No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0

KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 1 dari 22
TINGGI

SECTION 1 – LEADERSHIP AND COMMITMENT

SEKSI 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
1. Commitment to HSE through leadership
1. Komitmen terhadap K3L melalui kepemimpinan
a) How Top Management and Senior Manager are personally involved in HSE management system
implementation? Please provide the SOP or manual.
a) Bagaimana Top Management dan Senior Manager secara pribadi terlibat dalam implementasi
sistem pengelolaan K3L? Harap berikan Prosedur atau pedoman.

Lampirkan : Dokumen pelaksanaan management visit yang dilakukan oleh level manajemen
(GM/SVP/Direktur), MoM & absensi manajemen visit yang dilakukan, hasil temuan manajemen
visit dan foto

Jawab :

b) How do Top Management and Senior Manager promote a positive culture towards HSE
matters and safety work practice? Provide evidence Top Management involvement in HSE
Committee Meeting, HSE campaign, Site Visit / Tour, Intranet, etc.
b) Bagaimana Top Management dan Senior Manager mendorong budaya K3L yang positif terhadap
masalah-masalah K3L dan praktek keselamatan kerja? Berikan bukti keterlibatan Top
Management dalam Rapat Panitia K3L, kampanye K3L, Kunjungan/Peninjauan Lapangan, Intranet,
dsb.
Lampirkan : Pelaksanaan meeting manajemen review yang dihadiri oleh level manajemen (bukti
absensi meeting, MoM meeting, dan Foto)

Jawab :

c) Who has the overall and final responsibility for HSE in your organization?
c) Siapa yang memiliki tanggungjawab menyeluruh dan final atas K3L dalam organisasi Anda?

Lampirkan : Struktur organisasi perusahaan termasuk personil K3

Jawab :

SECTION 2: HSE POLICY

SEKSI 2: KEBIJAKAN K3L
2.1. HSE Policy
2.1. Kebijakan K3L
a) Is there HSE policy in your company? Is it up to date? Provide the evidence.
a) Apakah ada kebijakan K3L di perusahaan Anda? Apakah kebijakan tersebut mutakhir? Berikan
buktinya.
Lampirkan : Kebijakan K3L yang sudah di ttd oleh pimpinan puncak, bukti review kebijakan K3L
secara periodik/tahunan (MoM hasil review, absensi)
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 2 dari 22
TINGGI

Jawab :

b) Is HSE policy approved by Top Management?

b) Apakah kebijakan K3L disetujui oleh Top Management?

Lampirkan : Kebijakan K3L yang sudah di ttd oleh pimpinan puncak

Jawab :

2.2. Availability of HSE Policy to Employees & Subcontractors

2.2. Tersedianya Kebijakan K3L bagi para Karyawan & Subkontraktor
Describe the method by which you have drawn your HSE policy to the attention of all
your employees and subcontractors? Provide evidence.

Uraikan metode yang Anda gunakan untuk menarik perhatian semua karyawan
dan subkontraktor Anda terhadap kebijakan K3L. Berikan bukti.

Lampirkan : Bukti sosialisasi kebijakan K3L (absensi sosialisasi, notulen, foto)

Jawab :

SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCE, STANDARD AND

DOCUMENTATION
SEKSI 3: ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN
DOKUMENTASI
3.1. Organization – Role & Responsibility
3.1. Organisasi – Peran & Tanggungjawab
a) Provide company’s organization chart? Is there HSE role & responsibility in all functions? Is there
dedicated HSE function in your organization? Provide the organization chart and job description of
every function.
a) Berikan struktur organisasi perusahaan. Apakah ada peran & tanggungjawab K3L di semua fungsi?
Apakah ada fungsi K3L khusus di organisasi Anda? Berikan struktur organisasi perusahaan dan job
description (uraian tugas) setiap fungsi.

Lampirkan : Struktur organisasi perusahaan termasuk personil K3, Struktur organisasi K3L/P2K3,
tugas & tanggung jawab HSE di semua level yang sudah di tandatangi personel yang bersangkutan,
bukti pengajuan P2K3 ke Disnaker, SKP Ahli K3 Umum yang valid, sertifikat kompetensi K3L
Jawab :
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 3 dari 22
TINGGI

b) Have you implemented reward & recognition program in relation with HSE (e.g. annual appraisal,
HSE incentive, best anomaly reporting, etc)? Provide evidence.
b) Apakah Anda telah melaksanakan program penganugerahan & penghargaan sehubungan
dengan K3L (misalnya penilaian tahunan, insentif K3L, pelaporan situasi/tindakan tidak aman
terbaik, dsb)? Berikan bukti.
Lampirkan : Program HSE dan jadwal pelaksanaan (program rapat K3L mingguan/bulanan), bukti
pelaksanaan rapat K3L (absensi, MoM, foto)
Jawab :

