FORMULIR 

EVALUASI SEMENTARA KINERJA HSSE PELAKSANA KONTRAK SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG
Tahapan WIP Assessment : I (Adendum)
Nama Perusahaan : PT. NUSACITRA ANUGERAHPRATAMA
Jenis Pekerjaan : Perbaikan Jetty 1, Jetty 2 dan Trestle di Fuel Terminal Kotabaru
Lokasi Pekerjaan : Fuel Terminal Kotabaru Kalsel
Tanggal Penilaian : 31 Agustus 2022

I. PENCAPAIAN HSSE PERFORMANCE INDICATOR (KPI) PELAKSANA KONTRAK

I. A. PENCAPAIAN LAGGING INDICATOR
No Lagging Indicator Target Aktual Sanksi Kinerja Indikator
Keterangan : 
Apabila terjadi insiden yang termasuk dalam kategori lagging indicator berikut maka 
Fatality atau Oil Spill ≥ 15 Bbls atau Property Damage ≥ Jumlah
1 0 pemberlakuan sanksi mengacu pada TKO No. B5‐005/I00100/2019‐S9 tentang Pelaksanaan 
USD 1.000.000 Insiden
Penilaian Kinerja Dan Koreksi Sanksi Kepada Penyedia Barang/Jasa dan atau perubahannya
Luka/ cedera/ sakit menyebabkan Hari kerja hilang
Sesuai TKO No. Jumlah sehingga perhitungan kinerja Pelaksana Kontrak pada tabel dibawah tidak perlu dilakukan.
2 (Day away from work) atau 5 ≤ oil spill < 15 Bbls atau 0
B5- Insiden
USD 100.000 ≤ Property Damage < USD 1.000.000.
005/I00100/2019-
Luka/ cedera/ sakit menyebabkan penanganan dan S9 dan/ atau
perawatan korban melebihi P3K (Medical Treatment perubahannya
Jumlah
3 Cases/ restricted work days/ transfer to another job) 0
Insiden
atau 1 ≤ oil spill < 5 Bbls atau USD 10.000 ≤ Property
Damage < USD 100.000.

I. B. PENCAPAIAN LEADING (PROGRAM) INDICATOR

% Pencapaian
= Jumlah
No Leading Indicator Rencana Realisasi Realisasi/ Keterangan Pencapaian Proses SUPREME
Jumlah
Rencana

Pelaksanaan HSSE Management Walk Through Jumlah pelaksanaan MWT yang dibuktikan dengan laporan MWT (dilengkapi dengan absensinya) PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN
1 NA NA
(MWT) / Managemen Visit versus rencana MWT yang disepakati. AKUNTABILITAS
Jumlah reward yang diberikan (dibuktikan dengan dokumentasi reward yang diberikan) kepada PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN
2 Pemberian reward aspek HSSE 1 1 100.00%
pekerja versus rencana yang ditetapkan. AKUNTABILITAS
Penyampaian laporan kinerja HSSE Pelaksana Jumlah pelaporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak yang disampaikan (by email/ surat resmi/
3 1 1 100.00% PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
Kontrak kepada Pertamina dokumen tanda terima laporan/ dll) kepada FPP versus rencana pelaporan yang disepakati.
Jumlah pelaksanaan HSSE Meeting yang dibuktikan dengan notulen HSSE Meeting dan dilengkapi Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
4 Pelaksanaan HSSE Meeting 1 1 100.00%
absensinya versus HSSE Meeting yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah pekerja yang didaftarkan dalam BPJS Ketenagakerjaan versus jumlah pekerja yang
Mengikutsertakan pekerja dalam BPJS Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
5 50 0 0.00% diprogramkan sesuai persyaratan UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Ketenagakerjaan Sosial beserta peraturan turunannya.
Jumlah pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang dibuktikan dengan absensinya
Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
6 Pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting 24 24 100.00% pelaksanaannya (dilengkapi dengan materi yang disampaikan) versus HSSE Talk/ Tool Box Meeting
SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
yang direncanakan.
Jumlah pelaksanaan HSSE Induction yang dibuktikan dengan absensi beserta materi HSSE Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
7 Pelaksanaan HSSE Induction 1 1 100.00%
Induction versus HSSE Induction yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah pelaksanaan Training HSSE yang dibuktikan dengan absensi pelatihan beserta materi Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
8 Pelaksanaan HSSE Training 1 1 100.00%
trainingnya versus Training HSSE yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah Personil HSSE yang disediakan (dibuktikan dengan dokumen penugasan personil) versus Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
9 Ketersediaan Personil HSSE Pelaksana Kontrak 3 3 100.00%
jumlah personil HSSE yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah Pekerja Pelaksana Kontrak yang telah dilakukan MCU dan DCU dengan dibuktikan oleh
Pemeriksaan kesehatan (MCU dan DCU (untuk Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
10 100% 100% 100.00% Rekap hasil MCU dan Record hasil DCU (Daily Check Up)) (dalam persentase) versus jumlah
SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
kegiatan yang berisiko tinggi))
pekerja yang disyaratkan harus MCU dan DCU (dalam 100%).
Pelaksanaan mitigasi dalam dokumen Risk Jumlah mitigasi Risk Register/ HIRADC (untuk proyek besar) dan/ atau JHSEA (untuk proyek kecil)
11 Register/ HIRADC/ JHSEA selama pelaksanaan 100% 100% 100.00% yang diimplementasikan (dalam persentase) versus jumlah mitigasi yang seharusnya diterapkan PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
pekerjaan sesuai Risk Register/ HIRADC dan/ atau JHSSEA yang berlaku (dalam 100% persentase).
Jumlah ketersediaan prosedur yang ditemukan di lokasi kerja (dalam persentase) versus jumlah
12 Ketersediaan prosedur di lokasi kerja 100% 100% 100.00% PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
prosedur yang harus berlaku di lokasi/ pada kegiatan yang diperiksa (dalam 100%).
Pengisian Kartu Pengamatan Keselamatan PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
13 4 4 100.00% Jumlah isian kartu PEKA versus jumlah target isian PEKA yang ditetapkan terhadap pekerja.
OPERASIONAL
Kerja (PEKA)/ sejenisnya
 Jumlah MOC yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah MOC yang seharusnya
Pelaksanaan Pengelolaan Perubahan
diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku (dalam 100%). Note : apabila terjadi perubahan organisasi/ PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
14 (Management Of Change/ MOC) sesuai 0 0 0.00% OPERASIONAL
modifikasi peralatan/ Perubahan HSSE Plan/ Perubahan peralatan kerja/ dll yang menyebabkan
prosedur yang berlaku perubahan risiko kerja.
Pelaksanaan Sistem Ijin Kerja Aman (SIKA) Jumlah SIKA yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah SIKA yang seharusnya PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
15 100% 100% 100.00% OPERASIONAL
sesuai prosedur yang berlaku diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku (dalam 100%).
Jumlah pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
16 Simulasi Keadaan Darurat NA NA NA
pelaksanaa.n simulasi keadaan darurat) versus jumlah rencana simulasi yang ditetapkan OPERASIONAL

