RENCANA KESELAMATAN

KONSTRUKSI (RKK)

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
BULAN 2 (DUA)

PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN DESA SUKAMAJU

Lokasi Pekerjaan : Kecamatan Tenggarong Seberang Kabupaten Kutai

Kartanegara
Masa Pelaksanaan : 60 ( Enam Puluh) Hari Kalender
Nomor Kontrak : P. 1068/DPU/BM/600.1.9.3/8/2023
Periode Laporan : 09 September 2023 – 08 Oktober 2023
Tanggal Kontrak : 07 Agustus 2023
Sumber dana : APBD Kabupaten Kutai Kertanegara

DISUSUN OLEH:
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
BULAN 1 (SATU)
PENINGKATAN JALAN DESA SUKAMAJU

Disahkan Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Pejabat Penandatangan Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
Kontrak PT. Arista Gemilang CV. GUNUNG RAYA
Dinas Pekerjaan Umum Konsulindo SEJAHTERA
Kabupaten Kutai Kartanegara

TAUFAN FAHLEFI, ST ACO ILHAM HERMMADI, ST SYAMSU ADI RAHMAN, ST

NIP. 19810914 200801 1 007 AHLI K3 KONSTRUKSI PETUGAS K3
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

PENDAHULUAN
Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) adalah dokumen lengkap rencana penyelenggaraan SMK3

Konstruksi dan merupakan satu kesatuan dengan dokumen kontrak suatu pekerjaan konstruksi,

yang dibuat oleh Penyedia Jasa dan disetujui oleh Pengguna Jasa, untuk selanjutnya dijadikan

sebagai sarana interaksi antara Penyedia Jasa dengan Pengguna Jasa dalam penyelenggaraan

SMK3 Konstruksi.
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

DAFTAR ISI

HALAMAN COVER
LEMBAR PENGESAHAN
PENDAHULUAN

DAFTAR ISI
1. Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi

2. Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

3. Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat

4. Formulir Ijin Kerja

5. Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/Job Safety Analysis (JSA)

6. Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Minggiran

7. Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan

8. Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)

9. Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat

10. Formulir Laporan Keadaan Darurat

11. Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi

12. Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja

13. Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan

 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

1. Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi

REKAPITULASI INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kondisi Aktual Penanggung Jawab

No. Jenis Inspeksi
BaiklBuruk Inspeksi

Safety Patroli Baik Petugas K3

Persediaan Alat Pelindung Din Baik Petugas K3

(APD)
APAR Baik Petugas K3

Dibuat Oleh,
Kontraktor Pelaksana

CV. GUNUNG RAYA SEJAHTERA

SYAMSU ADI RAHMAN, ST

Petugas K3
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan

(Safety Patrol)

No. Item yang Akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)
1. Pelindung Mata / Safety Goggles √ -
2. Sepatu Keselamatan / Safety Boot √ -
3. Topi Keselamatan / Safety Helmet √ -
4. Sarung Tangan / Safety Hand Gloves √ -
5. Pelindung Telinga / Safety Ear Plug √ -
6. Pelindung Pernafasan/ Masks √ -
7. Sabuk Keselamatan / Safety Belt √ -
8. Kap Las / Welding Cap √ -
2. Rambu-rambu Keselamatan √ -
3. Perilaku Para Pekerja √ -
4. Pengoperasian Alat √ -
5. Pelaksanaan Pekerjaan √ -

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

NIHIL

LEMBAR PERIKSA ALAT BERAT

 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

� No. Polisi / Police - Merk / Type Sany

Perusahaan / Company - Jenis / Model Mini excavator
ITEM

Tahun / Year - Bahan Bakar/ Fuel Solar

KONDISI KETERANGAN
URAIAN BAIK TIDAK
1 Sabuk Pengaman / Safety Belt √
2 Rem / Break √
3 Rem Tangan / Hand Break √
4 Alat Pemadam Api Ringan / Fire √
5 Segitiga Pengaman / Triangle √
6 Kotak P3k / First Aid Kit √
7 Dongkrak / Jack -
8 Kunci Ban / Wrench -
9 Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror √
1 Lampu Besar / Head Light √
1 Lampu Kecil / Small Light √
1 Lampu Sign Kiri & Kanan / Signal √
1 Lampu Mundur / Reverse Light √
1 Kabel-Kabel / Cables √
1 Penutup Kepala Battery / Battery Lock √
1 Ban / Tire √