3.2. Competency and Training of Manager/Supervisor/Senior Site Staff

3.2. Kompetensi dan Pelatihan Manajer/Supervisor/Staff Senior Lapangan
a) Describe the HSE training need analysis (matrix) for all function within organization? What is
your plan to fulfil the need? Provide Standard Operating Procedure (SOP) Competency
Development (Training), HSE Training Matrix, and HSE Training Plan.
a) Uraikan analisa (maktriks) kebutuhan pelatihan K3L untuk semua fungsi dalam organisasi. Apa
rencana Anda untuk memenuhi kebutuhan tersebut? Berikan Prosedur Pengembangan
(Pelatihan) Kompetensi, Matriks Pelatihan K3L, dan Rencana Pelatihan K3L.
Lampirkan : Mantriks & Rencana Program Pelatihan K3L untuk semua level, training program,
bukti monitoring training plan
Jawab :

b) What is the HSE Training required for managers / supervisors with respect to conducting the
work comply with HSE requirements?
Provide curriculum vitae of manager / supervisor and training record of managers /
supervisors.
b) Pelatihan K3L apa yang diperlukan untuk para manajer/supervisor sehubungan dengan
pelaksanaan kerja yang memenuhi persyaratan K3L?
Berikan curriculum vitae manajer/supervisor dan data pelatihan manajer/supervisor.
Lampirkan : Bukti pelaksanaan training untuk para manajer, supervisor, staff senior lapangan dari
pemegang jabatan penting K3L (material, foto, evaluasi training, sertifikat), training record

Jawab :

3.3. Kompetensi dan Pelatihan K3L Umum

a) What arrangement does your company have to ensure new employee (new recruit, rotational
personnel, subcontractor) have basic HSE knowledge (policy, specific hazard related to work
activity, emergency response, etc)?
Provide evidence New Employee Orientation Program (Induction).
a) Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
(karyawan yang baru diterima, karyawan rotasi, subkontraktor) mempunyai pengetahuan K3L
dasar (kebijakan, bahaya spesifik yang terkait dengan kegiatan kerja, tanggap darurat, dsb)?
Berikan bukti Program Orientasi (Induksi) Karyawan Baru.

Lampirkan : Prosedur pelatihan dan evaluasi

 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 4 dari 22
TINGGI

Jawab :

b) What training do you provide to ensure that respective employees are aware regarding
company’s procedures (requirements)?
Provide evidence training to respective personnel related to safe working practice on
operational procedure and orientation program.
b) Pelatihan apa yang Anda berikan untuk memastikan bahwa para karyawan yang terkait
mengetahui prosedur (ketentuan) perusahaan?
Berikan bukti pelatihan untuk masing-masing karyawan yang terkait dengan praktek kerja
aman pada prosedur operasi dan program orientasi.

Lampirkan : Pelatihan K3L umum pada seluruh pekerja dan pihak terkait (Rekaman training
internal / awareness training, material training, foto, absensi dan evaluasi training)

Jawab :

3.4. Specialized Training

3.4. Pelatihan Khusus
What kind of specialized training required for your organization to manage the potential
hazard? Is it part of training matrix and plan? Provide evidence certificate of specialized
training (e.g. crane operator, scaffolder, radioactive personnel, welding inspector, etc).

Jenis pelatihan khusus apa yang diperlukan oleh organisasi Anda untuk mengendalikan
bahaya yang potensial? Apakah ini bagian dari matriks dan rencana pelatihan? Berikan bukti
sertifikat pelatihan khusus (misalnya operator crane, juru perancah, pekerja radioaktif,
pemeriksa pengelasan, dsb).

Lampirkan : sertifikat terkait kompetensi khusus (Cth : BSS, ACLS, BCLS, SIO, Scaffolder,
Inspector Scaffolder, Welder, AGT, WAH, SKA dll), absensi training, foto, materi training
dan evaluasi training

Jawab :

3.5. HSE Qualified Staff

3.5. Staff yang Memenuhi Syarat K3L
What is the qualification of your HSE function (HSE Officer / Coordinator /
Manager)? Is it covering H, S & E trainings?
Provide curriculum vitae of HSE Officer / Coordinator / Manager and certificate.

Apa kualifikasi fungsi K3L (Pejabat/Koordinator/Manajer K3L) Anda? Apakah ini mencakup
Pelatihan K3L?
Berikan curriculum vitae Pejabat/Koordinator/Manajer K3L dan sertifikat.
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 5 dari 22
TINGGI

Lampirkan : sertifikat terkait kompetensi K3L

Jawab :

3.6. Assessment of Subcontractor

3.6. Penilaian Subkontraktor
a) Do you have subcontractor? Yes □ No □
If yes, provide the name of major sub-contractor and their work
services.
If No, skip question 3.6. b – d.
a) Anda memiliki subkontraktor? Ya □ Tidak □
Jika Ya, berikan nama subkontraktor utama dan jasa kerja mereka.
Jika Tidak, lewati pertanyaan 3.6. b – d.
Jawab :

b) How do you assess the subcontractor during selection process?

Provide Standard Operating Procedure (SOP) Subcontractor Management, evidence
assessment of subcontractor related with HSE requirement
(e.g. HSE commitment / policy, HSE competency of personnel, operational procedure, etc).
b) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu proses seleksi? Berikan Prosedur
Manajemen Subkontraktor, bukti penilaian subkontraktor yang terkait dengan ketentuan K3L
(misalnya komitmen/kebijakan K3L, kompetensi K3L karyawan, prosedur operasi, dsb).

Lampirkan : Prosedur pemilihan dan evaluasi subkon

Jawab :

c) How do you assess your subcontractor during or after work of services performed by your
subcontractor?
Provide assessment of subcontractor during work execution or at the end of contract.
c) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu atau setelah pelaksanaan jasa oleh
subkontraktor Anda?
Berikan penilaian subkontraktor pada waktu pelaksanaan pekerjaan atau pada akhir kontrak.

Lampirkan : Hasil seleksi subkon (pre qualification) dan evaluasi subkon /performance monitoring
(cth : work In progress audit, final evaluation audit)

Jawab :

d) Have you described HSE requirement in contract document with your subcontractor?
d) Apakah Anda menguraikan ketentuan K3L dalam dokumen kontrak dengan subkontraktor?

