LAPORAN PENILIKAN JALAN

DOKUMENTASI/LAPORAN PENILIK JALAN

PPK :
PROVINSI :
BALAI :
SATKER :
NO.RUAS JALAN :
PENILIK JALAN :
TAHUN :

0%

NO. IDENTITAS
FOTO 0% LOKASI/KM
SUB KATEGORI
TGL PENGAMATAN
TGL RENCANA PENGAMATAN
METODE PERBAIKAN
KETERANGAN

50%

NO. IDENTITAS
FOTO 50% LOKASI/KM
SUB KATEGORI
TGL PENGAMATAN
TGL RENCANA PENGAMATAN
FOTO 50%

METODE PERBAIKAN
KETERANGAN

100%

NO. IDENTITAS
FOTO 100% LOKASI/KM
SUB KATEGORI
TGL PENGAMATAN
TGL RENCANA PENGAMATAN
METODE PERBAIKAN
KETERANGAN
NILIKAN JALAN

PORAN PENILIK JALAN

0%

NO. IDENTITAS
LOKASI/KM
SUB KATEGORI
TGL PENGAMATAN
TGL RENCANA PENGAMATAN
METODE PERBAIKAN
KETERANGAN

50%

NO. IDENTITAS
LOKASI/KM
SUB KATEGORI
TGL PENGAMATAN
TGL RENCANA PENGAMATAN
METODE PERBAIKAN
KETERANGAN

100%

NO. IDENTITAS
LOKASI/KM
SUB KATEGORI
TGL PENGAMATAN
TGL RENCANA PENGAMATAN
METODE PERBAIKAN
KETERANGAN
 Form Survei Pemanfaatan dan Kondisi Bagian-bagian Jalan

No. Ruas : Tanggal Pengamatan

Nama Ruas : Nama Penilik
Panjang Ruas :
Panjang Pengamatan :
Propinsi : Satuan Kerja/PPK

Pengamatan Kondisi Jalan Pengamatan Pemanfaatan Jalan

Daerah Pengamatan Daerah Pengamatan
Jenis Ketidaksesuaian dengan Peruntukan
Patok KM Bangunan Lokasi Kerusakan
Perkerasan Bahu Saluran Jembatan Kerusakan Ruwasja Rumija Rumaja Keterangan
Pelengkap

Penilik Jalan

..................
 :
:

tan Pemanfaatan Jalan

Ketidaksesuaian dengan Peruntukan

Keterangan
 CATATAN KONDISI DAN HASIL PENG

SNVT/SKPD :
PPK :
NOMOR RUAS :
NAMA RUAS :

Posisi KATEGORI UK
NO STA (Km)
Kanan Kiri KERUSAKAN P (M)
TATAN KONDISI DAN HASIL PENGUKURAN

TANGGAL SURVEI :
CUACA :
STATUS JALAN :
SEGMEN JALAN :

UKURAN
PERBAIKAN KETERANGAN
L (M) D (M) A (M2) V (M3) J (Bh)