CHECK LIST SCAFFOLDING

PROSEDUR PENGECEKAN KESELAMATAN KERJA

TANGGAL KETERANGAN
NO ASPEK - ASPEK KESELAMATAN KERJA JAM CATATAN ANALISA TARGET
KONDISI ADA TIDAK ADA BAIK RUSAK SARAN / PERBAIKAN
1 KEADAAN SEKITAR
- Lowong (bebas hambatan )
- Tanjakan ( kemiringan )
2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN KERJA
- Helmet ( Topi Pengaman )
- Hand Gloves ( Leather / Textile / Rubber )
- Sabuk Pengaman ( Full Body Harness )
- Tambang Pengaman ( Carmantel / Static rope )
- Carabiner
- Safety Shoes
- Handy Talkie
- Webbing
- Warning Sign (Police Line )

3 PERLENGKAPAN SCAFFOLDING
- MAIN FRAME
- CROSS BRACE ( SILANG )
- JOIN PIN ( SHOCK )
- CATWALK ( PLATFROM
- OUT RIGGER
- JACK BASE ( ADJUST TABLE BASE )
- H STABILIZER
- STABILIZER TUBE
- CASTOR ( RODA )
- COUPLE ( KLEM )
- FLEXIBLE TUBE

-
Keterangan Paraf Tanggal Paraf Tanggal
B : Baik / Layak dioperasikan Engineering BM
R : Rusak / Tidak layak dioperasikan
* : Coret yang tidak perlu Paraf Tanggal Paraf Tanggal
HK Security

Dibuat oleh : Hamidun Iksan - HSE HOFFMEN

 Safety Inspection Check List
For Pekerjaan Pembersihan Signage
Nomor Referensi Dokumen :
Area / Lokasi :
Tanggal / Jam :
Inspeksi Oleh :
Hasil Pemeriksaan
No. Deskripsi
Ya Tidak
Apakah anda sudah melakukan safety briefing untuk pekerjaan yang akan
A.
dilaksanakan ?
B. Apakah Alat Pelindung Diri anda sudah lengkap ?
1. Safety Helmet ?
2. Sarung Tangan Karet (Anti Konduktor Listrik) ?
3. Sepatu Safety ?
4. Body Harness ?
5. Kaca Mata Safety ?
6. Lain - Lain Lagi.
C. Apakah item yang akan dikerjakan mempunyai "Grounding" ?
Apakah ada kabel listrik yang bukan milik item yang akan dikerjakan
D.
terpaut
Apakah /anda
bersandar
sudahpada item bahwa
pastikan yang akan dikerjakan
aliran setruman?listrik untuk item
E.
yang
Apakahakan dikerjakan
anda sudah dalam
sudah memastikan posisi
tidak adamati & terkunci
energi simpanan? / setrum sisa
F.
pada item yang akan dikerjakan ?
G. Apakah cuaca pada saat itu mendung atau hujan ?

Catatan :-
1. Periksa kondisi fizik Signage yang akan dikerjakan.
2. Pastikan tidak ada aliran listrik tersambung pada Signage tersebut selama pengerjaan.
3. Pastikan kondisi Signage setelah selesai melaksanakan pekerjaan.

Inspeksi Oleh Di Ketahui Oleh Di Ketahui Oleh

Supervisor
Inspektor Lapangan Supervisor Lapangan
Lapangan
k List
Signage

sil Pemeriksaan
Catatan
N.A.

Pengecekan Visual.
Pengecekan Visual.
Proses Lock Out & Tag Out.
Pengecekan Menggunkan Dua Buah
Test Pen.
Pengecekan Visual.

Di Ketahui Oleh Di Ketahui Oleh

Supervisor
HSE Engineer
Lapangan
 PENILAIAN CUSTOMER

AREA : ……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….

NAMA KLIEN : ……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….

EMAIL : ……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….

PERIODE :……………...…………………………………………………………………………………………………………………………………….

PELAYANAN
PELAYANAN YANG DIBERIKAN
SANGAT BAIK BAIK CUKUP KURANG SANGAT KURANG

A. OPERATOR 1. SIKAP
2. PENAMPILAN
3. KOMUNIKASI
B. KEBERSIHAN 1. DINDING
2. KACA
3. ALKOUBON
4. SIGN BORD

C. PELAYANAN VIRTUS KESELURUHAN

KRITIK DAN SARAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

_____________________ ______________________
KLIEN
Tanggal & Nama Jelas