Kondisi Alat Mobilisasi/Alat Berat Secara Sukamaju, 09 September 2023

Umum:
Diperiksa oleh / Inspected by:
: Dalam Kondisi Baik

SYAMSU ADI RAHMAN, ST

Petugas Keselamatan Konstruksi

LEMBAR PERIKSA ALAT BERAT

 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

� No. Polisi / Police - Merk / Type Sany

Perusahaan / Company - Jenis / Model Vibrator Roller
ITEM

Tahun / Year - Bahan Bakar/ Fuel Solar

KONDISI KETERANGAN
URAIAN BAIK TIDAK
1 Sabuk Pengaman / Safety Belt √
2 Rem / Break √
3 Rem Tangan / Hand Break √
4 Alat Pemadam Api Ringan / Fire √
5 Segitiga Pengaman / Triangle √
6 Kotak P3k / First Aid Kit √
7 Dongkrak / Jack -
8 Kunci Ban / Wrench -
9 Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror √
1 Lampu Besar / Head Light √
1 Lampu Kecil / Small Light √
1 Lampu Sign Kiri & Kanan / Signal √
1 Lampu Mundur / Reverse Light √
1 Kabel-Kabel / Cables √
1 Penutup Kepala Battery / Battery Lock √
1 Ban / Tire √

Kondisi Alat Mobilisasi/Alat Berat Secara Sukamaju, 12 September 2023

Umum:
Diperiksa oleh / Inspected by:
: Dalam Kondisi Baik

SYAMSU ADI RAHMAN, ST

Petugas Keselamatan Konstruksi
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
Lembar Periksa Persediaan APD

