Lampiran 5-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal.

8 dari 26

FORMULIR EVALUASI SEMENTARA KINERJA HSSE PELAKSANA KONTRAK SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG
Tahapan WIP Assessment : I/ II/ III/ IV/ dst
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………...
Jenis Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Lokasi Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………………...

I. PENCAPAIAN HSSE PERFORMANCE INDICATOR (KPI) PELAKSANA KONTRAK

I. A. PENCAPAIAN LAGGING INDICATOR
Keterangan :
No Lagging Indicator Target Aktual Sanksi Kinerja Indikator Apabila terjadi insiden yang termasuk dalam kategori lagging indicator berikut maka pemberlakuan
Fatality atau Oil Spill ≥ 15 Bbls atau Property Damage Jumlah sanksi mengacu pada TKO No. B5-005/I00100/2019-S9 tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Dan
1 0 Koreksi Sanksi Kepada Penyedia Barang/Jasa dan atau perubahannya sehingga perhitungan kinerja
≥ USD 1.000.000 Insiden
Pelaksana Kontrak pada tabel dibawah tidak perlu dilakukan.
Luka/ cedera/ sakit menyebabkan Hari kerja hilang
Sesuai TKO No. Jumlah
2 (Day away from work) atau 5 ≤ oil spill < 15 Bbls atau 0
B5- Insiden
USD 100.000 ≤ Property Damage < USD 1.000.000.
005/I00100/2019-
S9 dan/ atau
Luka/ cedera/ sakit menyebabkan penanganan dan
perubahannya
perawatan korban melebihi P3K (Medical Treatment
Jumlah
3 Cases/ restricted work days/ transfer to another job) 0
Insiden
atau 1 ≤ oil spill < 5 Bbls atau USD 10.000 ≤ Property
Damage < USD 100.000.

I. B. PENCAPAIAN LEADING (PROGRAM) INDICATOR

%
Pencapaian =
Jumlah
No Leading Indicator Rencana Realisasi Realisasi/ Keterangan Pencapaian Proses SUPREME
Jumlah
Rencana
Pelaksanaan HSSE Management Walk Through Jumlah pelaksanaan MWT yang dibuktikan dengan laporan MWT (dilengkapi dengan absensinya) PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN
1
(MWT) / Manajemen Visit versus rencana MWT yang disepakati. AKUNTABILITAS
Jumlah reward yang diberikan (dibuktikan dengan dokumentasi reward yang diberikan) kepada PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN
2 Pemberian reward aspek HSSE AKUNTABILITAS
pekerja versus rencana yang ditetapkan.

Penyampaian laporan kinerja HSSE Pelaksana Jumlah pelaporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak yang disampaikan (by email/ surat resmi/
3 dokumen tanda terima laporan/ dll) kepada FPP versus rencana pelaporan yang disepakati.
PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
Kontrak kepada Pertamina
Jumlah pelaksanaan HSSE Meeting yang dibuktikan dengan notulen HSSE Meeting dan dilengkapi Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
4 Pelaksanaan HSSE Meeting absensinya versus HSSE Meeting yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah pekerja yang didaftarkan dalam BPJS Ketenagakerjaan versus jumlah pekerja yang
Mengikutsertakan pekerja dalam BPJS Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
5 diprogramkan sesuai persyaratan UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Ketenagakerjaan Sosial beserta peraturan turunannya.
SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN

Jumlah pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang dibuktikan dengan absensinya
Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
6 Pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting pelaksanaannya (dilengkapi dengan materi yang disampaikan) versus HSSE Talk/ Tool Box Meeting SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
yang direncanakan.
Jumlah pelaksanaan HSSE Induction yang dibuktikan dengan absensi beserta materi HSSE Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
7 Pelaksanaan HSSE Induction Induction versus HSSE Induction yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
 Lampiran 5-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 9 dari 26
Jumlah pelaksanaan Training HSSE yang dibuktikan dengan absensi pelatihan beserta materi Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
8 Pelaksanaan HSSE Training SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
trainingnya versus Training HSSE yang direncanakan.
Ketersediaan Personil HSSE Pelaksana Jumlah Personil HSSE yang disediakan (dibuktikan dengan dokumen penugasan personil) versus Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
9
Kontrak jumlah personil HSSE yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah Pekerja Pelaksana Kontrak yang telah dilakukan MCU dan DCU dengan dibuktikan oleh
Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (MCU Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
10 Rekap hasil MCU dan Record hasil DCU (Daily Check Up)) (dalam persentase) versus jumlah
dan DCU (untuk kegiatan yang berisiko tinggi)) pekerja yang disyaratkan harus MCU dan DCU (dalam 100%).
SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN

Pelaksanaan mitigasi dalam dokumen Risk Jumlah mitigasi Risk Register/ HIRADC (untuk proyek besar) dan/ atau JHSEA (untuk proyek kecil)
11 Register/ HIRADC/ JHSEA selama pelaksanaan yang diimplementasikan (dalam persentase) versus jumlah mitigasi yang seharusnya diterapkan PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
pekerjaan sesuai Risk Register/ HIRADC dan/ atau JHSSEA yang berlaku (dalam 100% persentase).

