LAPORAN BULANAN K3L

PERHATIAN! GUNAKAN LEMBAR TAMBAHAN BILA FORMAT INI TIDAK CUKUP

1 Data Umum
Job T - 5101 Proyek CS2 of ISBL & Nitrogen Plant PT. South Pasific Viscose
Site Coordinator Gunawan Lokasi Purwakarta - Jawa Barat
Site HSE Inspector Helmi Mulyawan Tanggal Pelaporan 03 August 2016

Periode progres bulan ke 2 Laporan periode bulan Juli Tahun 2016

2 Data Personil
Jumlah Staff HO = 3 Jumlah Hari Kerja Orang (HKO) = 1525
Jumlah Staff Lokal = 5 Jumlah Jam Kerja Orang (JKO) = 13961
Jumlah Karyawan = 71 Jumlah Hari Kerja Hilang (HKH) = 0
Jumlah Security = 1
Jumlah Tenaga Kerja Di Site = 80

3 Data Kasus Kecideraan dan Hari Kerja Hilang (HKH)

Kasus P3K = 0 HKH = 0
Kasus Rawat Dokter (MT) - Non LTA = 0 HKH = 0
Kasus Hari Kerja Hilang - LTA = 0 HKH = 0
Kasus Fataliti = 0 HKH = 0
Total Kasus Kecideraan (TKK) = 0 Total HKH = 0

Rasio Kekerapan Kecelakaan [cidera manusia] = 0 / 13961 X 1,000,000 = -

parameter Rkerap =

Rasio Keparahan [cidera manusia] = 0 / 13961 X 1,000,000 = -

parameter RParah =

4 Data Kasus Nyaris Celaka

Jumlah Kasus Nyaris Celaka (NC) = 0

Rasio Kekerapan Nyaris Celaka = 0 / 13961 X 1,000,000 = -

parameter Rkerap =

5 Data Kasus Kecelakaan Kendaraan, Kerusakan Alat Berat & Kerusakan Mesin
Jumlah Kendaraan = 2 Jumlah Peralatan Mesin / Listrik = 0
Jumlah KM Kendaraan (KM) = 3906 Jumlah Jam Kerja Peralatan Mesin (JKM) = 0
Jumlah Kecelakaan Kendaraan (MVC) = 0 Kerusakan Peralatan Mesin [ringan] = 0
Kerusakan Peralatan Mesin [berat] = 0
Jumlah Alat Berat = 1 Kerusakan Peralatan Mesin [fatal] = 0
Jumlah Jam Kerja Alat Berat (JKE) = 45 Total Kasus Kerusakan Mesin (MaD) = 0
Kerusakan Alat Berat [ringan] = 0
Kerusakan Alat Berat [berat] = 0
Kerusakan Alat Berat [fatal] = 0
Total Kasus Kerusakan Alat Berat (ED) = 0

Rasio Kekerapan Kecelakaan Kendaraan = 0 / 3906 X 1,000,000 = -

parameter Rkerap =
Rasio Kekerapan Kerusakan Alat Berat = 0 / 45 X 1,000,000 = -
parameter Rkerap =
Rasio Kekerapan Kerusakan Peralatan Mesin = 0 / 0 X 1,000,000 = #DIV/0!
parameter Rkerap =

6 Data Kasus Tumpahan B3 dan Limbah B3

Jumlah Tumpahan B3 (OS1) = 0 Kasus
Jumlah Tumpahan Limbah B3 (OS2) = 0 Kasus

Rasio Kekerapan Tumpahan B3 = 0 / 13961 X 1,000,000 = -

parameter Rkerap =

Rasio Kekerapan Limbah B3 = 0 / 13961 X 1,000,000 = -

parameter Rkerap =

666223279.xls
 LAPORAN BULANAN K3L
PERHATIAN! GUNAKAN LEMBAR TAMBAHAN BILA FORMAT INI TIDAK CUKUP

7 Jumlah Personil HSE di Site Actual :

HSE Inspector = 1 orang.
Safetyman = 1 orang.
Total Actual HSE Personil = 2 orang.

8 Daftar Tenaga Personil HSE di Site Bulan Ini :

Induction Demob
No Nama NIK Klasifikasi Keterangan
Tanggal Tanggal
1 Helmi Mulyawan SF - 8181 HSE Inspector 28-Jul-16
2 Abidin CP - 1089 Safety Man - 1 30-May-16

9 Pelatihan Tentang Aspek K3L, Yang Dilaksanakan Di Site Bulan Ini:

9.1. Orientasi K3L / HSE Induction:
Jumlah Peserta Orientasi = 40 orang

No Perserta Orientasi K3L (HSE Induction) Jumlah peserta Keterangan

1 TJE's Staff 2 PT. SPV's Training Room
2 TJE's Workers 38 PT. SPV's Training Room

9.2. Training K3L :

No Judul training Data peserta / diikuti oleh Jumlah peserta Keterangan

10 Ringkasan Kejadian Kasus P3K, Rawat Dokter, Hilang Hari Kerja, Fatal dan Nyaris Celaka
Tanggal Equip/Alat Pekerjaan Yg
No Jam Kejadian Lokasi Kejadian Kategori Mengapa Kecideraan Ringkasan Kejadian
Kejadian Terlibat Dilakukan

Dibuat oleh, Mengetahui,

Helmi Mulyawan Gunawan

Site HSE Inspector Site Coordinator
Tanda tangan, nama jelas dan tanggal

666223279.xls