Kondisi
No. Perlengkapan APD & Rambu Jumlah Keterangan
Baik Tidak
1 Pelindung Mata / Safety Goggles
2 Sepatu Keselamatan / Safety Boot 13 Bh √
3 Rompi Keselamatan / Safety Helmet 13 Bh √
4 Sarung Tangan / Safety Hand Gloves 13 Bh √
5 Pelindung Pernafasan/ Masks 10 Bh √
6 Peralatan P3K 1 Bh √
7 Bendera K3 1 Bh √
8 Rambu Petunjuk 1 Bh √
9 Rambu larangan 1 Bh √
10 Rambu Peringatan 1 Bh √
11 Rambu Informasi 1 Bh √
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
Item Pekerjaan : Penyiapan Badan Jalan
Alat Pelindung Diri yang Diperlukan Untuk Melaksanakan Pekerjaan :
Helm Pelindung/ safety Helmet Rompi Keselamatan/ Safety Vest Sarung Tangan Pelindung/ safety Gloves
Sepatu Pelindung/ safety Shoes Kacamata Keselamatan/ Safety Glasses Masker Pernafasan/ Respiratory
No Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya
I DEVISI 1. UMUM
1 Mobilisasi - Alat terguling saat mobilisasi - luka berat
- Kecelakaan lalu lintas saat mobilisasi - luka berat
- Kecelakaan dan gangguan kesehatan tenaga kerja akibat tempat
kerja kurang memenuhi syarat
- Kecelakaan dan gangguan kesehatan pekerja akibat penyimpanan
peralatan dan bahan atau material kurang memenuhi syarat
- Terjadi tabrakan/kecelakaan selama mobilisasi menyebabkan
kerusakan alat berat, korban cedera, atau korban jiwa
2 Sistem Manajemn Keselamatan Lalu Lintas (SMKK) - Kecelakaan akibat Pembangunan Jalan dan rambu-rambu rusak
Serta tidak berfungsi
- Fasilitas Keselamatan Kerja (K3) tidak tersedia untuk semua
karyawan/pekerja : pekerja bekerja tanpa perlindungan (Helmet,
rompi, sepatu, sarung tangan, masker, P3K)
II DEVISI 3. PEKERJAAN TANAH
1 Penyiapan Badan Jalan - Tertabrak motor grader - luka berat
- Tertimpa alat kerja ringan - luka ringan
- Tertimpa material - luka berat
- Dump Truck terbalik saat menumpah material - luka berat
III DEVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR
1 Lapis Pondasi Agregat Kelas A - Tertimpa material - luka berat
- Tertabrak alat berat - luka berat
- Terluka karena alat kerja ringan - luka ringan
- Dump Truck terbalik saat menumpah material - luka berat
2 Perkerasan Beton Semen - Tertabrak motor grader - luka berat
- Tertimpa alat kerja ringan - luka ringan
- Tertimpa material - luka berat
- Dump Truck terbalik saat menumpah material - luka berat
Lain-Lain/ Others........ Pelaksana : CV. GUNUNG RAYA SEJAHTERA
Konsultan Pengawas : PT. ARISTA GEMILANG KONSULINDO
Pengendalian Resiko Penanggung Jawab
- Menyediakan lahan, gudang dan bengkel yang memenuhi syarat;
- Menempatkan bahan material pada tempat yang rata,
- Menempatkan bahan material dan Peralatan pada tempat yang aman;
- Membuat penopang material yang kuat dan kokoh; Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Pemakaian peralatan perlindungan kerja standar seperti helm,
sepatu, kaca mata, masker dan sarung tangan;
- Pemasangan rambu-rambu peringatan; Mentaati peraturan
lalulintas dan K3
- Pengaturan lalu lintas sementara dengan rambu-rambu yang
memenuhi syarat.
- Penyediaan jalan masuk sementara ke permukiman yang aman
dan nyaman.
- Rambu-rambu harus terpelihara agar tetap aman dan dalam Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
kondisi pelayanan yang memenuhi persyaratan
- Selalu Menggunakan APD pada saat dilokasi pekerjaan dan
pekerjaan sedang berlangsung
- Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Menggunakan APD Standar SNI Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
- Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Menggunakan APD Standar SNI Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
- Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Menggunakan APD Standar SNI
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
Item Pekerjaan : Lapis Pondasi Agregat Kelas A
Alat Pelindung Diri yang Diperlukan Untuk Melaksanakan Pekerjaan :
Helm Pelindung/ safety Helmet Rompi Keselamatan/ Safety Vest Sarung Tangan Pelindung/ safety Gloves
Sepatu Pelindung/ safety Shoes Kacamata Keselamatan/ Safety Glasses Masker Pernafasan/ Respiratory
No Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya
I DEVISI 1. UMUM
1 Mobilisasi - Alat terguling saat mobilisasi - luka berat
- Kecelakaan lalu lintas saat mobilisasi - luka berat
- Kecelakaan dan gangguan kesehatan tenaga kerja akibat tempat
kerja kurang memenuhi syarat
- Kecelakaan dan gangguan kesehatan pekerja akibat penyimpanan
peralatan dan bahan atau material kurang memenuhi syarat
- Terjadi tabrakan/kecelakaan selama mobilisasi menyebabkan
kerusakan alat berat, korban cedera, atau korban jiwa
2 Sistem Manajemn Keselamatan Lalu Lintas (SMKK) - Kecelakaan akibat Pembangunan Jalan dan rambu-rambu rusak
Serta tidak berfungsi
- Fasilitas Keselamatan Kerja (K3) tidak tersedia untuk semua
karyawan/pekerja : pekerja bekerja tanpa perlindungan (Helmet,
rompi, sepatu, sarung tangan, masker, P3K)
II DEVISI 3. PEKERJAAN TANAH
1 Penyiapan Badan Jalan - Tertabrak motor grader - luka berat
- Tertimpa alat kerja ringan - luka ringan
- Tertimpa material - luka berat
- Dump Truck terbalik saat menumpah material - luka berat
III DEVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR
1 Lapis Pondasi Agregat Kelas A - Tertimpa material - luka berat
- Tertabrak alat berat - luka berat
- Terluka karena alat kerja ringan - luka ringan
- Dump Truck terbalik saat menumpah material - luka berat
2 Perkerasan Beton Semen - Tertabrak motor grader - luka berat
- Tertimpa alat kerja ringan - luka ringan
- Tertimpa material - luka berat
- Dump Truck terbalik saat menumpah material - luka berat
Lain-Lain/ Others........ Pelaksana : CV. GUNUNG RAYA SEJAHTERA
Konsultan Pengawas : PT. ARISTA GEMILANG KONSULINDO
Pengendalian Resiko Penanggung Jawab
- Menyediakan lahan, gudang dan bengkel yang memenuhi syarat;
- Menempatkan bahan material pada tempat yang rata,
- Menempatkan bahan material dan Peralatan pada tempat yang aman;
- Membuat penopang material yang kuat dan kokoh; Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Pemakaian peralatan perlindungan kerja standar seperti helm,
