Health Safety & Environment

Inspection Checklist
TYPE: PLANT / PROJECT
AREA AUTHORITY
INSPECTOR SIGN
LOCATION: SIGN

AUTHORITY:

DAY / DATE:
NAME: NAME:

KATEGORI : 1. KEBIJAKAN & UU KESELAMATAN KERJA

CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah Kebijakan K3 perusahaan telah dipasang?
2 Apakah UU Keselamatan Kerja telah dipasang?
KATEGORI : 2. APD
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah APD bagi personel telah tersedia dengan cukup?
2 Apakah APD yang tersedia dalam kondisi baik?
3 Apakah personel mengetahui fungsi dari APD yang digunakan?
4 Apakah personel telah menggunakan APD wajib saat memasuki lokasi kerja?
5 Apakah APD digunakan saat melakukan pekerjaan yang diwajibkan menggunakan APD?
6 Apakah seluruh APD yang digunakan masih dalam keadaan layak pakai?
Apakah personel mengetahui pengaruh dari APD apabila digunakan maupun tidak
7 digunakan?
8 Apakah APD disimpan dengan baik dan benar?
9 Apakah APD dipelihara dengan baik?
KATEGORI : 3. RAMBU KESELAMATAN
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah Rambu Keselamatan telah terpasang dengan sesui dengan yang ditentukan?
2 Apakah personel mengetahui arti dari Rambu Keselamatan yang dipasang?
3 Apakah Rambu Keselamatan dipelihara dengan baik?
KATEGORI : 4. TAGGING DAN SISTEM PENGUNCIAN
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah personel mengetahui sistem penandaan (tag out)?
2 Apakah telah tersedia tagging "Do Not Operate"?
3 Apakah telah tersedia tagging "Out of Service"?
4 Apakah telah tersedia tagging "Testing / Commissionig"?
5 Apakah terdapat tag peralatan listrik?
6 Apakah personel mengetahui cara menggunakan tagging?
7 Apakah data pada tagging telah diisi dengan lengkap saat digunakan?
8 Apakah tagging yang telah digunakan disimpan dan didokumentasikan?
9 Apakah personel mengetahui letak penyimpanan tagging?
10 Apakah personel mengetahui mengenai sistem penguncian (lock out)?
11 Apakah dalam pelaksaan pekerjaan, telah dilakukan sistem penguncian (lock out)?
KATEGORI : 5. PROSEDUR OPERATIONAL
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah telah terdapat Prosedur Operasional?
2 Apakah personel mengerti isi Prosedur Operasional?
3 Apakah Prosedur Operasional telah dijalankan?
KATEGORI : 6. APAR
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah telah tersedia APAR yang jumlahnya cukup sesuai yang ditetapkan?
2 Apakah indikator APAR berada didaerah aman atau normal ?
3 Apakah kondisi fisik APAR baik ? (tidak berkarat, tidak berubah warna)
4 Apakah telah terpasang tagging pengecekan APAR?
5 Apakah telah terpasang petunjuk pengecekan APAR?
6 Apakah telah terpasang petunjuk menggunakan APAR?
7 Apakah telah dilakukan pengecekan APAR secara berkala?
8 Apakah telah ditunjuk personel bertugas untuk melakukan pengecekan APAR?
9 Apakah APAR telah dipasang sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan?
10 Apakah personel mangetahui cara menggunakan APAR?
11 Apakah sticker APAR telah terpasang?

KATEGORI : 7. KEADAAN DARURAT

 Health Safety & Environment
Inspection Checklist
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah personel mengetahui mengenai keadaan darurat?
2 Apakah telah tersedia jalur evakuasi?
3 Apakah jalur evakuasi telah diberi tanda?
4 Apakah terdapat pin petugas keadaan darurat?
5 Apakah jalur evakuasi telah sesuai dengan persyaratan?
6 Apakah personel mengetahui persyaratan jalur evakuasi?
7 Apakah telah ditentukan letak berkumpul darurat?
8 Apakah telah terpasang Rambu Berkumpul Darurat?
9 Apakah telah tersedia denah evakuasi?
10 Apakah denah evakuasi telah ditempel di tempat yang mudah dilihat?
11 Apakah personel mengerti membaca denah evakuasi?
12 Apakah telah ditentukan penanggung jawab dalam keadaan darurat?
13 Apakah telah dilakukan latihan keadaan darurat?
14 Apakah telah tersedia lampu darurat yang tidak terhubung ke instalasi utama?
15 Apakah lampu darurat telah dipasang di tempat yang tepat?
16 Apakah lampu darurat dapat memberikan penerangan pada jalur evakuasi?
17 Apakah lampu darurat dilakukan pengecekan secara berkala?
Apakah telah ditentukan personel yang bertugas melakukan pengecekan terhadap lampu
18 darurat?

