yang sesuai.
16 Ensure fire watch is provided with suitable fire 19
suppression equipment.
Pastikan pengawas kebakaran terlatih dalam
menggunakan perlengkapan tersebut dan dalam
17 membunyikan alarm.
Ensure fire watch is trained in the use of this equipment
and in sounding the fire alarm.
Pastikan peralatan kerja berenergi panas dalam
kondisi baik
Ensure hot work equipment is in good operating
condition
Pastikan semua bukaan pada dinding dan lantai
telah ditutup.
Ensure all wall and floor openings covered/protected.
Pastikan bahan atau lapisan mudah terbakar di
balik dinding telah disingkirkan atau dilindungi.
Ensure combustibles substance or liner on the other side
of walls is removed or protected.
Pastikan tindakan pencegahan dilakukan untuk
peralatan yang dilapisi atau dibuat dari karet dan
plastik.
Ensure that appropriate precautions are taken around
rubber and plastic lined or constructed equipment
Pastikan wadah /tangki telah dibersihkan dari
cairan/uap mudah menyala.
Ensure containers are purged of flammable
liquids/vapors.
Peralatan yang tertutup (kontainer, ruang mesin,
jalur udara atau penghisap debu, dsb) telah
dibersihkan dari bahan-bahan dapat terbakar? [Ya]
[Tidak]
Ensure enclosed equipment (containers, engine room,
ducts or dust collectors, etc) free of all combustible
materials.
Pastikan area dipantau selama 30 menit setelah
pekerjaan selesai.
Ensure monitoring of hot work area for 30 minutes after
job is completed.
Pastikan sistem deteksi kebakaran dalam keadaan
100% baik
Ensure that fire detection systems are back in service
100%

Tindakan Pencegahan lain yang diperlukan / Other precautionary measures taken:

Form – 15 – Form Izin Kerja Panas Rev. 00


Izin kerja ruang terbatas
20
Confined space entry permit
Ventilasi tambahan untuk mengeluarkan asap/gas
dari lokasi kerja.
22 Additional ventilation to remove smoke/vapor from work
area.

21 LOTOTO
Lock Out Tag Out

Form – 15 – Form Izin Kerja Panas Rev. 00