Izin Kerja Panas

Pemohon Bagian Tanggal Permohonan Area Kerja Jam Kerja Pemohon

Tipe Pekerjaan (berikan tanda OK) pada pekerjaan yang relevan

Mengelas Blender Menggerinda lainya : Tinggi Pekerjaan
Deskripsikan Detil Dari Pekerjaan Panas yang akan dilakukan

1. Apakah tangga d
2. Tangga di Gunan
3. Apabila disandar
4. Tangga hanya dig
Sumber Bahaya yang harus di kendalikan
Pengendalian OK Tidak
1.apakah dalam radius 3 Meter bahan combustible sdh disingkirkan? 1. Pekerjaan Dilaku
2.Apakah dalam radius 10 Meter bahan flammablesdh disingkirkan? 2. Terdapat Angkur
3.Apakah Apar Tersedia dan dalam kondisi prima? 3. Body Harness da
4.Apakah selang gas dalam kondisi prima? (tidak sobek dll) 4. Hook tidak di k
5.Apakah pencegah api balik terpasang pada tabung?
6.Apakah pekerja dapat menggunakan APAR dalam kondisi bahaya?
Tindakan Pencegahan: Apakah Scaffolding
Job Safety Analysis
Langkah Pekerjaan Bahaya Pengendalian Langkah

Menyetujui Izin Kerja Panas

Pemohon Atasan Pemohon HSE Pemoho

Validasi Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1

Izin Kerja Ruang Terbatas

Pemohon Bagian Tanggal Permohonan Area Kerja Jam Kerja Pemohon

Tempat Kerja Ruang Terbatas

Penggalian Tanah Silo Gorong-gorong Tangki
Identifikasi Tempat Kerja Ya Tidak
Memiliki potensi gas atmosfer berbahaya?
Memiliki substansi cair / padat yang dapat memerangkap?
Memiliki struktur/konfigurasi ruang yang dapat memerangkap?
Memiliki potensi energi sisa yg dpt menyebabkan cidera serius/kematian
ttd
Ruang terbatas butuh izin? Ya/Tidak Catatan
HSE
Hasil Pengukuran Gas Interval Pengukuran (setiap dua jam)
Jenis Gas Nilai Ambang Batas Oksigen % lel H2S CO2 CO
I
Oksigen 19,5% - 23%
II
% lel 0% lel
III
H2S 0 PPM
IV
CO2 < 500 PPM
V
CO 0 PPM
Daftar Petugas yg Bertugas
Supervisor :
Attendant :

Entrance :

Job Safety Analysis

Langkah Pekerjaan Bahaya Pengendalian

Menyetujui Izin Kerja Ruang Terbatas

Pemohon Atasan Pemohon HSE
 Validasi Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Izin Kerja Ketinggian
Pemohon Bagian Tanggal Permohonan Area Kerja Jam Kerja

Jenis Pekerjaan (Berikan tanda OK) pada pekerjaan yang relevan

Tinggi Pekerjaan : m Tangga Scaffolding
Deskripsikan Detil Dari Pekerjaan Ketinggian yang akan dilakukan

Keamanan Penggunaan Tangga

Pengendalian OK Tidak
1. Apakah tangga dalam keadaan layak
2. Tangga di Gunanakan sebagaimana fungsinya
3. Apabila disandarkan tangga terikat dan dalam kondisi aman
4. Tangga hanya digunakan pada posisi yang rata dan stabil
Sumber Bahaya yang harus di kendalikan
Pengendalian OK Tidak
1. Pekerjaan Dilakukan tidak pada hujan / angin kencang
2. Terdapat Angkur untuk mengaitkan hook Body Harness
3. Body Harness dalam keadaan Layak
4. Hook tidak di kaitkan pada : Pipa Air, Sistem Elektrik, Valve, Struktur tdk stabil
Keamanan Penggunaan Scaffolding
Pengendalian OK Tidak
Apakah Scaffolding sudah diinspeksi dan di beri Tag
Job Safety Analysis
Langkah Pekerjaan Bahaya Pengendalian

Menyetujui Izin Kerja Diketinggian

Pemohon Atasan Pemohon HSE

Validasi Harian
2 3 4 5 6 7 8 9 10
 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Izin Kerja Elektrikal

Pemohon Bagian Tanggal Permohonan Area Kerja Jam Kerja