sepatu, kaca mata, masker dan sarung tangan;
- Pemasangan rambu-rambu peringatan; Mentaati peraturan
lalulintas dan K3
- Pengaturan lalu lintas sementara dengan rambu-rambu yang
memenuhi syarat.
- Penyediaan jalan masuk sementara ke permukiman yang aman
dan nyaman.
- Rambu-rambu harus terpelihara agar tetap aman dan dalam Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
kondisi pelayanan yang memenuhi persyaratan
- Selalu Menggunakan APD pada saat dilokasi pekerjaan dan
pekerjaan sedang berlangsung
- Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Menggunakan APD Standar SNI Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
- Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Menggunakan APD Standar SNI Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
- Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Menggunakan APD Standar SNI
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
Item Pekerjaan : Perkerasan Beton Semen
Alat Pelindung Diri yang Diperlukan Untuk Melaksanakan Pekerjaan :
Helm Pelindung/ safety Helmet Rompi Keselamatan/ Safety Vest Sarung Tangan Pelindung/ safety Gloves
Sepatu Pelindung/ safety Shoes Kacamata Keselamatan/ Safety Glasses Masker Pernafasan/ Respiratory
No Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya
I DEVISI 1. UMUM
1 Mobilisasi - Alat terguling saat mobilisasi - luka berat
- Kecelakaan lalu lintas saat mobilisasi - luka berat
- Kecelakaan dan gangguan kesehatan tenaga kerja akibat tempat
kerja kurang memenuhi syarat
- Kecelakaan dan gangguan kesehatan pekerja akibat penyimpanan
peralatan dan bahan atau material kurang memenuhi syarat
- Terjadi tabrakan/kecelakaan selama mobilisasi menyebabkan
kerusakan alat berat, korban cedera, atau korban jiwa
2 Sistem Manajemn Keselamatan Lalu Lintas (SMKK) - Kecelakaan akibat Pembangunan Jalan dan rambu-rambu rusak
Serta tidak berfungsi
- Fasilitas Keselamatan Kerja (K3) tidak tersedia untuk semua
karyawan/pekerja : pekerja bekerja tanpa perlindungan (Helmet,
rompi, sepatu, sarung tangan, masker, P3K)
II DEVISI 3. PEKERJAAN TANAH
1 Penyiapan Badan Jalan - Tertabrak motor grader - luka berat
- Tertimpa alat kerja ringan - luka ringan
- Tertimpa material - luka berat
- Dump Truck terbalik saat menumpah material - luka berat
III DEVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR
1 Lapis Pondasi Agregat Kelas A - Tertimpa material - luka berat
- Tertabrak alat berat - luka berat
- Terluka karena alat kerja ringan - luka ringan
- Dump Truck terbalik saat menumpah material - luka berat
2 Perkerasan Beton Semen - Tertabrak motor grader - luka berat
- Tertimpa alat kerja ringan - luka ringan
- Tertimpa material - luka berat
- Dump Truck terbalik saat menumpah material - luka berat
Lain-Lain/ Others........ Pelaksana : CV. GUNUNG RAYA SEJAHTERA
Konsultan Pengawas : PT. ARISTA GEMILANG KONSULINDO
Pengendalian Resiko Penanggung Jawab
- Menyediakan lahan, gudang dan bengkel yang memenuhi syarat;
- Menempatkan bahan material pada tempat yang rata,
- Menempatkan bahan material dan Peralatan pada tempat yang aman;
- Membuat penopang material yang kuat dan kokoh; Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Pemakaian peralatan perlindungan kerja standar seperti helm,
sepatu, kaca mata, masker dan sarung tangan;
- Pemasangan rambu-rambu peringatan; Mentaati peraturan
lalulintas dan K3
- Pengaturan lalu lintas sementara dengan rambu-rambu yang
memenuhi syarat.
- Penyediaan jalan masuk sementara ke permukiman yang aman
dan nyaman.
- Rambu-rambu harus terpelihara agar tetap aman dan dalam Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
kondisi pelayanan yang memenuhi persyaratan
- Selalu Menggunakan APD pada saat dilokasi pekerjaan dan
pekerjaan sedang berlangsung
- Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Menggunakan APD Standar SNI Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
- Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Menggunakan APD Standar SNI Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
- Memperhatikan rambu-rambu kerja
- Menggunakan APD Standar SNI
- Bekerja sesuai dengan Metode Pelaksanaan Direktur dan Ahli K3 Konstruksi
- Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
8.2 Rencana Tindakan (Sasaran & Program)
Kegiatan: PENINGKATAN JALAN DESA SUKAMAJU
Lokasi Kegiatan : Kecamatan Tenggarong Seberang
Kontraktor Pelaksana : CV. GUNUNG RAYA SEJAHTERA
SASARAN KHUSUS PROGRAM
URAIAN INDIKATOR PENANGGUNG
NO. PENGENDALIAN RESIKO SUMBER JADWAL BENTUK
PEKERJAAN URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN PENCAPAIAN JAWAB
DAYA PELAKSANAAN MONITORING
1 2 3 4 6 6 7 8 9 10 11
1 Pekerjaan - Memakal APD (helm, sepatu, - Memastikan pekerja Standar kerja Menetapkan - Gambar Sesuai schedule Gambar disetujui Sesuai schedule - Engineering
Persiapan masker, wrung sesuai kompetensi yang mengacu pada - standar kompetensi kerja SDM engginering - Bagian logistik.
- tangan dan kacamata diperlukan spesifikasi di minimal pekerja pekerja, Komunikasi verbal - Tukang
kerja) - Pekerja memahami arti bidang Bina Menetapkan peralatan - Checklist - Pelaksana
- Baca prosedur instruksi kerja rambu peringatan Marga standar pekerjaan dan - Daftar hadir - Pengawas
penggunaan alat kerja - Memastikan penggunaan - persiapan sesuai material . Dokurnentasi
- Memasang rambu APD oleh setiap pekerja spesifikasi dan gambar kegiatan
peringatan di area Tersedianya metode kerja - Pengecekan
proyek kerja, seluruhpekerjaan Menyediakan pekerjaan oleh
- Memberikan pemahaman dipasti kan memenuhi - material, peralatan pengawas
- terkalt fingkungan sekitar prinsip keselamatan Area dan pekerja
wilayah kerja lokasi Memberikan arahan - SOP
- pekerjaan dipasang terkait Pekerjaan
rambu peringatan Pelaksanaan
- pekerjaan
persiapan
Pengawasan
- pekerjaan
persiapan
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
Kegiatan : PENINGKATAN JALAN DESA SUKAMAJU
Lokasi Kegiatan : Kecamatan Tenggarong Seberang
Kontraktor Pelaksana : CV. GUNUNG RAYA SEJAHTERA

