LAPORAN BULANAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

LINGKUNGAN

PERIODE : 1 MARET s/d 31 MARET 2023

PT. ALUPHI HIJAU LUMINA

PROYEK BANDARA INTERNATIONAL DHOHO

KEDIRI - JAWA TIMUR
 PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO
KEDIRI - JAWA TIMUR

CHECK LIST LAPORAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA LINGKUNGAN
PERIODE : MARET 2023

Ada Tidak ada

1. Inspeksi Harian K3 / Safety Patrol
2. Laporan Kecelakaan Bulanan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja &
Lingkungan (K3L) Bulanan
3. Rekapitulasi Penyebab Kecelakaan &
Penyakit Akibat Kerja
4. Rekapitulasi Data Korban & Jenis
Kecelakaan Bulanan
5. Laporan Bulanan K3L
6. Data Kinerja K3L
7. Laporan Kecelakaan / Penyakit akibat kerja
8. Laporan Insiden / Kecelakaan
9. Analisa Penyebab Insiden / Kecelakaan
Rencana Tindak lanjut Perbaikan /
Penanggulangan dan Pencegahan ( RTLP )

10. HSE statistik, SR, FR Dan Kehilangan Jam kerja

11. Laporan Tindakan P3K

12. Dokumentasi K3

Jakarta, 31 Maret 2023

Disetujui, Diperiksa, Dibuat

Arif Afriyadi Fitri Puji Astutik Okbi Mardian

QHSE PT. WIKA GEDUNG HSE Admin. PT. WIKA GEDUNG HSE PT. ALUPHI
 PERIODE : MARET 2023
LAPORAN BULANAN K3L PROYEK

Site Manager : AGUNG SETIAWAN Nama Proyek : PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO
Safety Engineer : OKBI MARDIAN Lokasi Proyek : KEDIRI - JAWA TIMUR

Data Performa Site

1 Data Personil (rata-rata per hari) Jumlah jam kerja orang : 6,299 Jam
Jumlah Staf Proyek = 9 Orang Jumlah Hari kerja orang : 0 Hari
Jumlah jam kerja hilang : 0 Jam
Jumlah Pekerja Labour ALUPHI = 17 Orang Jumlah hari kerja hilang : 0 Jam

Jumlah Pekerja Subkon = 0 Orang Jumlah hari kerja hilang : 0 Hari

Jumlah Personil Operator Alat dan Helper = 0 Orang

Jumlah Personil Security lapangan & kantor. = 0 Orang

Jumlah Total Pekerja di site = 26 Orang

2 Data Kasus kecideraan & kerusakan Peralatan JKH**)

a.1 Kecelakaan Fatal = 0 Orang 0 jam = Hari
- Meninggal = 0 Orang 0 jam = Hari
- Cacat Tetap / Lumpuh Total = 0 Orang 0 jam = 0 Hari

a.2 Kecelakaan Berat = 0 Orang 0 jam = Hari

- Cacat tetap sebagian = 0 Orang 0 jam = Hari
- Rawat inap > 2 hari = 0 Orang 0 jam = 0 Hari
- JKH > 2 hari = 0 Orang 0 jam = 0 Hari

a.3 Kecelakaan Ringan = 0 Orang 0 jam = Hari

- Rawat Inap ≤ 2 hari = 0 Orang 0 jam = 0 Hari
- JKH ≤ 2 hari = 0 Orang 0 jam = 0 Hari
Jumlah A = 0 Orang

b. Insiden (Pengobatan P3K) = 0 Orang

Jumlah B = 0 Orang

c1. Near-Misses/Kondisi Berbahaya = 0 Kali

c2. Near-Misses/Tindakan Berbahaya = 0 Kali
Jumlah C = 0 Kali

d1. Kerusakan Peralatan = 0 Buah

d2. Kerusakan Property = 0 Buah
e. Penyakit Akibat Kerja = 0 Orang

Jumlah Cidera A x 1.000.000 (per tahun)

