JSA-KPI

FORMULIR EVALUASI SEMENTARA KINERJA HSSE PELAKSANA KONTRAK SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG
Tahapan WIP Assessment : I/ II/ III/ IV/ dst
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………...
Jenis Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Lokasi Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………………...

I. PENCAPAIAN HSSE PERFORMANCE INDICATOR (KPI) PELAKSANA KONTRAK

I. A. PENCAPAIAN LAGGING INDICATOR
Keterangan :
No Lagging Indicator Target Aktual Sanksi Kinerja Indikator
Apabila terjadi insiden yang termasuk dalam kategori lagging indicator berikut maka
Fatality atau Oil Spill ≥ 15 Bbls atau Property Jumlah
1
Damage ≥ USD 1.000.000
0
Insiden
pemberlakuan sanksi mengacu pada TKO No. B5-005/I00100/2019-S9 tentang Pelaksanaan
Luka/ cedera/ sakit menyebabkan Hari kerja hilang Penilaian Kinerja Dan Koreksi Sanksi Kepada Penyedia Barang/Jasa dan atau perubahannya
(Day away from work) atau 5 ≤ oil spill < 15 Bbls Sesuai TKO No. Jumlah sehingga perhitungan kinerja Pelaksana Kontrak pada tabel dibawah tidak perlu dilakukan.
2 0
atau USD 100.000 ≤ Property Damage < USD B5- Insiden
1.000.000. 005/I00100/2019-
Luka/ cedera/ sakit menyebabkan penanganan dan S9 dan/ atau
perawatan korban melebihi P3K (Medical perubahannya
Jumlah
3 Treatment Cases/ restricted work days/ transfer to 0
Insiden
another job) atau 1 ≤ oil spill < 5 Bbls atau USD
10.000 ≤ Property Damage < USD 100.000.

I. B. PENCAPAIAN LEADING (PROGRAM) INDICATOR

%
Pencapaian
= Jumlah
No Leading Indicator Rencana Realisasi Keterangan Pencapaian Proses SUPREME
Realisasi/
Jumlah
Rencana
Pelaksanaan HSSE Management Walk Jumlah pelaksanaan MWT yang dibuktikan dengan laporan MWT (dilengkapi dengan PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN
1
Through (MWT) / Manajemen Visit absensinya) versus rencana MWT yang disepakati. AKUNTABILITAS
Jumlah reward yang diberikan (dibuktikan dengan dokumentasi reward yang diberikan) kepada PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN
2 Pemberian reward aspek HSSE
pekerja versus rencana yang ditetapkan. AKUNTABILITAS