SASARAN KHUSUS PROGRAM

URAIAN JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
8 PENGENDALIAN RESIKO SUMBER
PEKERJAAN URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 Mobilisasi dan - Memberikan arahankepada - Memasang rambu - Standar kerja - Menetapkan standar - SOP Sesuai schedule - Komunikasi Sesuai - Bagian logistik.
Demobllisasi pekerja terkait rute dan spesifikasi mengacu pada kompetensi minimal - SDM verbal schedule - Pelaksana
penggunaan peralatan - Memastikan pekerja spesifikasi di pekerja pekerja, - Dokumentasi - Pengawas
- Baca prosedur instruksi kerja sesuai kompetensi yang bidang Bina - Menetapkan standar peralatan kegiatan
penggunaan alat kerja diperlukan Pekerja Marga pekerjaan mobilisasi dan
peringatan memahami arti rambu dan demobilisasi material
- Memberikan pemahaman peringatan sesuai dan gambar
erkait lingkungan sekitar - Memastikan penggunaan kerja
wilayah kerja APD oleh setiap pekerja - Menyediakan material,
- Menggunakan APD yang Tersedianya metode peralatan dan pekerja
Iengkap kerja, seluruh pekerjaan - Memberikan arahan
- Harus ada rute / akses - yang dipastikan memenuhi SOP terkait Pekerjaan
aman menuju lokasi prinsip keselarnatan mobilisasi dan
demobilisasi
- Pelaksanaan
Pekerjaan mobilisasi
dan demobllisasi
- Pengawasan
Pekerjaan mobilisasi
dan demobilisasi
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
Kegiatan : PENINGKATAN JALAN DESA SUKAMAJU
Lokasi Kegiatan : Kecamatan Tenggarong Seberang
Kontraktor Pelaksana : CV. GUNUNG RAYA SEJAHTERA

SASARAN KHUSUS PROGRAM

URAIAN SUMBER JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
NO. PENOENDALIAN RESIKO
PEKERJAAN URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN DAYA PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
6 Lapis Pondasi - Menggunakan APD lengkap - memestikan pekerja Standar kerja - Menetapkan standar - Gambar Sesuai schedule - Gambar disetujui Sesuai schedule - Engineering
Agregat Kelas A Berhat - hati, perhatikan esuai konyetensi yang mengacu pada kompetensi minimal kerja Checklist engginering - Bagian logistik.
lingkungan sekitar diperlukan spesifikasi di pekerja - SDM - Komunikasi - Tukang
- Melakukan pelatihan kepada - Pekerja memahami anti bidang Bina - Menetapkan standar - pekerja, Verbal - Pelaksana
pekerja terkait penggunaan rambu peringatan Marga pekerjaan beton dan peralatan - Dokumentasi - Pengawas
peralatan dan jenis material / - Memastikan pondasi sesuai dan kegiatan
bahan penggunaan APD oleh spesifikasi dan material - Pengecekan
- Baca prosedur instruksi kerja setiap pekerja gambar kerja - Daftar pekerjaan oleh
penggunaan alat kerja Tersedianya metode - Menyediakan material, hadir pengawas
- aga Jarak dengan alat berat kerja, seluruh pekerjaan peralatan dan pekerja
- Jarak antar pekerja dipastikan memenuhi - Memberikan arahan
disesuaikan agar terlihat prinsip keselamatan SOP terkait
antar sesama pekerja - Area lokasi pekerjaan - Pelaksanaan
- Pastikan area dan situasi dipasang rambu pekerjaan
pekerjaan aman peringatan - Pengawasan terhadap
- Seluruh pekerja terkait pelaksanaan
telah mengikuti pelatihan pekerjaan
dan penyuluhan
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