19 Apakah semua personel mengerti cara melakukan pengecekan dan pemeliharaan lampu
darurat?

20 Apakah nomor telpon penting saat keadaan darurat telah tercatat dan terpasang?
(RS/Klinik/Puskesmas/Ambulance/Balai Kesehatan/Pemadam Kebakaran)

21 Apakah terdapat nomor telpon pihak pelanggan yang dapat dihubungi saat keadaan
darurat?
22 Apakah personel mengetahui nomor telpon penting yang telah tercatat?
23 Apakah terdapat sistem komunikasi yang baik untuk melakukan komunikasi eksternal?

KATEGORI 7A: KEADAAN DARURAT

CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
23 Apakah terdapat (RS/Klinik/Puskesmas/Balai Kesehatan) di dekat lokasi kerja? (radius 2 km)

24 Apakah terdapat mobil/dinas Pemadam Kebakaran di dekat lokasi kerja? (radius 2 km)

KATEGORI : 8. PENCAHAYAAN DAN SIRKULASI UDARA

CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah pencahayaan di lokasi genset baik?
2 Apakah pencahayaan di ruang operator baik?
3 Apakah pencahayaan di ruang MV panel baik?
4 Apakah pencahayaan di ruang Penyimapanan spare part baik ?
5 Apakah pencahayaan di Toilet baik?
6 Apakah sirkulasi udara di ruang operator baik?
7 Apakah pencahayaan di ruang MV panel baik?
8 Apakah sirkulasi udara di Toilet baik?
9 Apakah sirkulasi udara di ruang penyimpanan spare part baik ?
KATEGORI : 9. TANGGA DAN BODYHARNESS
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah body tangga kondisi baik dan layak untuk digunakan?
2 Apakah dilakukan pengecekan tangga secara berkala?
3 Apakah tangga digunakan dengan baik dan benar?
4 Apakah tangga disimpan dengan baik dan benar
5 Apakah body harness dalam kondisi baik dan layak untuk digunakan?
6 Apakah dilakukan pengecekan body harness secara berkala?
7 Apakah body harness digunakan dengan baik dan benar?
8 Apakah body harness disimpan dengan baik dan benar
KATEGORI : 10. PERALATAN LISTRIK
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
Apakah peralatan listrik (compressor, vacuum cleaner, electric pump, cable roll dll)
1 disimpan dengan baik dan rapi?
Apakah peralatan listrik (compressor, vacuum cleaner, electric pump, cable roll dll) yang
2 telah selesai digunakan dibersihkan dahulu dan dikembalikan ke tempatnya?
Apakah peralatan listrik (compressor, vacuum cleaner, electric pump, cable roll dll) dalam
3 keadaan layak pakai?
Apakah peralatan listrik (compressor, vacuum cleaner, electric pump, cable roll dll)
4 diperiksa secara rutin?
 Health Safety & Environment
Inspection Checklist
KATEGORI : 11. B3 (BAHAN BERBAHAYA & BERACUN)
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah personel mengetahui mengenai B3?
2 Apakah personel mengetahui persyaratan penyimpanan B3?
3 Apakah telah ada penamaan untuk B3?
4 Apakah telah ada pelabelan untuk B3?
5 Apakah B3 telah disimpan sesuai dengan petunjuk penyimpanan yang telah ditentukan?
6 Apakah B3 disimpan di tempat yang memiliki sirkulasi udara yang baik?
7 Apakah B3 disimpan di tempat yang mendapat pencahayaan yang baik?
8 Apakah terdapat rambu-rambu B3 yang terpasang sesuai dengan bahan-bahan yang ada?
9 Apakah telah tersedia MSDS?
10 Aoakah personel telah mengetahui isi dari MSDS?
11 Apakah MSDS disimpan di tempat yang mudah didapat?
12 Apakah personel mengetahui letak penyimpanan MSDS?
13 Apakah personel telah mengetahui bagaimana mengelola limbah B3?
14 Apakah telah terdapat tempat sampah B3?
15 Apakah oli bekas disalurkan ke pihak lain yang memiliki izin dari KLH?
16 Apakah menyimpan copy surat izin dari KLH?
17 Apakah telah tersedia bundfit untuk Oli baru?
18 Apakah telah tersedia bundfit untuk Oli bekas?
19 Apakah personel mengetahui fungsi dari bundfit?
20 Apakah oil trap telah dibuat sesuai yang direkomendasikan?
21 Apakah oil trap telah dibuat sesuai standar yang ditentukan?
22 Apakah personel mengetahui maksud dibuatnya oil trap?
23 Apakah oil trap berfungsi dengan baik?
24 Apakah saluran menuju ke oil trap lancar?
25 Apakah saluran keluaran dari oil trap lancar?
26 Apakah oli di dalam oil trap diambil secara rutin?
27 Apakah isi oli di dalam oil trap penuh / hampir meluap?
28 Apakah Pipa gas telah diberi tanda bahaya dan larangan membuat api / merokok ?
29 Apakah pipa gas dalam kondisi baik? (tidak mengalami kebocoran)
30 Apakah pompa oli dalam kondisi baik ? (tidak mengalami kebocoran)
31 Apakah tanki oli dalam kondisi baik? (tidak mengalami kebocoran)
32 Apakah posisi drum oli bekas berdiri?
33 Apakah kondisi diluar bundfit dalam keadaan bersih / tidak ada ceceran oli bekas ?
34 Apakah pipa oli dalam kondisi baik ? (tidak terdapat kebocoran)
35 Apakah trafo dalam kondisi baik? (tidak terdapat rembesan / kebocoran oli )
Apakah semua drum / wadah oli bekas sudah berada di dalam bundfit / tidak terdapat
36 drum atau wadah oli bekas yang berada di luar bundfit?
37 Apakah lap bekas B3 di buang ke tempat sampah khusus B3?
38 Apakah terdapat saringan untuk spare part yang mengandung B3 sebelum dibuang ke
tempat sampah B3?
Apakah terdapat perlakuan khusus sebelum B3 dibuang (mis : aki, botol air aki, tempat air
39 zuur, kaleng tiner, kaleng cat dll?