3 Rasio kekerapan (Frequency Rate) = FR 0.00 =
Jumlah jam kerja orang

Jumlah hari hilang A x 1.000.000 (per tahun)

4 Rasio keparahan (Saverity Rate) = SR 0.00 =
Jumlah jam kerja orang

Jumlah B x 1.000.000 (per tahun)

5 Rasio Insiden (Insiden Rate) = IR 0.00 =
Jumlah jam kerja orang

6 Nilai Kerugian Materi

a.1 Fatal Rp. 0.00
a.2 Luka Berat Rp. 0.00
a.3 Luka Ringan Rp. 0.00
b Insiden Rp. 0.00
c.1 Near-Missess/kondisi Berbahaya Rp. 0.00
c.2 Near-Missess/Tindakan Berbahaya Rp. 0.00
d.1 Kerusakan Peralatan Rp. 0.00
d.2 Kerusakan Property Rp. 0.00
e Penyakit akibat kerja Rp. 0.00
Total Rp. 0.00

7 Data orientasi (Safety Induction) K3L jumlah pelaksanaan orientasi = 15 orang

8 Data personil K3L di site K3L Engineer = 1 Orang

K3L Supervisor = 1 Orang Jumlah total = 2 Orang
9 Realisasi kegiatan K3L bulan ini

- Inspeksi Peralatan Kerja - Safety Meeting

- Inspeksi kebersihan area proyek - Training penggunaan APD Full Body harness
- Toolbox meeting - Penyediaan APD
- Safety Talk - Pemberian Vitamin
- Penyediaan monitoring Kotak P3K - Inspeksi Mess dan Fogging
- Sosialisasi protokol kesehatan - Safety Patroli

10 Rencana tugas kritikal di site bulan yang akan datang

- Inspeksi Peralatan Kerja -

- Pemberian Vitamin -
- Inspeksi area kerja dan mess -
- Toolbox meeting -
- Training Manual Handling -
- Penyediaan Monitoring Isi Kotak P3K -
- Safety Reward

11 Pelatihan Tentang aspek K3L, yang dilaksanakan di site bulan ini

10.1. Orientasi K3L
No. Nama Peserta Orientasi No. Nama Peserta Orientasi No. Nama Peserta Orientasi
1 Syaefulloh 2 Wakidin 3 Wakhid 4 Herman 5 Choki Marulli 6 Anton
7 Hari 8 Jerry 9 Efendi 10 Soleh 11 Eka 12 Iman
13 Yana 14 Taufiq 15 Yudi 16 Rizki 17 Asep S 18 Cecep

10.2. Training K3L

No Judul Training No Judul Training No Judul Training
1 Training penggunaan fullbody harness 2 3
4 5 6
7 8 9

12 Daftar Tenaga Personil K3L di site bulan ini

Tanggal
No Nama Nip Klasifikasi Keterangan
Masuk Keluar
1 Okbi Mardian -
2 Yoga Yulirman

13 Kegiatan harian / Mingguan K3L di site :

No Jenis Kegiatan Penjelasan kegiatan / target yang dicapai dll

1 Inspeksi harian rutin dilakukan untuk memastikan bahwa pekerja bekerja sesuai dengan
Inspeksi harian K3L prosedur an dan lingkungan kerja aman.

2 Safety Induction (Pekerja) Kegiatan pengenalan mengenai K3 yang diberikan kepada seluruh pekerja untuk
menyampaikan masalah peraturan perusahaan, peraturan keselamatan, deskripsi pekerjaan,
Alat Pelindung Diri, dan emergency response plan.

3 Inspeksi kebersihan lokasi proyek Inspeksi kebersihan dilakukan untuk memastikan bahwa lingkungan kerja tetap terjaga
kebersihannya.

Kegiatan yang dilakukan setiap hari sebelum mekakukan pekerjaan, diikuti oleh seluruh pekerja.
4 Toll box meeting Topik dari tool box meeting adalah instruksi kerja, JSA, Pencegahan kecelakaan, temuan
bahaya dll.