Kegiatan : PENINGKATAN JALAN DESA SUKAMAJU

Lokasi Kegiatan : Kecamatan Tenggarong Seberang
Kontraktor Pelaksana : CV. GUNUNG RAYA SEJAHTERA

SASARAN KHUSUS PROGRAM

URAIAN SUMBER JADWAL BENTUK INDIKATOR PENANGGUNG
NO. PENOENDALIAN RESIKO
PEKERJAAN URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN DAYA PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB

1 2 3 4 5 6 7 a 9 10 11
5 Perkerasan Beton - Menggunakan APD lengkap - Memastikan pekerja Standar kerja - Menetapkan standar - Gambar Sesuai schedule - Gambar disetujui Sesuai schedule - Engineering
Semen Berhati - hati, perhatikan sesuai kompetensi yang mengacu pada kompetensi minimal kerja Checklist engginering - Bagian logistik.
lingkunoan sekitar diperlukan spesifikasi di pekerja - SDM - Komunikasi - Tukang
- Melakukan pelatihan kepada - Pekerja memahami bidang Bina - Menetapkan standar - pekerja, Verbal - Pelaksana
pekerja terkait penggunaan a. rambu peringatan Marga pekerjaan beton dan peralatan - Dokumentasi - Pengawas
peralatan Can Janis material / Memastikan penggunaan pondasi sesuai dan kegiatan
bahan APD oleh setiap pekerja spesifikasi dan gambar material - Pengecekan
- Baca prosedur instruksi kerja b. Tersedianya metode kerja - Daftar pekerjaan oleh
penggunaan alat kerja kerja, seluruh pekerjaan - Menyediakan material, hadir pengawas
- Jaga Jarak dengan alat berat dipastikan memenuhi peralatan dan pekerja
- Jarak antar pekerja prinsip keselamatan - Memberikan arahan
disesuaikan agar terlihat antar c. Area lokasi pekerjaan SOP terkait
sesama pekerja dipasang rambu - Pelaksanaan pekerjaan
- Pastikan area dan situasi peringatan - Pengawasan terhadap
pekerjaan aman d. Seluruh pekerja terkait pelaksanaan pekerjaan
telahmengikuti pelatihan
dan penyuluhan Margart
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

9. Formulir Rekapitulasi Daftar Isl Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)

LAPORAN KOTAK P3K BULANAN

Periode : 09 September 2023 s/d 08 Oktober 2023
Laporan Bulan Ke : 2 (Dua)

KONDISI
NO. JENIS ALAI TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
-
1. KASA STERIL TERBUNGKUS Direksi Keet 5 5 -
2. PERBAN (LEBAR 5 CM) Direksi Keet 2 2 -
3. PERBAN (LEBAR 10 CM) Direksi Keet 2 2 -
4. PLESTER (LEBAR 1,25 CM) Direksi Keet 2 2 -
5. PLESTER CEPAT/HANSAPLAST Direksi Keet 6 6 -
6. KAPAS (25GRAM) Direksi Keet 1 1 -
7. KAIN SEGITIGA/MITTELA Direksi Keet - - -
8. GUNTING Direksi Keet 1 1 -
9. PENITI Direksi Keet - -
10. SARUNG TANGAN SEKALI PAKAI Direksi Keet - -
11. MASKER Direksi Keet 2 2 -
12. PINSET Direksi Keet - - -
13. KANTONG PLAST1K BERSIH Direksi Keet 1 1 -
14. PROVIDOM IODINIBETADINE (60ML) Direksi Keet 1 1 -
15. ALKOHOL 70 'I, Direksi Keet 1 1 -
16. BUKU PANDUAN P3K Direksi Keet 1 1 -
17. BUKU CATATA14 Direksi Keet 1 1 -
18. DAFTAR ISI KOTAK Direksi Keet 1 1 -

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh.