Lampirkan : Dokumen kontrak dengan subkon terkait ketentuan K3L

Jawab :
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 6 dari 22
TINGGI

3.7. Regulation and Standard

3.7. Peraturan dan Standar
a) How do you identify applicable regulation and standard in relation with your activities?
Provide SOP identification & evaluation of applicable regulation and standard.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi peraturan dan standar yang berlaku sehubungan dengan
kegiatan Anda?
Berikan Prosedur identifikasi & evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.
Lampirkan : Prosedur legal & compliance

Jawab :

b) How do you ensure your company complies with applicable regulation and standard?
Provide list of identification and evaluation status of applicable regulation and
standard.
b) Bagaimana Anda memastikan bahwa perusahaan anda mematuhi peraturan dan standar
yang berlaku?
Berikan daftar status identifikasi dan evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.

Lampirkan : Update list & monitoring pemenuhan Peraturan & Standar yang terkait

Jawab :

c) Have you disseminated and updated the applicable regulation and standard?
Provide evidence dissemination of regulation & standard.
c) Sudahkah Anda mensosialisasikan dan memutakhirkan peraturan dan standar yang berlaku.
Berikan bukti sosialisasi peraturan dan standar.

Lampirkan : Bukti sosialisasi peraturan dan standart yang masih berlaku

Jawab :

SECTION 4: HAZARD AND EFFECT MANAGEMENT

SEKSI 4: PENGENDALIAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Hazard Identification and Risk Assessment
4.1. Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 7 dari 22
TINGGI

a) How do you identify the hazard, assess and control the risk of your work activity?
Provide Standard Operating Procedure (SOP) hazard identification and risk assessment (HIRA)
and its implementation (related to the work to be performed). HIRA shall cover Health, Safety
and Environment aspects.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi bahaya, menilai dan mengendalikan risiko aktivitas kerja
Anda?
Berikan Prosedur identifikasi bahaya & penilaian risiko (hazard identification & risk assessment –
HIRA) dan implementasinya (yang terkait dengan pekerjaan yang harus dilakukan). HIRA harus
mencakup aspek Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan.

Lampirkan : Prosedur HIRADC, contoh HIRADC sesuai dengan scope pekerjaan yang sudah
direview dan disahkan, contoh JSA sesuai dengan scope pekerjaan yang sudah direview dan
disahkan
Jawab :

b) Have you communicated the HIRA to the respective personnel? Provide the evidence.
b) Sudahkah Anda mengkomunikasikan HIRA kepada karyawan yang terkait? Berikan buktinya.

Lampirkan : bukti sosialisasi HIRADC, Bukti review / evaluasi HIRADC

Jawab :

4.2. Exposures to Employee

4.2. Paparan terhadap Karyawan
What systems are in place to monitor or measure the exposure of your employee to
chemical or physical hazards? Provide evidence of monitoring or measurement of
workplace.
(e.g. noise, lighting, temperature, volatile organic compound, etc).

Sistem apa yang diterapkan untuk memantau atau mengukur paparan karyawan Anda
terhadap bahaya bahan kimia atau fisika? Berikan bukti pemantauan atau pengukuran tempat
kerja.
(misalnya kebisingan, lampu penerangan, suhu, senyawa organik yang mudah menguap, dsb)

Lampirkan : Prosedur komunikasi bahaya K3L, bukti sosialisasi komunikasi bahaya/ resiko
(rambu, analisa pengukuran IH, MSDS dll), bukti rekaman observation card, analisa trend
temuan, dll

Jawab :

4.3. Control of Potential Hazards

4.3. Pengendalian Bahaya yang Potensial
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 8 dari 22
TINGGI

a) How is your employees advised on potential hazards encountered in the course of their work
(e.g. work permit, lock out tag out, hazard sign/line, MSDS – Material Safety Data Sheet, HSE
Talk / Toolbox Meeting, etc)?
a) Bagaimana caranya para karyawan Anda diberitahu mengenai bahaya yang potensial yang
ditemui dalam pelaksanaan pekerjaan mereka (misalnya izin kerja, pemasangan gembok/tag,
tanda/garis bahaya, MSDS, Ceramah K3L/Diskusi Kerja, dsb)?

Lampirkan : Prosedur Orientasi K3L personel baru, absensi & lembar pernyataan induksi/
orientasi personel baru

Jawab :

b) What is your action to control the potential hazards encountered in the course of their work?
Provide evidence: substitution, engineering, administrative, or PPE provision to control
the hazard, etc.
b) Apa tindakan Anda untuk mengendalikan bahaya yang potensial yang ditemui dalam
pelaksanaan pekerjaan mereka? Berikan bukti: penggantian, engineering, administratif, atau
penyediaan APD (alat pelindung diri) untuk mengendalikan bahaya.

Lampirkan : Contoh JSA yang sudah disahkan, bukti sosialisasi JSA

Jawab :

4.4. Personnel Protective Equipment (PPE)

4.4. Alat Pelindung Diri (APD)
a) Please provide a list (matrix) of the PPE used for the scope of work and its specification.
a) Harap berikan daftar (matriks) APD yang dipakai untuk lingkup pekerjaan dan spesifikasinya.