5 Inspeksi alat Inspeksi yang dilakukan sebelum menggunakan alat angkat/ mobile crane

6 Monitoring Kotak P3K Memastikan ketersediaan isi kotak P3K

Pertemuan yang dilakukan dengan menggunakan jalur komunikasi yang tepat dan
7 HSE Meeting memungkinkan pekerja untuk berpartisipasi dan memberikan saran dan informasi penting
terkait masalah keselamatan dan kesehatan kerja

14 Laporan Ketidaksesuaian (NC Audit Internal)

a.
a. NC Major b. NC Minor c. Observasi
Jumlah = 0 Jumlah = 0 Jumlah = 0
Close = 0 Close = 0 Close = 0
Open = 0 Open = 0 Open = 0

15 Tindak Lanjut perbaikan ( hasil pengamatan praktek / kondisi tidak aman )

No Tanggal Temuan Deskripsi ketidaksesuaian Tindak Perbaikan Status
1

Dilaporkan Oleh Mengetahui

OKBI MARDIAN Tanggal : 31-Jan-23 AGUNG SETIAWAN Tanggal : 31-Jan-23

HSE Kordinator Site Manager
 PROYEK/ PLANT : PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO
PERIODE : MARET 2023

INSPEKSI HARIAN KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

Kecelakaan, Kondisi/Tindakan tidak Jam Instruksi Tindakan yang Jumlah Status Diskripsi
aman kerja dilakukan pekerja Kepala
No Tanggal Lokasi Jam Diskripsi yang Yang memberikan Diskripsi yang melakukan rata-rata Oke Tidak Proyek
Kecelakaan/kondisi/ Yang Melakukan hilang Diskripsi Instruksi instruksi Tindakan tindakan perhari
tindakan

1 Sunday, January 1, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - - √ -

2 Monday, January 2, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 6 Orang √ -

3 Tuesday, January 3, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 6 Orang √ -

4 Wednesday, January 4, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 6 Orang √ -

5 Thursday, January 5, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 1 Orang √ -

6 Friday, January 6, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 8 Orang √ -

7 Saturday, January 7, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 8 Orang √ -

8 Sunday, January 8, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 8 Orang √ -

9 Monday, January 9, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 14 Orang √ -

10 Tuesday, January 10, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 14 Orang √ -

Alat yang tidak terpakai tidak Perapihan alat ditempat

11 Wednesday, January 11, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - Pekerja Mekanik - Raphikan Alat HSE ALUPHI Pekerja Mekanik 14 Orang √ -
di rapihkan kerja

12 Wednesday, September 12, 1900 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 15 Orang √ -

Cross Brace berada disisi

13 Friday, January 13, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - Pekerja Elektrik - Cross Brace dipindahkan HSE ALUPHI - Pekerja Elektrik 15 Orang √ -
scafoldong

14 Saturday, January 14, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 15 Orang √ -
 PROYEK/ PLANT : PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO
PERIODE : MARET 2023

INSPEKSI HARIAN KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

15 Sunday, January 15, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 15 Orang √ -

16 Monday, January 16, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 15 Orang √ -

Penggunan APD kaca

tidak memakai kaca mata saat
17 Tuesday, January 17, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - Pekerja Elektirk - Segera memakai kaca mata HSE Aluphi mata saat pengeboran Pekerja Elektrik 15 Orang
pengeboran di atas
diatas √ -

Bekerja di bawah saat ada

18 Wednesday, January 18, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - Pekerja Mekanik
Jangan -berada di bawah jika ada pekerjaan HSE
diatasAluphi Pasang jaring pengaman Pekerja Mekanik 15 Orang √ -
pekerjaan di atas scafolding

Segera pakai sepatu

19 Thursday, January 19, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - Pekerja Elektrik
Gunakan -sepatu safety saat berada di lapangan
HSE
kerja
Aluphi Pekerja Elektrik 15 Orang
Tidak memakai sepatu safety safety √ -