KATEGORI : 12. RUANG SPARE PART

CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah Ruang Spare Part dalam keadaan bersih, rapi dan dibersihkan secara rutin?
2 Apakah spare part telah tersusun dengan baik dan rapi?
3 Apakah telah diberikan penamaan Spare Part?
4 Apakah peralatan kebersihan (sapu, pel, sikat dll) yang telah selesai digunakan dibersihkan
dahulu dan dikembalikan ke tempatnya?
Apakah kondisi peralatan kebersihan (sapu, pel, sikat dll) dalam keadaan rapih, tidak
5 berserakan dan kotor
6 Apakah tumpukan barang-barang yang tidak terpakai dengan keadaan rapih?
7 Apakah dilakukan pengukuran temperatur di Ruang Spare Part?

KATEGORI : 13. KAMAR MANDI

CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah dilakukan pemeliharaan kamar mandi/toilet secara rutin?
2 Apakah lantai kamar mandi dalam keadaan baik? (tidak lincin, kotor, dll)
3 Apakah instalasi listrik di dalam kamar mandi dalam keadaan aman?
4 Apakah saluran pembuangan di kamar mandi / toilet lancar?
5 Apakah terdapat tempat sampah di kamar mandi / toilet?
KATEGORI : 14. SAFETY MEETING & SAFETY BRIEFING
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah telah tersedia form safety meeting?
 Health Safety & Environment
Inspection Checklist
2 Apakah safety meeting dilakukan secara berkala?
3 Apakah personel mengetahui maksud safety briefing?
4 Apakah telah tersedia materi safety briefing?
5 Apakah safety briefing dilakukan setiap hari saat pergantian shift?
6 Apakah safety meeting dilaporkan ke Jakarta/HO?

KATEGORI : 15. PAGAR PEMBATAS AREA

CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah telah dipasang pembatas area?
2 Apakah personel mengetahui maksud pembatas area perlu dipasang?