Lampirkan : Matriks APD sesuai dengan lingkup pekerjaan dan spesifikasi

Jawab :

b) What is your procedure to ensure PPE used by employees comply with standard specification?
Provide SOP PPE covering procurement, standard specification, dissemination, stock,
inspection, etc.
b) Apa prosedur Anda untuk memastikan bahwa APD yang dipakai oleh para karyawan
memenuhi spesifikasi baku? Berikan Prosedur APD yang mencakup pembelian, spesifikasi
baku, sosialisasi, persediaan, pemeriksaan, dsb.
Lampirkan : Prosedur pengendalian APD

Jawab :

c) Do you provide training on how to use PPE? Provide evidence of the training and the content.
c) Apakah Anda menyelenggarakan pelatihan mengenai cara memakai APD? Berikan bukti
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 9 dari 22
TINGGI

pelatihan tersebut dan isinya.

Lampirkan : Rekaman pelatihan APD / cara pemakaian APD (Absensi, foto, materi, evaluasi
training)
Jawab :

d) Do you have a program for inspection and maintenance of PPE?

d) Apakah anda mempunyai program untuk pemeriksaan dan perawatan APD?

Lampirkan : Bukti distribusi APD, list stok APD, bukti inspeksi APD, list Corrective action inspeksi
APD

Jawab :

4.5. Environmental Management

4.5. Pengelolaan Lingkungan
a) What system are place for identification, classification, minimization and disposal of waste?
Does the system inline with applicable regulation?
Provide SOP waste management.
a) Sistem apa yang diterapkan untuk identifikasi, klasifikasi, minimisasi dan pembuangan limbah?
Apakah sistem tersebut selaras dengan peraturan yang berlaku? Berikan Prosedur pengelolaan
limbah.
Lampirkan : Kebijakan lingkungan & sosialisasi, prosedur manajemen limbah, bukti sosialisasi
prosedur limbah B3
Jawab :

b) Have you disposed hazardous waste to authorized party?

Provide manifest of hazardous waste disposal.
b) Apakah Anda membuang limbah berbahaya ke pihak yang berwenang?
Berikan manifest pembuangan limbah berbahaya.

Lampirkan : Manifest limbah B3, MoU pembuangan limbah B3

Jawab :

c) Who is the person in charge for coordinating environment matter and what is his experience?
Provide evidence of environment training of the person in charge.
c) Siapa yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan apa
pengalamannya?
Berikan bukti pelatihan lingkungan orang yang berwenang tersebut.

Lampirkan : Rekaman pelatihan lingkungan (Absensi, foto, materi, evaluasi

training), bukti komunikasi penanganan limbah B3

Jawab :
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 10 dari 22
TINGGI

d) What is your equipment related to environmental matters?

Provide details.
d) Apa peralatan Anda yang terkait dengan masalah lingkungan?
Berikan rincian.

Lampirkan : Daftar peralatan pencegahan penanganan lingkungan

Jawab :

e) What is your system for spill management (covering clean up and reporting)?
Provide the SOP.
e) Apa sistem Anda untuk pengendalian tumpahan (yang mencakup pembersihan dan
pelaporan?
Berikan Prosedur.

Lampirkan : Prosedur pengendalian tumpahan

Jawab :

f) Provide the number of accidents resulting in environmental damage in the amount greater
than USD 50,000 for the last 24 months. Attach copies of any governmental reports
submitted.
f) Berikan jumlah kecelakaan yang diakibatkan oleh kerusakan lingkungan yang bernilai lebih
tinggi dari USD 50.000 selama 24 bulan terakhir. Lampirkan salinan laporan pemerintah yang
diserahkan.

Lampirkan : Data statistik kecelakaan terkait kerusakan lingkungan

Jawab :

4.6. Industrial Hygiene

4.6. Hygiene Industrial
a) What is your system to measure the degree of medical fitness of workforce? Does it comply
with regulation?
Provide SOP Medical Check Up (MCU) covering pre employment, periodic and
specific employment.
a) Apa sistem Anda untuk mengukur tingkat kebugaran medis tenaga kerja? Apakah sistem
tersebut mematuhi peraturan?
Berikan Prosedur Pemeriksaan Kesehatan yang mencakup sebelum terjalinnya hubungan
kerja, hubungan kerja berkala dan khusus.
Lampirkan : Prosedur pemeriksaan kesehatan

Jawab :

b) How do you monitor the medical fitness of workforce? Who is person in charge to monitor it?
Does the doctor who performs MCU assessment have valid certificate from government?
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 11 dari 22
TINGGI

Provide list of MCU of workforce and example of MCU result.

b) Bagaimana Anda memantau kebugaran medis tenaga kerja? Siapa yang berwenang untuk
memantaunya? Apakah dokter yang melakukan Pemeriksaan Kesehatan memiliki sertifikat
yang berlaku dari pemerintah?
Berikan daftar Pemeriksaan Kesehatan tenaga kerja dan contoh hasil Pemeriksaan Kesehatan.

Lampirkan : Hasil Analisa MCU

Jawab :

c) Describe the health insurance for your workforce? Provide evidence of your health insurance
provider (e.g. BPJS, membership of workforce, etc).
c) Uraikan asuransi kesehatan untuk tenaga kerja Anda. Berikan bukti perusahaan asuransi
kesehatan Anda (misalnya BPJS, keanggotaan tenaga kerja, dsb)

Lampirkan : Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan dan TK, bukti bayar terakhir BPJS Kesehatan
dan TK

Jawab :

d) What is your arrangement to maintain the housekeeping and hygiene of work place?
Provide evidence of housekeeping and hygiene inspection record.
e) Apa pengaturan Anda untuk menjaga kebersihan & kerapian dan hygiene tempat kerja?
Berikan bukti data pemeriksaan kebersihan & kerapian dan hygiene.