20 Friday, January 20, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 15 Orang √ -

Kabel tidak boleh dibiarkan di Letakkan dan amankan

21 Saturday, January 21, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat atas scafolding jika sudah - Pekerja Elektrik - Rapihkan Material agar aman HSE Aluphi kabel agar tidak hilang Pekerja Elektrik 15 Orang
selesai bekerja atau menghalangi jalan √ -

22 Sunday, January 22, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 15 Orang √ -

23 Monday, January 23, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 7 Orang √ -

24 Tuesday, January 24, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat 15 Orang √ -

25 Wednesday, January 25, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - 7 Orang
√ -

26 Thursday, January 26, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 6 Orang √ -

27 Friday, January 27, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - 8 Orang √ -

Hentikan penggunaan
Pasang cover pelindung gerinda jika tidak
28 Saturday, January 28, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - Pekerja Elektrik - HSE Aluphi Pekerja Elektrik 8 Orang
gerinda memakai cover
Cover pelindung gerinda tidak
pelindung
di pakai √ -

29 Sunday, January 29, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - - - 8 Orang √ -

30 Monday, January 30, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat - - - - - - -
- √ -

31 Tuesday, January 31, 2023 Site Bank Indonesia Millenial Jakarta Pusat

Jakarta , 31 Maret 2023

Dibuat Diperiksa Mengetahui

Yoga Yulirman Okbi Mardian Agung Setiawan

Safety Officer HSE Kordinator Site Manager
PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO

LAPORAN KECELAKAAN BULANAN

Laporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja & Lingkungan Bulanan
PERIODE : MARET 2023
JENIS TINDAKAN, KONDISI, KECELAKAAN & JUMLAH JAM
NO NAMA PROYEK TANGGAL KESEHATAN KERJA YANG DISKRIPSI KECELAKAAN
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN HILANG

1 Site Proyek Bank Indonesia - NIHIL

2 -

3 -

Jakarta, 31 Maret 2023

Dibuat Diperiksa Mengetahui

Yoga Yulirman Okbi Mardian Agung Setiawan

Safety Officer HSE Kordinator Site Manager
 Proyek Bandara Internasional Dhoho
Kediri - Jawa Timur

DATA KINERJA K3L

JANUARI 2023

JUMLAH TENAGA KERJA S/D BULAN LALU : 0 ORANG

JUMLAH JAM KERJA S/D BULAN LALU : 0 JAM KERJA

JUMLAH TENAGA KERJA BULAN INI : 26 HARI ORANG

JUMLAH JAM KERJA BULAN INI : 6,299 JAM KERJA ORANG

JUMLAH TENAGA KERJA S/D BULAN INI : 26 HARI ORANG

JUMLAH JAM KERJA S/D BULAN INI : 6,299 JAM KERJA ORANG

DATA KECELAKAAN KERJA S/D MINGGU INI

HAMPIR CELAKA : 0 KASUS : 0 ORANG
LUKA RINGAN : 0 KASUS : 0 ORANG
PERAWATAN MEDIS : 0 KASUS : 0 ORANG
FATAL : 0 KASUS : 0 ORANG
KEHILANGAN JAM KERJA : 0 KASUS : 0 ORANG

LINGKUNGAN
CUACA : Cerah MENDUNG ,RATA -RATA

KECEPATAN ANGIN : Normal KM / JAM / RATA-RATA

DATA PELAKSANAAN

WAKTU PELAKSANAAN : 60 HARI

PELAKSANAAN : 51 HARI

SISA WAKTU PELAKSANAAN : 9 HARI

PT. Aluphi Hijau Lumina
Proyek Bandara Internasional Dhoho
Kediri - Jawa Timur
ANALISA PENYEBAB INSIDEN / KECELAKAAN
RENCANA TINDAK LANJUT PERBAIKAN/PENANGGULANGAN DAN
PENCEGAHAN ( RTLP)
PERIODE : Januari 2023
1. ANALISA PENYEBAB