Penilaian terhadap kinerja Sub Kontraktor yang Jumlah penilaian/ evaluasi terhadap kinerja HSSE Sub Kontraktor (yang dibuktikan dengan dokumen PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
17 NA NA NA
digunakan evaluasi kinerja HSSE Sub Kontraktor) versus rencana penilaian/ evaluasi yang ditetapkan. OPERASIONAL

Jumlah kasus Insiden yang dilaporkan secara formal versus jumlah kasus insiden yang telah terjadi PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
18 Pelaporan Insiden HSSE yang terjadi 0 0 0.00%
(Pelaporan ini termasuk juga terkait insiden Nearmiss dan First Aid Cases). PENGUKURAN DAN AUDIT
Jumlah investigasi yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan investigasi) versus jumlah insiden PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
19 Investigasi terhadap Insiden HSSE 0 0 0.00%
tercatat yang harus di investigasi. PENGUKURAN DAN AUDIT
Pelaksanaan Audit penerapan sistem
Jumlah pelaksanaan audit HSSE oleh Pelaksana Kontrak yang dibuktikan dengan laporan Audit PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
20 manajemen HSSE (untuk major project/ long 0 0 0.00%
versus rencana Audit yang disepakati. PENGUKURAN DAN AUDIT
term project yang complicated)
Pelaksanaan Inspeksi Peralatan & Material yang Jumlah pelaksanaan Inspeksi yang dibuktikan dengan laporan Inspeksi/ isian checklist inspeksi PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
21 2 2 100.00%
digunakan versus rencana inspeksi yang disepakati. PENGUKURAN DAN AUDIT
Tindaklanjut terhadap rekomendasi/ temuan Jumlah temuan yang telah ditindaklanjuti oleh Pelaksana Kontrak (yang dibuktikan dengan laporan
PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
22 Inspeksi dan Audit terkait pekerjaan kontrak 20 18 90.00% tindaklanjut rekom.endasi) versus jumlah rekomendasi yang disampaikan berdasarkan hasil Audit
PENGUKURAN DAN AUDIT
yang dilaksanakan. dan/ atau Inspeksi dan/ atau MWT
Review implementasi HSSE Plan oleh Jumlah pelaksanaan review terhadap implementasi HSSE Plan (yang dibuktikan dengan notulen
23 NA NA NA PROSES 8. TINJAUAN
Manajemen Pelaksana Kontrak review yang dilaksanakan) versus rencana review yang telah ditetapkan.
% Average Pencapaian Leading Indicator 92.67%