Lampirkan : Checklist hasil pemeriksaan kebersihan, kerapian dan hygiene

Jawab :

4.7. Drugs and Alcohol

4.7. Obat-Obatan dan Alkohol
What is your policy for drugs and alcohol abuse? Do you have system to monitor
the implementation of drugs & alcohol policy (pre employment and random
test)?
Provide policy and the test.

Apa kebijakan Anda untuk penyalahgunaan obat-obatan dan alkohol? Apakah Anda
memiliki sistem untuk memantau implementasi kebijakan obat-obatan dan alkohol
(pemeriksaan sebelum diterima sebagai pegawai dan pemeriksaan acak)?
Berikan kebijakan dan pemeriksaan.

Lampirkan : Kebijakan drug dan alcohol, sosialisasi kebijakan drug dan alkohol (absensi,
foto, MoM), komitmen karyawan terhadap larangan penggunaan narkoba, random tes drug dan
alkohol

Jawab :
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 12 dari 22
TINGGI

SECTION 5: HSE AND OPERATION PROCEDURES

SEKSI 5: PROSEDUR K3L DAN PROSEDUR OPERASI
5.1. HSE and Operation Procedures
5.1. Prosedur K3L dan Operasi
a) What is your HSE Manual and Procedures? Provide HSE Manual including list of procedures.
a) Apa Pedoman dan Prosedur K3L Anda? Berikan Pedoman K3L termasuk daftar prosedur.

Lampirkan : Manual K3L dan list prosedur K3L

Jawab :

b) What is your Operational Procedures? Does it cover all potential hazards of operation (incl.
HSE aspects)? Provide list of Operational procedures (e.g. scaffolding erection &
dismantling, lifting operation, crane operation, welding, pressurised cylinders, excavation,
etc).
b) Apa Prosedur Operasi Anda? Apakah prosedur tersebut mencakup semua bahaya potensial
operasi (termasuk aspek K3L)? Berikan daftar Prosedur Operasi (misalnya pendirian &
pembongkaran perancah, operasi pengangkatan, operasi crane, pengelasan, silinder
bertekanan, penggalian, dsb).
Lampirkan : Prosedur Operasional sesuai dengan scope pekerjaan contoh sbb :
Prosedur pendirian dan pembongkaran perancah, prosedur operasi pengangkatan, prosedur
pengecoran, prosedur operasi crane, prosedur pengelasan, prosedur timbunan, prosedur
penggalian, prosedur silinder bertekanan, dll dan Bukti sosialisasi prosedur operasional
(Absen & MoM)

Jawab :

c) How do you ensure the implementation of HSE and Operation Procedures on site?
c) Bagaimana Anda memastikan implementasi Prosedur K3L dan Operasi di lapangan?
Lampirkan : Prosedur K3L, bukti sosialisasi prosedur K3L (Absen & MoM)
Jawab :

d) What is your system to ensure HSE and Operation Procedures approved by management, up
to date (maintained) and disseminated to all employees?
d) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa Prosedur K3L dan Operasi yang telah disetujui
oleh manajemen mutakhir (dijaga kemutakhirannya) dan disosialisasikan kepada semua
karyawan?

Lampirkan : Bukti sosialisasi jika ada perubahan prosedur / standar perusahaan (absensi,
MoM)
Jawab :
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 13 dari 22
TINGGI

5.2. Equipment Control and Maintenance

5.2. Pengendalian dan Perawatan Peralatan
a) How do you ensure that your facilities/equipments are maintained properly?
Provide schedule and evidence of preventive maintenance (including emergency equipment).
a) Bagaimana Anda memastikan bahwa fasilitas/peralatan anda dirawat dengan benar?
Berikan jadwal dan bukti perawatan preventif (termasuk peralatan darurat).
Lampirkan : Prosedur / standar untuk periodik kalibrasi, jadwal dan bukti perawatan preventif
peralatan termasuk alat tanggap darurat
Jawab :

b) What is your system to ensure special equipment certified by authorized party?

Provide list of equipment certification and example of certificate.
b) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa peralatan khusus disertifikasi oleh pihak yang
berwenang?
Berikan daftar sertifikasi peralatan dan contoh sertifikat.
Lampirkan : Sertifikat kalibrasi peralatan yang masih valid (dikeluarkan oleh pihak ketiga yang
tersertifikasi KAN)
Jawab :

c) What is your system to ensure measurement equipment calibrated internally or by authorized

party? Provide list of equipment calibration and example of calibration.
c) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa alat ukur dikalibrasi secara internal atau oleh
pihak yang berwenang? Berikan daftar kalibrasi peralatan dan contoh kalibrasi.

Lampirkan : Bukti pelaksanaan inspeksi alat (checklist hasil inspeksi alat)

Jawab :

5.3. Transport Safety Management

5.3. Manajemen Keselamatan Pengangkutan
What arrangement does your company have for transport incidents prevention?
Provide procedure transport safety management and its implementation (pre use
check, maintenance, defensive driving training, etc).

Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan pengangkutan?
Berikan prosedur manajemen kecelakaan pengangkutan dan implementasinya (pemeriksaan
sebelum penggunaan, perawatan, pelatihan mengemudi aman, dsb).