No SEBAB - SEBAB TERIDENTIFIKASI SEBAB 1 Penyebab Dari Sebab 1 Penyebab Dari Sebab 2
1

2. TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Target batas waktu
No Uraian Tindakan ( sesuai kolom 2, 3, dan 4 diatas ) Sasaran/objeck PIC
Penyelesaian

5 NIHIL

Jakarta, 31 Maret 2023

Dibuat Diperiksa Mengetahui

Yoga Yulirman Okbi Mardian Agung Setiawan

Safety Officer HSE Kordinator Site Manager
 REKAPITULASI EVALUASI LAPORAN K 3 BULANAN
PERIODE : MARET 2023

Januari 2023
No URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A Jumlah Pekerja Rata - Rata per hari

1. Staff 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 4 9 9 9 9 9 9 9 9
2. Elektrikal 6 6 6 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8
3. Mekanikal 1 2 2 2 1 2 2 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 8 9 9 9 0 8 8 8 8 8 8 7 7

Jumlah 0 16 17 17 12 16 17 17 23 23 23 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 25 11 24 24 25 25 25 25 24 24

B KECELAKAAN KERJA
Yang Mengakibatkan hilangnya jam kerja

1. Meninggal Dunia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Cacat Permanen Total - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Cacat Permanen Sebagian - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Tidak mampu bekerja sementara - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C KECELAKAAN KERJA
Yang tdk mengakibatkan hilangnya jam kerja

1. Kondisi lingkungan kerja hujan / lembab - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2. Kena Paku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Kena batu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Kena Palu (kena linggis) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Tergelincir - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Terpeleset - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Kena Aliran listrik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Tergores Besi tulangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Kejatuhan batu,adukan,kayu dll (lalu lintas) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah B + C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kediri, 31 Maret 2023

Mengetahui, Diperiksa Mengetahui

Yoga Yulirman Okbi Mardian Agung Setiawan

Safety Officer HSE Kordinator Site Manager
 PT. ALUPHI HIJAU LUMINA
PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO KEDIRI

LAPORAN INSIDEN / KECELAKAAN

MARET 2023

DATA PROYEK
Nama : ProyeK Bank Indonesia Millenial
Kode : No Laporan :
Lokasi : Jakarta Penanggung jawab Proyek : Kukuh Panuwun

TEAM INVESTIGASI POSISI / JABATAN

Nihil
1 Petugas K3L
2 Ass. Logistik
3 Ass. Mekanik
4 QC
5
DETAIL KEJADIAN INSIDEN / KECELAKAAN
TANGGAL : JAM DATA KORBAN
KEADAAN CUACA : Unit / Anggota :
SUB KONTRAKTOR / MANDOR : NAMA KORBAN :
LOKASI DETAIL : ALAMAT KORBAN:

JABATAN PEKERJAAN :
UMUR KORBAN :
MASA KERJA :
HUBUNGAN KONDISI :
V Jam Kerja normal Jam kerja lembur
shift siang / sore - 1.
shift sore / malam - 2 ………….s/d ………….
dalam perjalanan : dari rumah ke kantor / kantor kerumah / dinas luar / perjalanan lainnya
( perjalanan lain beri penjelasan )
Katagori insiden / Kecelakaan
Kecelakaan katagori fatal
Kecelakaan cacat total Kecelakaan cacat sebagian :……..
Kecelakaan pengobatan medis
Ringan (langsung bisa bekerja kembali) : ………………………………….. jam/hari
sedang (rawat jalan) : ………………………………
; hari
Berat (rawat - inap (lebih 3 hari) : hari
Tidak berarti samasekali : ………………………………….. hari
Copy detail data pengobatan dari rumah sakit
Kerusakan properti (jelaskan jenis kerusakan)
KRONOLOGIS KEJADIAN INSIDEN/KECELAKAAN :

Rekomendasi :

Diskripsi insiden / Kecelakaan saat kejadian :