Penyampaian laporan kinerja HSSE Jumlah pelaporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak yang disampaikan (by email/ surat resmi/
3 PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
Pelaksana Kontrak kepada Pertamina dokumen tanda terima laporan/ dll) kepada FPP versus rencana pelaporan yang disepakati.
Jumlah pelaksanaan HSSE Meeting yang dibuktikan dengan notulen HSSE Meeting dan Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
4 Pelaksanaan HSSE Meeting
dilengkapi absensinya versus HSSE Meeting yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah pekerja yang didaftarkan dalam BPJS Ketenagakerjaan versus jumlah pekerja yang
Mengikutsertakan pekerja dalam BPJS Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
5 diprogramkan sesuai persyaratan UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Ketenagakerjaan SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jaminan Sosial beserta peraturan turunannya.
Jumlah pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang dibuktikan dengan absensinya
Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
6 Pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting pelaksanaannya (dilengkapi dengan materi yang disampaikan) versus HSSE Talk/ Tool Box
SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Meeting yang direncanakan.
Jumlah pelaksanaan HSSE Induction yang dibuktikan dengan absensi beserta materi HSSE Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
7 Pelaksanaan HSSE Induction
Induction versus HSSE Induction yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah pelaksanaan Training HSSE yang dibuktikan dengan absensi pelatihan beserta materi Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
8 Pelaksanaan HSSE Training
trainingnya versus Training HSSE yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Ketersediaan Personil HSSE Pelaksana Jumlah Personil HSSE yang disediakan (dibuktikan dengan dokumen penugasan personil) versus Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
9
Kontrak jumlah personil HSSE yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah Pekerja Pelaksana Kontrak yang telah dilakukan MCU dan DCU dengan dibuktikan oleh
Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (MCU Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
10 Rekap hasil MCU dan Record hasil DCU (Daily Check Up)) (dalam persentase) versus jumlah
dan DCU (untuk kegiatan yang berisiko tinggi)) SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
pekerja yang disyaratkan harus MCU dan DCU (dalam 100%).
 Jumlah mitigasi Risk Register/ HIRADC (untuk proyek besar) dan/ atau JHSEA (untuk proyek
Pelaksanaan mitigasi dalam dokumen Risk
kecil) yang diimplementasikan (dalam persentase) versus jumlah mitigasi yang seharusnya
11 Register/ HIRADC/ JHSEA selama PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
diterapkan sesuai Risk Register/ HIRADC dan/ atau JHSSEA yang berlaku (dalam 100%
pelaksanaan pekerjaan
persentase).
Jumlah ketersediaan prosedur yang ditemukan di lokasi kerja (dalam persentase) versus jumlah
12 Ketersediaan prosedur di lokasi kerja PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
prosedur yang harus berlaku di lokasi/ pada kegiatan yang diperiksa (dalam 100%).
Pengisian Kartu Pengamatan Keselamatan PROSES 6. IMPLEMENT ASI DAN
13 Jumlah isian kartu PEKA versus jumlah target isian PEKA yang ditetapkan terhadap pekerja.
Kerja (PEKA)/ sejenisnya PENGENDALIAN OPERASIONAL
Jumlah MOC yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah MOC yang seharusnya
Pelaksanaan Pengelolaan Perubahan
diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku (dalam 100%). Note : apabila terjadi perubahan PROSES 6. IMPLEMENT ASI DAN
14 (Management Of Change/ MOC) sesuai
organisasi/ modifikasi peralatan/ Perubahan HSSE Plan/ Perubahan peralatan kerja/ dll yang PENGENDALIAN OPERASIONAL
prosedur yang berlaku
menyebabkan perubahan risiko kerja.
Pelaksanaan Sistem Ijin Kerja Aman (SIKA) Jumlah SIKA yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah SIKA yang seharusnya PROSES 6. IMPLEMENT ASI DAN
15
sesuai prosedur yang berlaku diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku (dalam 100%). PENGENDALIAN OPERASIONAL

Jumlah pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan PROSES 6. IMPLEMENT ASI DAN
16 Simulasi Keadaan Darurat
pelaksanaa.n simulasi keadaan darurat) versus jumlah rencana simulasi yang ditetapkan PENGENDALIAN OPERASIONAL

Jumlah penilaian/ evaluasi terhadap kinerja HSSE Sub Kontraktor (yang dibuktikan dengan
Penilaian terhadap kinerja Sub Kontraktor PROSES 6. IMPLEMENT ASI DAN
17 dokumen evaluasi kinerja HSSE Sub Kontraktor) versus rencana penilaian/ evaluasi yang
yang digunakan PENGENDALIAN OPERASIONAL
ditetapkan.
Jumlah kasus Insiden yang dilaporkan secara formal versus jumlah kasus insiden yang telah PROSES 7. JAMINAN : PEMANT AUAN,
18 Pelaporan Insiden HSSE yang terjadi
terjadi (Pelaporan ini termasuk juga terkait insiden Nearmiss dan First Aid Cases). PENGUKURAN DAN AUDIT
Jumlah investigasi yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan investigasi) versus jumlah PROSES 7. JAMINAN : PEMANT AUAN,
19 Investigasi terhadap Insiden HSSE
insiden tercatat yang harus di investigasi. PENGUKURAN DAN AUDIT
Pelaksanaan Audit penerapan sistem
Jumlah pelaksanaan audit HSSE oleh Pelaksana Kontrak yang dibuktikan dengan laporan Audit PROSES 7. JAMINAN : PEMANT AUAN,
20 manajemen HSSE (untuk major project/ long
versus rencana Audit yang disepakati. PENGUKURAN DAN AUDIT
term project yang complicated)
Pelaksanaan Inspeksi Peralatan & Material Jumlah pelaksanaan Inspeksi yang dibuktikan dengan laporan Inspeksi/ isian checklist inspeksi PROSES 7. JAMINAN : PEMANT AUAN,
21
yang digunakan versus rencana inspeksi yang disepakati. PENGUKURAN DAN AUDIT
Tindaklanjut terhadap rekomendasi/ temuan Jumlah temuan yang telah ditindaklanjuti oleh Pelaksana Kontrak (yang dibuktikan dengan
PROSES 7. JAMINAN : PEMANT AUAN,
22 Inspeksi dan Audit terkait pekerjaan kontrak laporan tindaklanjut rekom.endasi) versus jumlah rekomendasi yang disampaikan berdasarkan
PENGUKURAN DAN AUDIT
yang dilaksanakan. hasil Audit dan/ atau Inspeksi dan/ atau MWT
Review implementasi HSSE Plan oleh Jumlah pelaksanaan review terhadap implementasi HSSE Plan (yang dibuktikan dengan notulen
23 PROSES 8. T INJAUAN
Manajemen Pelaksana Kontrak review yang dilaksanakan) versus rencana review yang telah ditetapkan.