Jumlah ketersediaan prosedur yang ditemukan di lokasi kerja (dalam persentase) versus jumlah
12 Ketersediaan prosedur di lokasi kerja prosedur yang harus berlaku di lokasi/ pada kegiatan yang diperiksa (dalam 100%).
PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

Pengisian Kartu Pengamatan Keselamatan PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN

13 Jumlah isian kartu PEKA versus jumlah target isian PEKA yang ditetapkan terhadap pekerja.
Kerja (PEKA)/ sejenisnya PENGENDALIAN OPERASIONAL

Jumlah MOC yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah MOC yang seharusnya
Pelaksanaan Pengelolaan Perubahan
diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku (dalam 100%). Note : apabila terjadi perubahan organisasi/ PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN
14 (Management Of Change/ MOC) sesuai modifikasi peralatan/ Perubahan HSSE Plan/ Perubahan peralatan kerja/ dll yang menyebabkan PENGENDALIAN OPERASIONAL
prosedur yang berlaku perubahan risiko kerja.
Pelaksanaan Sistem Ijin Kerja Aman (SIKA) Jumlah SIKA yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah SIKA yang seharusnya PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN
15 diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku (dalam 100%).
sesuai prosedur yang berlaku PENGENDALIAN OPERASIONAL

Jumlah pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN
16 Simulasi Keadaan Darurat PENGENDALIAN OPERASIONAL
pelaksanaa.n simulasi keadaan darurat) versus jumlah rencana simulasi yang ditetapkan

Penilaian terhadap kinerja Sub Kontraktor yang Jumlah penilaian/ evaluasi terhadap kinerja HSSE Sub Kontraktor (yang dibuktikan dengan dokumen PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN
17
digunakan evaluasi kinerja HSSE Sub Kontraktor) versus rencana penilaian/ evaluasi yang ditetapkan. PENGENDALIAN OPERASIONAL

Jumlah kasus Insiden yang dilaporkan secara formal versus jumlah kasus insiden yang telah terjadi PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
18 Pelaporan Insiden HSSE yang terjadi (Pelaporan ini termasuk juga terkait insiden Nearmiss dan First Aid Cases). PENGUKURAN DAN AUDIT
Jumlah investigasi yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan investigasi) versus jumlah insiden PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
19 Investigasi terhadap Insiden HSSE PENGUKURAN DAN AUDIT
tercatat yang harus di investigasi.
Pelaksanaan Audit penerapan sistem
Jumlah pelaksanaan audit HSSE oleh Pelaksana Kontrak yang dibuktikan dengan laporan Audit PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
20 manajemen HSSE (untuk major project/ long versus rencana Audit yang disepakati. PENGUKURAN DAN AUDIT
term project yang complicated)
Pelaksanaan Inspeksi Peralatan & Material Jumlah pelaksanaan Inspeksi yang dibuktikan dengan laporan Inspeksi/ isian checklist inspeksi PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
21 versus rencana inspeksi yang disepakati.
yang digunakan PENGUKURAN DAN AUDIT
Tindaklanjut terhadap rekomendasi/ temuan Jumlah temuan yang telah ditindaklanjuti oleh Pelaksana Kontrak (yang dibuktikan dengan laporan
PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
22 Inspeksi dan Audit terkait pekerjaan kontrak tindaklanjut rekom.endasi) versus jumlah rekomendasi yang disampaikan berdasarkan hasil Audit PENGUKURAN DAN AUDIT
yang dilaksanakan. dan/ atau Inspeksi dan/ atau MWT
Review implementasi HSSE Plan oleh Jumlah pelaksanaan review terhadap implementasi HSSE Plan (yang dibuktikan dengan notulen
23 review yang dilaksanakan) versus rencana review yang telah ditetapkan.
PROSES 8. TINJAUAN
Manajemen Pelaksana Kontrak
% Average Pencapaian Leading Indicator

II. PENILAIAN SEBELUM PEKERJAAN BERLANGSUNG (PRE JOB ASSESSMENT/ PJA) III. PENILAIAN HSSE WORK PRACTICE SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG

TOTAL NILAI TOTAL NILAI PENCAPAIAN RATA-

PENCAPAIAN RATA- RATA PENILAIAN
RATA PENILAIAN
PJA HSSE WORK
PJA ke-1 PJA ke-2 PJA ke- ….. WIP ke-1 WIP ke-2 WIP ke-3 WIP ke-4 WIP ke … PRACTICE

PENCAPAIAN PENILAIAN PRE JOB ASSESSMENT PENILAIAN HSSE WORK

PRACTICE
Lampiran 5-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0 Hal. 10 dari 26

PENCAPAIAN PENILAIAN SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG (WORK IN PROGRESS ASSESSMENT)

SANKSI (Sesuai TKO No.
JUMLAH
No ELEMEN B5-005/I00100/2019-S9 dan/
KASUS
atau perubahannya)

1 PENCAPAIAN LAGGING INDICATOR

%
% NILAI % BOBOT
PENCAPAIAN

1 PENCAPAIAN PENILAIAN PJA 20%

2 PENCAPAIAN LEADING INDICATOR 35%

PENCAPAIAN RATA-RATA PENILAIAN HSSE WORK

3 45%
PRACTICE

Total Penilaian Work In Progress Assessment

Wakil Pelaksana Kontrak : Pengawas Pekerjaan Pertamina (FPP) :

Nama : _______________________________________ Nama : ___________________________________

Jabatan : _______________________________________ Jabatan : ___________________________________

Tanggal : _______________________________________ Tanggal : ___________________________________

Sign : Sign :