Pekerjaan yang dikerjakan
Alat/perkakas yang digunakan
mesin/kendaraan yang di jalankan
bahan / material yang digunakan
 PT. ALUPHI HIJAU LUMINA
PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO KEDIRI

LAPORAN INSIDEN / KECELAKAAN

MARET 2023
AKAR PEMASALAHAN :

Manajemen Pekerja Lingkungan Peralatan

Kurang Pengawas Kurang tidur / istirahat Terlalu bising Tidak ada safety device ( alat )
Pelatihan kurang Pikiran kacau ( Stress ) Terlalu panas Tidak ada pengaman ( reling )
Instruksi tidak jelas Kelelahan Kedinginan Alat tidak terpelihara
Standar kebersihan tidak Salah mengunakan Metode Kekurangan pencahayaan Alat tidak berfungsi ( malfunction )

Bekerja sendiri ( Tidak ada Material menumpuk Letak alat berbahaya ( tidak semestinya )
Penentuan spesifikasi bahaya tidak jelas
pengawas ) terlalu tinggi
mesin miring
Tekanan produksi Kurang cekatan Pencahayaan kurang Alat sulit dioperasikan
Manajemen alat jelek Tidak hati - hati Jalan licin Alat terlalu bising
Tidak paham prosedur Tidak berpengalaman Wabah penyakit Penerangan buruk
Tidak ada prosedur Kurang ahli Banyak debu Alat sudah tua
Sarana keselamatan ? Acuh / tidak peduli Pandangan terhalang Penggunaan alat salah
Dukungan manajement ? Problem Kotor / Jorok Bagian -2 alat tidak lengkap
Salah penempatan SDM Personal / Pribadi Kontak bahan Kimia Tidak ada Rambu Peringatan
Salah penempatan SDm Pengaruh alkohol Tidak cukup aman Digunakan tidak semestinya
Salah pilih peralatan Tidak menggunakan Lingkungan berbahaya Pandangan terhalang
APD
Pengaruh bercanda
CATATAN TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL :
Laporan ke Instansi Terkait Waktu pelaksanaan Diskripsi hasil laporan
Kantor Pusat :
Kantor Polisi :
Rumah Sakit / Balai Pengobatan :
Dinas Tenaga Kerja :
Perusahaan Asuransi :
Pemilik Pekerjaan :
Pemadam Kebakaran :
Perkiraan
Rincian Cidera Pada : paha (kaki kanan)
Hari Hilang Biaya
1. Kepala / Muka 9. Hidung Sistem tubuh lainnya :
2. Pelipis mata 10. Mulut ( jantung, pernafasan )
Bagian tubuh

3. Lengan 11. Bahu

4. Punggung 12. Perut
5. Batang Tubuh 13. Pinggul / Panggul
6. Jari tangan 14. Telapak tangan
7. Paha kaki kiri 15. Jari kaki
8. Tungkai 16. Betis
 PT. ALUPHI HIJAU LUMINA
PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO KEDIRI

LAPORAN INSIDEN / KECELAKAAN

MARET 2023
RUJUKAN KE RUMAH SAKIT / PUSKESMAS / POLIKLINIK DOKTER YANG MERAWAT

RINCIAN KERUSAKAN Perkiraan

No DRAJAT KERUSAKAN
ALAT / MATERIAL / PRODUKSI / LINGKUNGAN Hari Hilang Biaya

JENIS INSIDEN Dampak Insiden

Menabrak sesuatu
Ditabrak sesuatu
Jatuh
Jatuh Pada permukaan yang sama (terpleset, terguling, terjatuh, dll)
Kontak dengan Permukaan kerja (barang kasar, tajam, tersayat dll)
Terjepit didalam, terikat pada, terjepit diantara
terpapar suhu yang extrem
kontak dengan listrik, radiasi, bahan kimia, racun dan kebisingan
terbentur benda tumpul
Terpapar tekanan yang digunakan secara berlebih
Jenis insiden lain yang tidaka disebutkan di atas agar dijelaskan