Lampirkan : Prosedur manajemen transportasi, training awareness keselamatan berkendara

(absensi, foto, evaluasi training, materi training), DDT sertifikat yang dikeluarkan oleh pihak
ketiga dan masih valid, bukti inspeksi kendaraan (checklist hasil inspeksi kendaraan),
maintenance plan dan monitoring
Jawab :
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 14 dari 22
TINGGI

SECTION 6: IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING

SEKSI 6: PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN PELAKSANAAN
6.1. HSE Objective, Target & Program
6.1. Tujuan, Target & Program K3L
a) What are your HSE Objective & Target? Who has approved the objective & target?
Provide evidence of corporate HSE Objective & Target.
a) Apa Tujuan & Target K3L Anda? Siapa yang telah menyetujui tujuan & target?
Berikan bukti Tujuan & Target K3L korporat.
Lampirkan : Prosedur Monitoring dan measurement K3L
Jawab :

b) What are your HSE Program / Plan to achieve your objective & target? Who has approved the
program? Provide evidence of corporate HSE Program / Plan.
b) Apa Program/Rencana K3L Anda untuk mencapai tujuan & target Anda? Siapa yang telah
menyetujui program tersebut? Berikan bukti Program/Rencana K3L korporat.

Lampirkan : Monitoring objective dan target K3L

Jawab :

c) How do you cascade your HSE Objective, Target & Program to all of function within your
organization? Are all functions involved in achieving HSE Objective, Target & Program?
c) Bagaimana Anda menyebarkan Tujuan, Target & Program K3L anda ke semua fungsi dalam
organisasi anda? Apakah semua fungsi terlibat dalam mencapai Tujuan, Target & Program K3L?

Lampirkan : Bukti sosialisasi prosedur (absensi, MoM)

Jawab :

d) How do you monitor and review your HSE Objective, Target & Program? By whom?
Provide evidence of HSE Objective, Target & Program monitoring & review e.g. minutes
of meeting, achievement/progress report.
d) Bagaimana Anda memantau dan menelaah Tujuan, Target & Program K3L Anda? Oleh siapa?
Berikan bukti pemantauan & telaahan Tujuan, Target & Program K3L, misalnya notulen rapat,
laporan pencapaian/kemajuan.

Lampirkan : Bukti sosialisasi hasil monitoring Objective, Target Program K3L (absensi, MoM)

Jawab :

6.2. HSE Communication and Meeting

6.2. Komunikasi dan Rapat K3L
a. How do you organize HSE Communication and Meetings (covering the frequency, attendant
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 15 dari 22
TINGGI

and topic)? Does it cover from Top Management level up to work force onsite?
Please provide SOP.
a. Bagaimana Anda menyelanggarakan Komunikasi dan Rapat K3L (yang mencakup frekwensi,
peserta dan topik)? Apakah itu mencakup tingkat Top Management sampai tingkat tenaga kerja
di lapangan? Harap berikan Prosedur.
Lampirkan : Prosedur komunikasi & rapat K3L
Jawab :

b. How do you cascade (up and down) the HSE information through the communication & meeting?
Please the evidence (MoM, list of attendance, HSE Talk / Toolbox Talk, etc).
b. Bagaimana Anda menyebarkan (ke atas dan ke bawah) informasi K3L melalui komunikasi &
rapat? Harap berikan bukti (notulen rapat, daftar hadir, Ceramah K3L/Diskusi Kerja, dsb).

Lampirkan : Bukti pelaksanaan toolbox meeting (absensi), bukti pelaksanaan rapat K3L di site
dan head office (absensi & MoM)
Jawab :

c) How do you follow up all action plans coming from the meeting?
Please the evidence (linkage between previous MoM and the next MoM).
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rencana tindakan yang datang dari rapat?
Harap berikan bukti (hubungan antara notulen rapat sebelumnya dengan notulen rapat
berikutnya).
Lampirkan : Bukti pelaksanaan rapat K3L di site dan head office (absensi & MoM), monitoring
tindak lanjut dari MoM hasil rapat K3L sebelumnya

Jawab :

d) Is there any campaign of specific hazard related to operational activities or H, S or E Events?

Provide evidence HSE awareness campaign (e.g. World Safety Day, OHS month event, world
environmental day, etc).
d) Apakah ada kampanye bahaya khusus yang terkait dengan kegiatan operasi atau Kejadian K3L?
Berikan bukti kampanye peduli K3L (misalnya Hari Keselamatan Kerja Dunia, acara bulan K3, hari
lingkungan dunia, dsb).

Lampirkan : Program HSE, sosialisasi Rencana Program K3L

Jawab :

e) Do you have tools / media to communicate HSE aspects internally?

Provide evidence HSE Notice Board, Bulletin, Intranet, Booklet, etc.
e) Apakah Anda mempunyai alat/media untuk mengkomunikasikan aspek-aspek K3L secara
internal? Berikan bukti Papan Pemberitahuan K3L, Buletin, Intranet, Buku Saku, dsb).
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 16 dari 22
TINGGI

Lampirkan : Bukti media komunikasi aspek K3L secara internal (Buletin, HSE board dll)

Jawab :

6.3. HSE Statistic Performance

6.3. Kinerja Statistik K3L
a) Do you maintain the records of your incidents (statistic) for the last three years?
Yes □ No □
If Yes, please provide the following record for each year: Fatality, Lost Time Injury
(LTI), Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment Case (MTC), First
Aid Case (FAC), Fatal
Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total Recordable Incident
Rate (TRIR),
and Anomaly.