% Average Pencapaian Leading Indicator

II. PENILAIAN SEBELUM PEKERJAAN BERLANGSUNG (PRE JOB ASSESSMENT/ PJA) III. PENILAIAN HSSE WORK PRACTICE SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG

TOTAL NILAI TOTAL NILAI PENCAPAIAN

PENCAPAIAN
RATA-RATA
RATA-RATA
WIP ke PENILAIAN HSSE
PJA ke-1 PJA ke-2 PJA ke- ….. PENILAIAN PJA WIP ke-1 WIP ke-2 WIP ke-3 WIP ke-4
… WORK PRACTICE
PENILAIAN HSSE WORK
PENCAPAIAN PENILAIAN PRE JOB ASSESSMENT
PRACTICE

PENCAPAIAN PENILAIAN SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG (WORK IN PROGRESS ASSESSMENT )

SANKSI (Sesuai T KO No.
JUMLAH
No ELEMEN B5-005/I00100/2019-S9
KASUS
dan/ atau perubahannya)

1 PENCAPAIAN LAGGING INDICAT OR

%
% NILAI % BOBOT
PENCAPAIAN

1 PENCAPAIAN PENILAIAN PJA 20%

2 PENCAPAIAN LEADING INDICAT OR 35%

PENCAPAIAN RATA-RATA PENILAIAN HSSE WORK

3 45%
PRACTICE
Total Penilaian Work In Progress Assessment
Wakil Pelaksana Kontrak : Pengawas Pekerjaan Pertamina (FPP) :
Nama :
Nama : ___________________________________
_______________________________________
Jabatan :
Jabatan : ___________________________________
_______________________________________
Tanggal :
Tanggal : ___________________________________
_______________________________________

Sign : Sign :
NO Leading Indicator % Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana
1 Pelaksanaan HSSE Jumlah pelaksanaan MWT yang dibuktikan dengan
Management Walk laporan MWT (dilengkapi dengan absensinya, foto
Through (MWT) / dokumentasi pelaksanaan, temuan/tindaklanjut)
Manajemen Visit versus rencana MWT yang disepakati

2 Pemberian reward Jumlah reward yang diberikan (dibuktikan dengan

aspek HSSE dokumentasi reward yang diberikan) kepada pekerja
versus rencana yang ditetapkan.(proyek ≤ 6bulan,
minimal 1x)
NO Leading Indicator % Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah
Rencana
3 Penyampaian laporan kinerja HSSE Jumlah pelaporan kinerja HSSE Pelaksana
Pelaksana Kontrak kepada Kontrak yang disampaikan (by email/ surat
Pertamina resmi/ dokumen tanda terima laporan/ dll)
kepada FPP versus rencana pelaporan
yang disepakati.(1xperbulan)

4 Pelaksanaan HSSE Meeting Jumlah pelaksanaan HSSE Meeting yang

dibuktikan dengan notulen HSSE Meeting
dan dilengkapi absensinya versus HSSE
Meeting yang direncanakan. (1xperbulan)
NO Leading Indicator % Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana

5 Mengikutsertakan Jumlah pekerja yang didaftarkan dalam BPJS Ketenagakerjaan versus

pekerja dalam BPJS jumlah pekerja yang diprogramkan sesuai persyaratan UU Nomor 24
Ketenagakerjaan Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial beserta
peraturan turunannya.(jumlah pekerja yang terlibat sesuai dengan
yang didaftarkan, jika belum terbit melampirkan surat pernyataan
pada saat tender, diberi nilai 1/2) ketika menjadi pemenang dan
akan memulai pekerjaan Kontraktor mendaftarkan BPJS Jasa
Konstruksi
6 Pelaksanaan HSSE Jumlah pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang dibuktikan
Talk/ Tool Box Meeting dengan absensinya pelaksanaannya (dilengkapi dengan materi yang
disampaikan) versus HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang
direncanakan. (Jumlah hari kalender/ efektif bekerja di lapangan)
NO Leading Indicator % Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana
7 Pelaksanaan HSSE Jumlah pelaksanaan HSSE Induction yang dibuktikan dengan
Induction absensi beserta materi HSSE Induction versus HSSE Induction
yang direncanakan.(sesuai jumlah pekerja yang terdaftar dan
terlibat langsung dalam pekerjaan, min 1x di awal pekerjaan,
bila ada penambahan pekerja, setiap pekerja baru wajin
langsung diveri safety induction)

8 Pelaksanaan HSSE Jumlah pelaksanaan Training HSSE yang dibuktikan dengan

Training absensi pelatihan beserta materi trainingnya versus Training
HSSE yang direncanakan.(melihat JSA/HIRADC membutuhkan
training apa, apabila proyek 6 bulan minimal 1 kali pelatihan)
NO Leading Indicator
9 Ketersediaan Personil HSSE
Pelaksana Kontrak
10 Pelaksanaan pemeriksaan
kesehatan (MCU dan DCU (untuk
kegiatan yang berisiko tinggi))
% Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana
Jumlah Personil HSSE yang disediakan (dibuktikan
dengan dokumen penugasan personil) versus jumlah
personil HSSE yang direncanakan.(tergantung sebaran
lokasi, min setiap 25 orang, 1 safetyman. Bila
pekerjaan dilaksanakan di beberapa section/lokasi
maka setiap lokasi harus ada safetyman sendiri. Misal
100 pekerja, di 3 lokasi yang berbeda dan berjauhan,
maka wajib ada min 2 safetyman)
Jumlah Pekerja Pelaksana Kontrak yang telah dilakukan
MCU dan DCU dengan dibuktikan oleh Rekap hasil MCU
dan Record hasil DCU (Daily Check Up)) (dalam
persentase) versus jumlah pekerja yang disyaratkan
harus MCU dan DCU (dalam 100%, jumlah pekerja
lebih dari 25 orang diwajibkan menyediakan tenaga
pemeriksaan kesehatan).
NO Leading Indicator
11 Pelaksanaan mitigasi dalam
dokumen Risk Register/ HIRADC/
JHSEA selama pelaksanaan
pekerjaan
12 Ketersediaan prosedur di lokasi
kerja
% Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana
Jumlah mitigasi Risk Register/ HIRADC (untuk proyek
besar) dan/ atau JHSEA (untuk proyek kecil) yang
diimplementasikan (dalam persentase) versus jumlah
mitigasi yang seharusnya diterapkan sesuai Risk
Register/ HIRADC dan/ atau JHSSEA yang berlaku
(dalam 100% persentase) Untuk pekerjaan kontrak
yang tidak termasuk dalam kategori Major Project
dan durasi pelaksanaan pekerjaan di bawah 6 bulan
tidak diwajibkan Dokumen Risk Register/ HIRADC.
Jumlah ketersediaan prosedur yang ditemukan di
lokasi kerja (prin out dan terpasang di lokasi kerja
mesin/peralatan) (dalam persentase) versus jumlah
prosedur yang harus berlaku di lokasi/ pada kegiatan
yang diperiksa (dalam 100%).
NO Leading Indicator % Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana
13 Pengisian Kartu Pengamatan Jumlah isian kartu PEKA versus jumlah target isian
Keselamatan Kerja (PEKA)/ PEKA yang ditetapkan terhadap pekerja.(pelaporan
sejenisnya setiap 1xperbulan)

14 Pelaksanaan Pengelolaan Jumlah MOC yang diberlakukan (dalam persentase)

Perubahan (Management Of versus jumlah MOC yang seharusnya diterapkan sesuai
Change/ MOC) sesuai Prosedur yang berlaku (dalam 100%). Note : apabila
prosedur yang berlaku terjadi perubahan organisasi/ modifikasi peralatan/
Perubahan HSSE Plan/ Perubahan peralatan kerja/ dll
yang menyebabkan perubahan risiko kerja.