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
PT. ARISTA GEMILANG KONSULINDO CV. GUNUNG RAYA SEJAHTERA

Aco Ilham Hermadi, ST Syamsu Adi Rahman, ST

Ahli K3 Konstruksi Petugas K3
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

LAMPIRAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

ORGANISASI TANGGAP DARURAT

A. DIREKTUR
·Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat.

·:. Menjamin Prosedur Kesiagaan dan Tanggap Darurat dapat diterapkan di lapangan.
·Menjamin adanya peningkatan pengetahuan mengenai Pendidikan maupun keterampilan dari
seluruh anggota yang masuk dalam Stniktur Organisasi Tanggap Darurat.
·:. Menjamin adanya upaya rehabilitasi/pemulihan keadaan akibat keadaan darurat yang terjadi
dan dapat ditangani, balk terhadap personil maupun material.
·Memberikan infonasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak yang berwenang.

B. KOORDINATOR1KETUA TIM TANGGAP DARURAT (TTD)

·Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat.

·Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Dan 'rat.

·Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas.

·Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi kepada Direktur.

·Mengadakan konsultasi clan melaporkan setiap perkembangan keadaan darurat yang terjadi
kepada Direktur.
·Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk mencegah atau
memperkecil kerugian balk jiwa maupun material.
·Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam bentuk pemberian
instruksi mengenai tindakantindakan yang harus dilaksanakan oleh masing-masing Tim
Tanggap Darurat.
·Mengumumkan keadaan darurat aman setelah keadaan darurat yang terjadi berhasil
ditanggulangi serta dinyatakan selesai.
·Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak yang berwenang
apabila Direktur berhalangan.
C. WAKIL KOORDINATOR
·Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat.

·Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat sebelum Koordinator Tanggap Darurat
berada di lokasi kejadian.
Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas.
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

·Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang torjadi kepada Koordinator Tanggap
Datum.
·Mengadakan konsultasi dan melaporkan seliap perkernbangan keadaan darural yang terjadi kepada
Koordinator Tanggap Darural.
·Mengambil tindakan sesuai dengan wewenanq yang diberikan untuk mencegah atau memperkecil
kerugian balk jiwa maupun material.
Mengkoondinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam bentuk pemberian
instruksi mengenai tindakan—tindakan yang harus dilaksanakan oteh masing—masing Tim
Tanggap Darurat.

D. TIM PEMADAM KEBAKARAN

·Melaksanakan proses dan upaya untuk pernadaman api balk akibat kebakaran maupuri peledakan.
·Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari
penanggung jawab yang telah ditentukan.

E. TIM P3KIEVAKUASI

·Melaksanakan proses dan upaya P3K beserta ketanjutannya terhadap person;I yang mengalarni
cederafluka akibat terjadinya keadaaan darurat.
·Melaksanakan proses dan upaya evakuasi terhadap personil saat terjadi keadaaan darurat.
·Menuntun dan membimbing personil ke tempat berkumpul/tempat evakuasi saat terjadi keadaan
darurat.
·Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dad
penanggung jawab yang telah ditentukan.

F. TIM PENYELAMAT DOKUMEN

·Melaksanakan proses dan upaya penyelamatan terhadap dokumendokumen yang ada dan pedu
diselamatkan untuk menghindad kerusakan atau kehilangan saat terjadi keadaaan darurat.
·Melaksanakan proses dan upaya penyimpanan sementara serta pengendalian terhadap dokumen-
dokumen yang telah diselamatkan saat terjadi keadaaan darurat.
·Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dad
penanggung jawab yang telah ditentukan.

G. TIM KEAMANAN
Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua lokasi yang ada saat terjadi keadaaan
darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

·Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua obyek yang vital dan memiliki
risiko kerusakan yang besar saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan
konstruksi.
·Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap personal balk yang sedang berada di

dalam maupun yang akan keluar dan masuk ke dalam lingkungan pekerjaan konstruksi
saat terjadi keadaan darurat.
·Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari

penanggung jawab yang telah ditentukan.

H. TIM PENANGANAN PENCEMARAN
·Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk pencemaran yang
terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membuat kerusakan pada lingkungan
sekitarnya.
·Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk pencemaran yang
terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membawa dampak bagi keselamatan dan
kesehatan personal yang ada sekitamya.
·Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari

penanggung jawab yang telah ditentukan.