Jakarta, 31 Januari 2023

Dibuat oleh, Dibuat oleh, Mengetahui,

Yoga Yulirman Okbi Mardian Agung Setiawan

HSE Officer HSE Kordinator Site Manager
 PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO
KEDIRI - JAWA TIMUR

LAPORAN TINDAKAN P3K

PERIODE : MARET 2023

No Nama Tanggal Sub / Mandor Obat-obatan Petugas P3K Keterangan

1 Anton 6 Januari 2023 Pekerja Harian Ponstan Yoga Sakit Gigi

2 Anton 7 Januari 2023 Pekerja Harian Ponstan Yoga Sakit Gigi
3 Anton 8 Januari 2023 Pekerja Harian Ponstan Yoga Sakit Gigi
4 Anton 9 Januari 2023 Pekerja Harian Ponstan Yoga Sakit Gigi
5 Anton 10 Januari 2023 Pekerja Harian Ponstan Yoga Sakit Gigi
6 Anton 11 Januari 2023 Pekerja Harian Ponstan Yoga Sakit Gigi
7 Anton 12 Januari 2023 Pekerja Harian Ponstan Yoga Sakit Gigi
8 Anton 12 Januari 2023 Pekerja Harian Ponstan Yoga Sakit Gigi
9 Syaeful 12 Januari 2023 Pekerja Harian Bodrex Yoga Kepala pusing
10 Herman 12 Januari 2023 Pekerja Harian Bodrex Yoga Kepala pusing
11 Herman 13 Januari 2023 Pekerja Harian Bodrex Yoga Kepala pusing
12 Syaeful 13 Januari 2023 Pekerja Harian Bodrex Yoga Kepala pusing
13 Herman 14 Januari 2023 Pekerja Harian Bodrex Yoga Kepala pusing
14 Herman 16 Januari 2023 Pekerja Harian Bodrex Yoga Kepala pusing
15 Abdul Wakhid 17 Januari 2023 Pekerja Harian Bodrex Yoga Kepala pusing
16 Soleh 19 Januari 2023 Pekerja Harian Promaag Yoga Mual
17 Soleh 21 Januari 2023 Pekerja Harian Promaag Yoga Mual

Kediri, 31 Maret 2023

Di buat, Di periksa, Mengetahui,

Yoga Yulirman Okbi Mardian Agung Setiawan

HSE Officer HSE Kordinator Site Manager
 FOTO DOKUMENTASI
PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO
KEDIRI - JAWA TIMUR

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :
Safety talk

LOKASI:
Halaman MFH DOME
Bank Indonesia

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :
Toolbox Meeting

LOKASI :
Halaman Area BI

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :
Safety Induction

LOKASI :
Area Site Project Bank
Indonesia
 FOTO DOKUMENTASI
PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO
KEDIRI - JAWA TIMUR

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :
Program BPJS
Ketenagakerjaan dan
Pemasangan Banner

LOKASI:
Area Site Project Bank
Indonesia

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :
HSE Meeting

LOKASI :
Ruang Meeting Kantor
Wika Gedung Proyek
Bank Indonesia

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :
Checklist Peralatan dan
Tagging

LOKASI :
Area Proyek Bank
Indonesia Jakarta
 FOTO DOKUMENTASI
PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO
KEDIRI - JAWA TIMUR

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :
Inspeksi Mess Tenaga
Kerja dan Fogging

LOKASI:
-Mess Pekerja Aluphi

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :
Pemberian Vitamin

LOKASI :
- Area Site Project Bank
Indonesia Jakarta

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :
Penyediaan
Kelengkapan Tas P3K

LOKASI :
- Area Site Project Bank
Indonesia Jakarta
 FOTO DOKUMENTASI
PROYEK BANDARA INTERNASIONAL DHOHO
KEDIRI - JAWA TIMUR

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :
Proteksi Area Kerja

LOKASI:
- Area Site Project Bank
Indonesia Jakarta

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :

LOKASI :
-

DESCRIPTION

JENIS KEGIATAN :

LOKASI :
-