15 Pelaksanaan Sistem Ijin Kerja Jumlah SIKA yang diberlakukan (dalam persentase)
Aman (SIKA) sesuai prosedur versus jumlah SIKA yang seharusnya diterapkan sesuai
yang berlaku Prosedur yang berlaku (dalam 100%).
NO Leading Indicator % Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana

16 Simulasi Keadaan Darurat Jumlah pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang

dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan pelaksanaa.n
simulasi keadaan darurat) versus jumlah rencana
simulasi yang ditetapkan (1xper 6(enam) bulan)

17 Penilaian terhadap kinerja Jumlah penilaian/ evaluasi terhadap kinerja HSSE Sub
Sub Kontraktor yang Kontraktor (yang dibuktikan dengan dokumen evaluasi
digunakan kinerja HSSE Sub Kontraktor) versus rencana penilaian/
evaluasi yang ditetapkan. (proyek ≤ 6bulan, minimal
1x, jika tidak menggunakan subkon melampirkan
draft pernyataan nihil diketahui user lokasi)
NO Leading Indicator % Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana

18 Pelaporan Insiden HSSE yang Jumlah kasus Insiden yang dilaporkan secara formal versus
terjadi jumlah kasus insiden yang telah terjadi (Pelaporan ini termasuk
juga terkait insiden Nearmiss dan First Aid Cases). (Rekap 1xper
6(enam) bulan, jika nihil menyusun draft pernyataan nihil
diketahui user lokasi)

19 Investigasi terhadap Insiden Jumlah investigasi yang dilaksanakan (dibuktikan dengan

HSSE laporan investigasi) versus jumlah insiden tercatat yang harus di
investigasi. (Rekap 1xper 6(enam) bulan, jika nihil menyusun
draft pernyataan nihil diketahui user lokasi)
NO Leading Indicator % Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana
20 Pelaksanaan Audit Jumlah pelaksanaan audit HSSE oleh Pelaksana Kontrak
penerapan sistem yang dibuktikan dengan laporan Audit versus rencana
manajemen HSSE (untuk Audit yang disepakati.
major project/ long term
project yang complicated)
NO Leading Indicator % Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana
21 Pelaksanaan Inspeksi Peralatan Jumlah pelaksanaan Inspeksi yang dibuktikan dengan
& Material yang digunakan laporan Inspeksi/ isian checklist inspeksi versus
rencana inspeksi yang disepakati.(inspeksi
2xperbulan)

22 Tindaklanjut terhadap Jumlah temuan yang telah ditindaklanjuti oleh

rekomendasi/ temuan Inspeksi Pelaksana Kontrak (yang dibuktikan dengan laporan
dan Audit terkait pekerjaan tindaklanjut rekomendasi) versus jumlah
kontrak yang dilaksanakan. rekomendasi yang disampaikan berdasarkan hasil
Audit dan/ atau Inspeksi dan/ atau MWT (100%)

23 Review implementasi HSSE Jumlah pelaksanaan review terhadap implementasi

Plan oleh Manajemen HSSE Plan (yang dibuktikan dengan notulen review
Pelaksana Kontrak yang dilaksanakan) versus rencana review yang telah
ditetapkan.
NO Leading Indicator % Pencapaian = Jumlah Realisasi/ Jumlah Rencana
23 Review implementasi HSSE Jumlah pelaksanaan review terhadap implementasi
Plan oleh Manajemen HSSE Plan (yang dibuktikan dengan notulen review
Pelaksana Kontrak yang dilaksanakan) versus rencana review yang telah
ditetapkan.
Flow Chart
PJA Penilaian PJA pekerjaan di Region : Pre-mobilisasi 1 kali

Penilaian PJA pekerjaan di Lokasi kerja : Mobilisasi sampai dengan tercapai 100%

PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

1 Keterlibatan Manajemen
1) Apakah Program HSSE yang melibatkan manajemen (MWT,
Rapat HSSE, mempromosikan budaya HSSE, Penerapan
Corporate Life Saving Rules (CSLR) Pertamina, Pengamatan Uraian detail Program,
Keselamatan Kerja, dll) untuk pelaksanaan pekerjaan kontrak matriks Jadwal
telah tersedia dan ditandatangani oleh Manajemen Pelaksana
Kontrak?
2) Apakah Manajemen Pelaksana Kontrak telah terlibat dalam Kick Lampiran notulensi kick off,
Off meeting yang membahas kesiapan pelaksanaan HSSE Plan dokumentasi internal kontraktor
sebelum pekerjaan dimulai? pada saat mengikuti kick off