Please provide formal definitions of the above mentioned terms in your company.
Do you classify the incidents occurred based on severity level (matrix)? Provide the
evidence.

a) Apakah Anda menyimpan data kejadian (statistik) Anda untuk tiga tahun terakhir?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, harap berikan data berikut ini untuk setiap tahun: Fatality, Lost Time Injury
(LTI), Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment Case (MTC), First Aid
Case (FAC), Fatal Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total
Recordable Incident Rate (TRIR), dan Anomaly.

Harap berikan definisi formal istilah-istilah yang disebutkan di atas di perusahaan Anda.
Apakah Anda mengklasifikasikan kejadian yang terjadi berdasarkan pada tingkat
keparahan (matriks)? Berikan bukti.

Lampirkan : Data HSE Performance 5 tahun

Jawab :

b) How is health performance recorded? E.g. occupational

illness.
b) Bagaimana kinerja kesehatan dicatat? Misalnya sakit kerja.
Jawab :

c) How is environmental performance recorded? E.g. environmental spill, energy

efficiency, etc.
c) Bagaimana kinerja lingkungan dicatat? Misalnya tumpahan lingkungan, efisiensi
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 17 dari 22
TINGGI

energi, dsb.
Jawab :

d) How often is the HSE statistic performance reviewed? By whom?

d) Berapa sering kinerja statistik K3L ditelaah? Oleh siapa?
Jawab :

6.4. Statutory Incident, Improvement Requirement and Prohibition Notice

6.4. Kejadian
a) Has your company ever obtained any prohibition notices due to H, S or E incidents from
regulatory body in the last 3 years?
Yes □ No □
If Yes, please give details.

a) Apakah perusahaan Anda pernah menerima pemberitahuan larangan karena kejadian K3L dari
instansi pemerintah dalam waktu 3 tahun terakhir ini?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, harap berikan rincian.

Lampirkan : Surat keterangan sanksi atau teguran dari pemerintah atau instansi terkait,
prosedur investigasi dan laporan insiden, bukti laporan kecelakaan

Jawab :

b) Is there any fatality, major pollution (e.g. spill) or LTI occurred in your company for the
last 3 years?
b) Apakah ada kecelakaan fatal, polusi besar (misalnya tumpahan) atau LTI yang
terjadi di perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir ini?

Lampirkan : Bukti laporan kecelakaan, corrective action tracker, bukti lesson learn, HSE
board dll

Jawab :

c) How is the trend of your HSE statistic performance? Is it improving?

c) Bagaimana trend kinerja statistik K3L Anda? Ada peningkatan?
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 18 dari 22
TINGGI

Lampirkan : Data HSE Performance 5 tahun

Jawab :

NOTE: If auditor gets evidence that contractor hide any incident, the score of point
6.3 and 6.4 will be automatically zero!!!

CATATAN: Jika auditor mendapatkan bukti bahwa kontraktor

menyembunyikan kejadian, nilai point 6.3 dan 6.4 secara otomatis akan menjadi
GUGUR!!!

6.5. Incident Investigation and Reporting

6.5. Investigasi dan Pelaporan Kejadian
a) What is your arrangement to investigate, report and follow-up of incident? Including
investigation method, severity matrix.
Provide procedure investigation, reporting of incident and follow up.
a) Apa pengaturan Anda untuk menyelidiki, melaporkan dan menindaklanjuti kejadian?
Termasuk metode investigasi, matriks keparahan.
Berikan prosedur investigasi, pelaporan kejadian dan tindak-lanjut.
Lampirkan : Prosedur Investigasi dan laporan insiden

Jawab :

b) Please provide copies of incident investigation and reporting for the last 12
months.
b) Harap berikan salinan investigasi dan pelaporan kejadian selama 12 bulan
terakhir.

Lampirkan : Bukti laporan kecelakaan dan investigasi kejadian selama 12 bulan terakhir

Jawab :

c) How do you report the incident to your management? How do you communicate finding /
feedback related to the incident to your work force?
Provide evidence communication of finding / feedback related to incident (internal or
other company’s incident).
c) Bagaimana Anda melaporkan kejadian kepada manajemen Anda? Bagaimana Anda
mengkomunikasikan penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian kepada tenaga kerja
Anda? Berikan bukti komunikasi penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian (kejadian
internal atau kejadian lainnya dalam perusahaan).

Lampirkan : Bukti lesson learn, sosialisasi pelaporan kecelakaan (absensi, foto, MoM), corrective
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 19 dari 22
TINGGI

action tracker

Jawab :

d) Do you have trained investigation team? Provide the list / certificate.

d) Apakah Anda mempunyai tim investigasi yang terlatih? Berikan daftar/sertifikat.

Lampirkan : Bukti training investigator (training untuk tim investigator yang dikeluarkan
oleh badan sertifikasi)

Jawab :

e) Do you have near miss or anomaly (unsafe action / unsafe condition) reporting
system? Provide the example of anomaly or near miss report implementation.
e) Apakah Anda mempunyai sistem pelaporan nyaris celaka atau situasi/tindakan tidak aman?
Berikan contoh implementasi laporan situasi/tindakan tidak aman atau nyaris celaka.

Lampirkan : Bukti laporan kejadian nearmiss

Jawab :

SECTION 7: AUDIT, INSPECTION AND MANAGEMENT REVIEW

SEKSI 7: AUDIT, PEMERIKSAAN DAN KAJIAN MANAJEMEN
7.1. HSE Audit & Inspection
7.1. Audit & Pemeriksaan K3L
a) Do you have HSE Audit & Inspection procedure? Is it performed periodically? Provide procedure
HSE Audit & Inspection and HSE Audit & inspection report.
a) Apa Anda mempunyai prosedur Audit & Pemeriksaan K3L? Apakah ini dilakukan secara berkala?
Berikan prosedur Audit & Pemeriksaan K3L dan laporan Audit & Pemeriksaan K3L.

