Cover Dokumen

[Logo Penyedia Jasa] [Logo Pengguna Jasa]

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

………………………………………………………….
(Nama Pekerjaan Konstruksi)

………………………………………………………….
(Nama Paket Pekerjaan)

Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :

Nama Pemrakarsa Proyek :

Waktu Pelaksanaan :

Periode Laporan :

Kemajuan Pekerjaan :

DISUSUN OLEH:

……………………………………………..
(Nama Penyedia Jasa)
Lembar Pengesahan

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

………………………………………………….
(Nama Pekerjaan Konstruksi)

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengawas Pekerjaan Pihak Pengguna Jasa

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Dibuat Oleh:

………………………… ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen

(Nama Jabatan) (Nama Jabatan)

Ttd
Ttd Ttd

………………………..
……………………….. ………………………..
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP: ……………
 DAFTAR ISI
1. DESKRIPSI SINGKAT DAN LOKASI PROYEK................................................................................................................
2. PROGRESS KEGIATAN PERIODE INI...........................................................................................................................
3. STRUKTUR ORGANISASI K3 KONTRAKTOR................................................................................................................
4. JUMLAH DAN STATUS TENAGA KERJA......................................................................................................................
5. STATISTIK KECELAKAAN KERJA DAN JAM KERJA.......................................................................................................
6. PENERAPAN PROGRAM K3 PERIODE INI...................................................................................................................
6.1 Pelatihan K3 dan Simulasi Tanggap Darurat.................................................................................................................
6.2 Induksi K3 (Pengenalan RKK/K3 kepada pekerja baru).................................................................................................
6.3 Inspeksi/Audit K3..........................................................................................................................................................
6.4 Penyediaan dan penggunaan P3K................................................................................................................................
6.5 Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).........................................................................................................................
6.6 Pemasangan Rambu-Rambu K3....................................................................................................................................
6.7 Pengaturan Lalu Lintas Kendaraan...............................................................................................................................
6.8 Pengelolaan Base Camp/Direksi Kit dan Barak Pekerja................................................................................................
6.9 Pengelolaan COVID-19 di Lokasi Kerja..........................................................................................................................
6.10 Program K3 lainnya sesuai RKK Kontraktor................................................................................................................
7. PENERAPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL PERIODE INI....................................
7.1 Pengelolaan dan Pemantauan Limbah Konstruksi......................................................................................................
7.2 Pengelolaan dan Pemantauan Kebisingan..................................................................................................................
7.3 Pengelolaan dan Pemantauan Debu Konstruksi / Udara Ambien...............................................................................
7.4 Pengelolaan dan Pemantauan Air Larian dan Dranaise..............................................................................................
7.5 Pengelolaan Keluhan/Aduan Masyarakat...................................................................................................................
7.6 Program CSR dan Pengembangan Masyarakat (jika relevan).....................................................................................
7.7 Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan/Sosial Lainnya.........................................................................................
1. Deskripsi Singkat dan Lokasi Proyek
2. Progress Kegiatan Periode Ini
3. Struktur Organisasi K3 Kontraktor

 Bagan struktur organisasi kontraktor dan unit P2K3 termasuk tim tanggap darurat
 Deskripsi pekerjaan anggota tim organisasi K3 kontraktor
 Nama dan nomor kontak personil kunci K3 kontraktor
4. Jumlah dan Status Tenaga Kerja

Tabel tenaga kerja kontraktor (Informasi jumlah, status tenaga kerja, posisi, jadwal kerja)
5. Statistik Kecelakaan Kerja dan Jam Kerja

Catatan
Catatan
Kumulatif Catatan
No Kumulatif
Keterangan Periode Periode
. Sampai
Sebelumny Ini
Periode ini
a
1 Jumlah Total Jam Kerja Orang (Jam Orang)
2 Jumlah kasus    
A
  Hampir Celaka (Near misses)  
.
B Kecelakaa
     
. n Kerja
    B.1. Luka Ringan (FAC)  
B.2. Perawatan dokter
     
(MTC)
B.3. Kehilangan Hari
     
Kerja (LTI)
B.4. Cacat permanen
    tidak bisa bekerja  
embali-Meninggal
3 INCIDENCE RATE (IR)  
4 Jumlah Total Hari Yang Hilang *) ( Hari )
Jumlah Total Orang
5 (orang)
meninggal/cacat permanen
6 Insiden terakhir (tgl/bln/thn)
Hari Tanpa Insiden sejak Insiden
7 (Hari)
terakhir

 Catatan tindakan perbaikan dan pencegahan (Ringkasan temuan, tindakan perbaikan, target
penyelesaian, status penyelesaian)
 Data Keluhan K3 (Contoh: keluhan Kesehatan)
 Perhitungan Incident Rate
 Catatan ini diketahui dan ditanda tangani oleh Kelapa Proyek
 Informasi dan dokumentasi pendukung terkait statistik kecelakaan kerja di sertakan pada lampiran
dokumen ini.
6. Penerapan dan Evaluasi Program K3 Periode Ini

6.1 Pelatihan dan Sosialiasi K3 dan Simulasi Tanggap Darurat

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

6.2 Induksi K3 (Pengenalan RKK/K3 kepada pekerja baru)

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

6.3 Inspeksi/Audit K3
Penjelasan dan foto pelaksanaannya
Identifikasi dan evaluasi pemenuhan pesyaratan K3 berdasarkan peraturan Indonesia yang
berlaku

6.4 Penyediaan dan penggunaan P3K

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

6.5 Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

6.6 Pemasangan Rambu-Rambu K3

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

6.7 Pengaturan Lalu Lintas Kendaraan

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

6.8 Pengelolaan Base Camp/Direksi Kit dan Barak Pekerja

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

6.9 Pengelolaan COVID-19 di Lokasi Kerja

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

6.10 Program K3 lainnya sesuai RKK Kontraktor (sanksi, penghargaan K3 dll)

Penjelasan dan foto pelaksanaannya
7. Penerapan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan dan Sosial Periode Ini

7.1 Pengelolaan dan Pemantauan Limbah Konstruksi (termasuk Bahan Berbahaya dan Beracun,
B3 dan Non-B3)
Penjelasan dan foto pelaksanaannya

7.2 Pengelolaan dan Pemantauan Kebisingan

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

7.3 Pengelolaan dan Pemantauan Debu Konstruksi / Udara Ambien

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

7.4 Pengelolaan dan Pemantauan Air Larian dan Dranaise

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

7.5 Pengelolaan Keluhan/Aduan Masyarakat

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

7.6 Pengelolaan Tumpahan (jika relevan)

7.7 Program CSR dan Pengembangan Masyarakat (jika relevan)

Penjelasan dan foto pelaksanaannya

7.8 Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan/Sosial Lainnya

Penjelasan dan foto pelaksanaannya
Identifikasi dan evaluasi pemenuhan pesyaratan lingkungan dan sosial berdasarkan peraturan
Indonesia yang berlaku