Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I.

Daha I,II (DAK) Nomor Kontrak : 610/007/KONTRAK/DAK/DPUPR/2023

Kontraktor : CV. Sinar Jaya Tanggal : 09 Maret 2023

PENGAJUAN REQUEST PEKERJAAN Nomor : 02.g/RQ-SJ/V/2023 Hari / Tanggal : Senin 12-12-2023

No. Mata LOKASI

Uraian Pekerjaan Volume Satuan
Pembayaran STATION L/R
II. MATA PEMBAYARAN PENYELENGGARAAN KEAMANAN DAN
KESEHATAN KERJA SERTA KESELAMATAN KONSTRUKSI
G. Lain-Lain Terkait Pengendalian Risiko K3
1 Sepatu Keselamatan 150.00 Buah
2 Rompi Keselamatan 150.00 Buah
3 Sarung Tangan 150.00 Buah
4 Helm Proyek 150.00 Buah

HASIL PEMERIKSAAN
GAMBAR KERJA/SKET DATA PENDUKUNG
Ada Tidak Ada Cacat Paraf
1. Material
1. Sepatu Boot 2. Peralatan
3. Tenaga Kerja
4. Rambu-Rambu Peringatan
5. Ketersediaan Tempat
6. K3
7. Kesiapan Lapangan
2. Rompi Keselamatan 8. Metode Pelaksanaan
- Pengawas/Pelaksana - Pekerja 9. Jadwal Pelaksanaan
10. Tambahan :

Catatan/ Rekomendasi Pemeriksaan

3. Sarung Tangan
Catatan/ Kesimpulan Persetujuan

4. Helmet
- Pekerja - Direksi/Pengawas

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Diajukan Oleh,

Dinas PU dan Penataan Ruang Konsultan Pengawas CV. SINAR JAYA
Provinsi NTB CV. Kekalik Multi Cipta

Edwiansah, ST Aryanto Yoyo Saputra, ST Muhammad Taufik, ST

Pengawas Lapangan Inspector Pelaksana Lapangan