Lampirkan : Prosedur Audit, bukti sosialisasi prosedur audit (absensi, MoM)

Jawab :

b) Who is your qualified auditor? Provide CV or certificate of the auditor.

c) Siapa auditor yang memenuhi syarat diperusahaan anda? Berikan CV atau sertifikat
auditor.
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 20 dari 22
TINGGI

Lampirkan : Bukti training auditor (absensi, foto, materi, evaluasi training), sertifikat
auditor
Jawab :

c) How do you follow up all recommendations related to HSE Audit &

Inspection? Provide evidence.
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rekomendasi yang terkait dengan
Audit & Pemeriksaan K3L? Berikan bukti.

Lampirkan : Internal audit plan, bukti pelaksanaan audit : absensi, NCR, laporan audit
internal dan external
Jawab :

7.2. Management Review

7.2. Kajian Manajemen
a) Do you have management review system? Provide procedure management review.
a) Apakah Anda mempunyai sistem kajian manajemen? Berikan prosedur kajian manajemen.

Lampirkan : Prosedur Management Review

Jawab :

b) Is the management review performed periodically? Is it chaired by Top Management? What is

the agenda of management review?
Provide evidence for the last 2 management reviews (MoM, list of attendance, etc).
b) Apakah kajian manajemen dilakukan secara berkala? Apakah kajian manajemen diketuai
oleh
Top Management? Apa agenda kajian manajemen? Berikan bukti untuk 2 kajian
manajemen terakhir (notulen rapat, daftar hadir, dsb).

Lampirkan : Bukti pelaksanaan management review (Absensi & MoM)

Jawab :
SECTION 8: EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE
SEKSI 8: PROSEDUR TANGGAP DARURAT
a) What is your arrangement to manage your company’s preparedness in case of emergency
condition? Provide the procedure (covering: identification of emergency condition
including at client’s site, team, training, communication, emergency contact number,
drill/exercise, etc).
a) Apa pengaturan Anda untuk menangani kesiapan perusahaan Anda jika terjadi keadaan
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 21 dari 22
TINGGI

darurat? Berikan prosedur (yang mencakup: identifikasi keadaan darurat, termasuk di

lokasi klien, tim, pelatihan, komunikasi, nomor telpon kontak darurat, latihan, dsb).

Lampirkan : Prosedur tanggap darurat

Jawab :

b) Is your emergency response team trained? Have you communicated the procedure to
all workforces? Provide evidence certificate and/or list of attendance.
b) Apakah tim tanggap darurat Anda terlatih? Sudahkah Anda mengkomunikasikan prosedur
ke semua tenaga kerja? Berikan bukti sertifikat dan/atau daftar hadir.

Lampirkan : Bukti sosialisasi prosedur tanggap darurat (absensi, MoM), emergency

response team, emergency contact tim dan external, tugas & tanggung jawab tim tanggap
darurat yang sudah ditandatangani personel yang bersangkutan, flowchart emergency
response spesifik untuk masing-masing kasus emergency (con : kebakaran, gempa bumi,
terorisme, huru hara, medical, tumpahan dll)
Jawab :

c) Have you performed emergency drill/exercise periodically? After performing the drill, do you
evaluate the effectiveness (facility, team, procedure)? Do you follow up the recommendation
related to the drill?
Provide evidence the last 2 drill/exercises and evaluation of its effectiveness.

c) Sudahkah Anda melakukan praktek lapangan/latihan darurat secara berkala? Setelah

melakukan latihan, apakah Anda mengevaluasi efektivitasnya (fasilitas, tim, prosedur)?
Apakah Anda menindaklanjuti rekomendasi yang terkait dengan latihan? Berikan bukti 2
latihan/praktek lapangan dan evaluasi efektivitasnya.

Lampirkan : bukti emergency drill terbaru, evaluasi emergency drill

Jawab :

SECTION 9: HSE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURE

SEKSI 9: MANAJEMEN K3L – FITUR TAMBAHAN
a) Does your company have any H, S, or E certification (e.g. ISO 14001, OHSAS 18001,
SMK3, etc)? Provide copy of certificate.
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai sertifikasi K3L (misalnya ISO 14001, OHSAS
18001, SMK3, dsb)? Berikan salinan sertifikat.
 No Dokumen : F-FDH-HSE-002-0
KUESIONER
CSMS Tanggal : 02 November 2015
KATEGORI Efektif
No Revisi : 01
PEKERJAAN
RESIKO MEDIUM - Halaman : 22 dari 22
TINGGI

Lampirkan : Sertifikat manajemen sistem quality dan K3L (ISO 9001, ISO 14001, ISO
45001)
Jawab :

b) What is your company’s participation in the H, S, or E association relevant to your

company’s industry? Provide evidence membership of association.
b) Apa partisipasi perusahaan Anda dalam asosiasi K3L yang relevan dengan
industri perusahaan Anda? Berikan bukti keanggotaan asosiasi.
Lampirkan : Bukti keanggotaan asosiasi K3L (A2K3, PAKKI, A2K4 dll)

Jawab :

c) Has your company received any award for HSE performance achievement from
government or client?
Yes □ No □
If yes, please submit the evidence.
c) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3L dari
pemerintah atau klien?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, berikan buktinya.
Jawab :