KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDRAL BINA MARGA

SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I PROVINSI JAWA TIMUR
PPK 1.3 PROVINSI JAWA TIMUR

Form. No Inspeksi (Daily - Patrol)

Edisi Tgl Terbit :
Revisi Tgl. Revisi :

FORM INSPEKSI HARIAN (SAFETY PATROL)

Hari, Tanggal
Area Pekerjaan Pembangunan Jalan Bts. Blitar/Malang - Sp. 5 Purwodadi

Kondisi
NO Item yang diinspeksi Keterangan
Baik Tidak Baik

1 Alat Pelindung Diri (APD)

1. Safety Helmet
2. Pelindung Mata (Safety Googles/ Safety Glass)
3. Rompi (safety vest)
4. Safety Shoes
5. Pelindung pernafasan/ Masker / Respirator
6. Pelindung Telinga (Ear Plug / Ear Muff)
7. Sarung Tangan
8. Full body harness
9. Masker / Respirator
10 Pelindung mata / pelindung wajah (utk pekerjaan las)
11. Alat Pelindung lainnya (bila ada yang lain)
2 Rambu - Rambu Keselamatan
1. Rambu petunjuk sedang ada pekerjaan
2. Rambu petunjuk arah lalu lintas
3. Rambu / banner promosi K3
4. Rambu Peringatan K3
5. Rambu pengaman area kerja
6. Rambu petunjuk arah evakuasi
7. Rambu petunjuk titik kumpul
8. Rambu petunjuk arah keluar/masuk
9. Rambu/petunjuk lainnya …………………….
3 Perilaku Pekerja,
4 Pengoperasian Alat
5 Penyimpanan Alat (Parkir Alat)
6 Pelaksanaan Pekerjaan
7 Penyimpanan Material
8 Penyimpanan Material Sisa

Diketahui Oleh, Dibuat dan Diinspeksi Oleh,

Ir. Sutomo Erlan Setyawan, ST

Supervision Engineer HSE Engineer