I. PETUGAS CONTROL ROOM
·Menerima laporan keadaan darurat dari personil yang menemukan adanya keadaan darurat di

lingkungan pekerjaan konstruksi. Memberikan dan meneruskan laporan adanya keadaan

darurat kepada penanggung jawab yang telah ditentukan untuk segera dapat
ditindaklanjuti.
·Memantau dan menjaga kestabilan operasi perusahaan yang sedang berlangsung saat terjadi
keadaan dam rat.
·Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari
penanggung jawab yang telah ditentukan.
J. PERSONIL
·Setiap personil harus siap, sigap dan tanggap pada saat diberitahukan jika di Site Project di
lingkungan pekerjaan konstruksi. terjadi suatu keadaan darurat.
·Setiap personil harus tahu prosedur untuk mengatasi keadaan darurat dan nomor-nomor
penting yang harus dihubungi jika terjadi keadaan darurat.
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

Setiap personil yang menemukan suatu kondisi darurat haruscberusaha semampu tenaga untuk
menanggulanginya apabila tidakcmampu harus segera melaporkan pada penanggung jawab yang
telah ditentukan.

LAPORAN KEADAAN DARURAT

Hari/Tanggal Jam
Lokasi Unit
Penemu Keadaan Bagian
Keadaan Tanggap Darurat

Penanganan Yang Telah Dilakukan

Hari/Tanggal/
Penanganan Oleh
Jam
Meninggal
Jumlah Korban Jiwa Berat
Luka-Luka
Ringan
Perlu Pertolongan
Politeknik
Rumah Sakit
Jumlah Kerugian Bangunan Dan Fasilitas
Material Lain-Lain
RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

11. Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi

Nama Pekerjaan Konstruksi : Peningkatan Jalan Desa Sukamaju
Tanggal : 09 September 2023 s/d 08 Oktober 2023

Total Jenis Jumlah

No Data Tanggal Jenis Pekerjaan Penyebab
Kejadia Korban
1 First Aid Cases n
2 Medical Cases
3 Fatality
4 Near Miss

NIHIL / ZERO ACCIDENT

5 Kebakaran
6 Property Damage
7 Unsafet Act / Unsafe Condition
8 Kerusakan Alat Berat
9 Kasus Kehilangan
10 Keluhan Masyarakat
11 DST

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Konsultan Pengawas Konrtaktor Pelaksana
PT. Arista Gemilang Konsulindo CV. Gunung Raya Sejahtera

Aco Ilham Hermadi, ST Syamsu Adi Rahman, ST

Ahli K3 Konstruksi Petugas K3
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
3.9 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja

DATA STASTIK KECELAKAAN KERJA

Kecelakaan (Dihitung Per Manhours yang hilang) Hari hilang Fr /Frekuensi Rate (Ratio Ke
Kekerapan Cidera)
Jumlah
Jumlah Jumlah Kehilangan Total
Sementara Tidak Sementara Tidak SR/SEVERTY RATE
No Periode Manhours kejadian Rp (Kerugian Ringan Bisa Bekerja Berat Meninggal (Jumlah Keparahan Cidera)
Total Ringan Tidak Bisa Kehilangan Waktu
(Jam kerja) bulan ini Hilang Jam kerja (STMB) Berat Meninggal Total Kerja/Nlti Kehilangan Waktu Kerja / LTI
+Materil) Tidak Bekerja
Kehilangan Waktu Kerja/LTI
Kehilangan (STMB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16=(6/'3) *1.000.000 17=('7+'8+'9)/'3*1.000.000 18='15/'3*1.000.000

1 Bulan 1 4.732,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Total 4.732,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Konsultan Pengawas Konrtaktor Pelaksana
PT. Arista Gemilang Konsulindo CV. Gunung Raya Sejahtera

Aco Ilham Hermadi, ST Syamsu Adi Rahman, ST

Ahli K3 Konstruksi Petugas K3
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
.10 Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan

LAPORAN TINDAKAN PENCEGAHAN BULANAN

TEMPAT WAKTU KEJADIAN UNIT YANG TINDAKAN HASIL FOTO SEBELUM

NO. NAMA/UMUR/JABATAN AKIBAT KEJADIAN FOTO PERBAIKAN
KEJADIAN (HARI/TANGGAL/TAHUN) TERLIBAT PERBAIKAN PERBAIKAN PERBAIKAN

3
NIHIL / ZERO ACCIDENT
4

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Konsultan Pengawas Konrtaktor Pelaksana
PT. Arista Gemilang Konsulindo CV. Gunung Raya Sejahtera

Aco Ilham Hermadi, ST Syamsu Adi Rahman, ST

Ahli K3 Konstruksi Petugas K3
 RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)

Demikian Penyusunan Laporan Rencana Keselamatan Konstruksi Bulanan, disusun sebagai petunjuk dalam

pelaksanaan Pekerjaan Peningkatan Jalan Desa Sukamaju Tahun Angaran 2023. Manajemen Rencana

Keselamatan Konstruksi (RKK) akan terus diperbaharui demi efektifitas pelaksanaan Sistem Manajemen

Keselamatan Konstruksi secara berkesnambungan.