KATEGORI : 16. PERLENGKAPAN P3K

CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah telah tersedia perlengkapan P3K yang sesuai dengan standar yang telah ditentukan?
2 Apakah dasar penggunaan perlengkapan P3K telah dipahami?
3 Apakaah perlengkapan P3K ditempatkan di tempat yang mudah terlihat atau terjangakau?
4 Apakah semua personel mengetahui dimana letak perlengkapan P3K?
5 Apakah telah ditunjuk personel yang bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan
terhadap perlengkapan P3K?
6 Apakah telah dibuat jadwal pengecekan perlengkapan P3K?
7 Apakah telah terdapat buku petunjuk mengenai penggunaan perlengkapan P3K?
8 Apakah terdapat personel yang mengerti melakukan P3K?
KATEGORI : 17. INSTALASI LISTRIK
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah instalasi listrik sudah rapih?
2 Apakah instalasi listrik dalam keadaan yang aman ?
3 Apakah MCB atau saklar sudah dipasang dalam box?
4 Apakah kabel sudah dipasang konduit?
5 Apakah lampu yang dipasang di shelter oil pump telah menggunakan pelindung?
KATEGORI : 18. TOOLS
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah telah tersedia tools yang lengkap?
2 Apakah setelah selesai melakukan pekerjaan, tools dirapihkan, dibersihkan dan
dikembalikan ke tempatnya semula?
3 Apakah tools yang digunakan dalam kondisi baik / tidak rusak dan tidak layak ?
4 Apakah terdapat tempat penyimpanan khusus untuk tools?
5 Apakah telah dibuat daftar tools?
6 Apakah personel mengetahui fungsi tools untuk suatu pekerjaan?
KATEGORI : 19. SHELTER
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah shelter dalam kondisi baik dan aman?
2 Apakah atap shelter dalam kondisi baik / tidak terdapat kebocoran?
3 Apakah dudukan/kuda-kuda shelter dalam kondisi baik?
KATEGORI : 20. GENSET
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah telah terpasang daftar pemeliharaan genset?
2 Apakah genset dalam keadaan baik (tidak mengalami kebocoran gas)?
3 Apakah genset tidak mengalami kebocoran oli?
4 Apakah kipas generator mempunyai tutup / pelindung?
5 Apakah titik netral pada generator disambungkan ke tanah (grounding)?
6
KATEGORI : 21. MV PANEL
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah pintu MV panel dapat tertutup rapat?
2 Apakah bagian bawah MV panel diberi penutup sehingga selain kabel, tidak ada benda /
hewan dapat masuk?
3 Apakah kondisi dinding panel MV tidak ada aliran listriknya?
4 Apakah panel berada di posisi yang baik? (tidak terdapat tetesan atau percikan air)
5 Apakah dudukan MV panel masih dalam keadaan baik?
6
Apakah koneksi kabel (kabel power maupun kabel instrumen) terpasang rapat di MV panel?
 Health Safety & Environment
Inspection Checklist
7 Apakah titik netral (earthing bar) pada MV panel disambungkan ke tanah?

KATEGORI : 22. TRAFO

CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah dudukan trafo masih dalam keadaan baik?
2 Apakah titik netral (earthing bar) pada trafo disambungkan ke tanah?
3 Apakah peringatan tegangan menengah sudah terpasang di pagar trafo?
4

KATEGORI : 23. SALURAN

CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah terdapat saluran air di sekeliling lokasi kerja?
Apakah semua saluran di sekitar lokasi kerja lancar dan tidak terdapat sampah yang
2 menyumbat?
3 Apakah semua saluran di lokasi kerja menuju ke oil trap?
KATEGORI : 24. CABLE TRAY
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah kabel tray dalam keadaan baik dan rapih?
2 Apakah kabel tray dalam keadaan tertutup?
3 Apakah cover kabel tray telah terpasang dengan baik & aman?( tidak menggunakan
triplek/papan & tidak kendor )
KATEGORI : 25. KALIBRASI
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah telah terpasang daftar peralatan yang harus dikalibrasi?
2 Apakah telah terpasang jadwal kalibrasi peralatan yang harus dikalibrasi?
3 Apakah sertifikat peralatan yang dikalibrasi telah tersedia ?
KATEGORI : 26. OTHER
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah tiang bak penampungan air kuat?
2 Apakah dilakukan pendataan pada saat terjadi kecelakaan?
3 Apakah terdapat pohon-pohon di sekitar lokasi kerja?
4 Apakah telah terdapat tempat sampah sesuai dengan yang ditentukan?
5 Apakah disekitar area kerja bebas dari rumput-rumput dan daun-daun kering?
6 Apakah rumput disekitar area kerja dipelihara secara berkala?
7 Apakah sudah terpasang rambu larangan merokok di area kerja?
8 Apakah terdapat informasi-informasi yang berkaitan dengan HSE?
9 Apakah area kerja (Ruang Spare Part, Ruang Operator, Ruang MV Panel, Area Genset, Area
Shelter oli, MRS) sudah bebas atau bersih dari puntung rokok?
KATEGORI : 27. KENDARAAN OPERASIONAL
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah terdapat kendaraan operasional?
2 Apakah personel yang mengendarai kendaraan operasional memiliki SIM?
3 Apakah kendaraan operasional dilakukan pemeliharaan secara berkala?
4 Apakah kondisi kendaraan operasional dalam keadaan baik dan layak operasi?
5 Apakah personel yang mengendarai kendaraan operasional mengerti rambu-rambu
lalulintas?
6
Apakah personel yang mengendarai kendaraan operasional mengerti peraturan lalu lintas?
7 Apalah tiap terjadi kecelakaan dilakukan pelaporan kejadian ke HO ?
KATEGORI : 28. TAMU
CEK
NO ITEM CATATAN
YA TIDAK
1 Apakah telah terdapat buku tamu?
2 Apakah telah terdapat tanda identitas untuk tamu
3 Apakah telah tersedia APD untuk tamu?