3) Apakah HSSE Plan yang sudah disetujui oleh FPP Pertamina

telah ditandatangani oleh Manajemen Pelaksana Kontrak yang JSA KPI telah ditandatangani
berwenang?
2 Penghargaan dan Sanksi terkait Aspek HSSE
1) Apakah Penyedia telah mengkomunikasikan sistem reward/ Uraian detail Program,
consequences (Penghargaan/ sanksi) aspek HSSE yang akan matriks Jadwal
diberlakukan kepada pekerjanya selama pelaksanaan pekerjaan
kontrak?
WIP
CHECKLIST HSSE WORK PRACTICE

Nama Perusahaan : _____________________________________

Jenis Pekerjaan : _____________________________________ Periode Penilaian Pekerjaan
Sedang Berlangsung (Work In
Lokasi Pekerjaan : _____________________________________
Tanggal penilaian : _____________________________________

Note : Beri tanda pagar " I" untuk setiap hasil pemeriksaan (SAFE/ UNSAFE) item yang diamati. Perhitungan SAFE atau
Progress Assessment)
UNSAFE untuk setiap Item merupakan akumulasi/ jumlah dari seluruh pengamatan pada setiap item yang dilakukan. Pengisian
di kolom N/A hanya berlaku untuk item yang tidak relevan dengan pekerjaan yang dilaksanakan.

TIDAK NOT
No. ITEM YANG DIAMATI SAFE Keterangan
SAFE RELATED
A. CORPORATE LIFE SAVING RULES ELEMENT

I. TOOLS & EQUIPMENT

1 PERILAKU PEKERJA
Operator menggunakan APD yang lengkap dan
a layak digunakan saat mengoperasikan peralatan
kerja?
Operator telah mendapatkan pelatihan
b
penggunaan peralatan terkait secara aman?
Operator telah memiliki sertifikat dan atau
memiliki otorisasi untuk menggunakan alat
c
tersebut? (untuk peralatan yang disyaratkan di
sertifikasi oleh intansi)
Alat kerja tidak digunakan melebihi kapasitas/
d
kemampuan beban kerjanya?

Tidak dilakukan modifikasi peralatan yang

e
membahayakan saat menggunakan peralatan?

Operator meletakan alat kerja dalam posisi/

f
kondisi yang aman?

Operator mengoperasikan peralatan dalam posisi

g
yang aman?
Final Evaluasi
FORM PENILAIAN AKHIR (FINAL EVALUATION)

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………...

Jenis Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Lokasi Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………………...
KECELAKAAN YANG TERJADI SELAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN KONTRAK
KRITERIA INCIDENT JUMLAH KASUS * PUNISHMENT
Fatality atau Oil Spill ≥ 15 Bbls atau Property Damage ≥
1 Hitam
USD 1.000.000

Luka/ cedera/ sakit menyebabkan Hari kerja hilang (Day

2 away from work) atau 5 ≤ oil spill < 15 Bbls atau USD -60 (Minus 60)
100.000 ≤ Property Damage < USD 1.000.000.

Luka/ cedera/ sakit menyebabkan penanganan dan

perawatan korban melebihi P3K (Medical Treatment Cases/
3 restricted work days/ transfer to another job) atau 1 ≤ oil -45 (Minus 45)
spill < 5 Bbls atau USD 10.000 ≤ Property Damage < USD
100.000.
PENCAPAIAN PENILAIAN SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG
NO ELEMEN % NILAI % BOBOT % PENCAPAIAN ELEMEN
1 PENILAIAN SEBELUM PEKERJAAN BERLANGSUNG (PRE
20%
JOB ACTIVITY)
2 PENCAPAIAN LEADING INDICATOR 35%
3 PENCAPAIAN RATA-RATA PENILAIAN HSSE WORK
45%
PRACTICE
T otal Nilai Akhir
Keterangan * Reward/punishment
Hasil Penilaian Akhir : ≥ 90% = Finale Evaluation memenuhi HSSE Plan +10 (Plus 10)
≤ 90% = Finale Evaluation tidak memenuhi HSSE Plan -30 (Minus 30)
Wakil Kontraktor Pengawas Pekerjaan Pertamina
Nama : _____________________________________________ Nama : ___________________________________
Jabatan : _____________________________________________ Jabatan : ___________________________________
Tanggal : _____________________________________________ Tanggal : ___________________________________

Sign : Sign :