JL.

MANGGISAN
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
LEMBAR KE 1 DARI 1.
FORMULIR SURVEI INVENTARISASI JARINGAN JALAN - SAAT INI

PROPINSI NO. 3 3 RUAS NO. 4 0

9 5 DIKERJAKAN OLEH :
NAMA : Jateng NAMA : Wanasuka - Kopeng NAMA : MUHAMMAD ALVINO
Kabupaten Cilacap DARI PATOK KM C L P 0 0 . 0 0 0 N.I.P. :
REFERENSI DRP LRP CHN KOTA ASAL JARAK TGL BULAN TAHUN
LOKASI KE PATOK KM C L P 0 0 . 4 5 0 TGL. : 2 5 / 0 3 / 2 1

LOKASI INVENTARISASI SAAT INI

LAPIS B A H U SALURAN SAMPING TERRAIN ALINYEMEN TATA GUNA LAHAN
Km .... Km .... TIPE MEDIAN PERMUKAAN KIRI KANAN KIRI KANAN NAIK (T)/TURUN (L) VERTIKAL HORIZONTAL
JALAN TAHUN JENIS LEBAR JENIS LEBAR JENIS LEBAR JENIS DALAM JENIS DALAM KIRI KANAN (GRADE) (BELOKAN) KIRI KANAN
DARI KE (M) (M) (M) CM CM NAIK / TURUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
000 100 2 0 6 5 1 0.5 1 0.5 4 40 4 40 1 1 1 1 2 2
100 200 2 0 6 5 1 0.5 1 0.5 4 40 4 40 1 1 1 1 2 2
200 300 2 0 6 5 1 0.5 1 0.5 4 40 4 40 1 1 1 1 2 2
300 450 2 0 6 5 1 0.5 1 0.5 4 40 4 40 1 1 1 1 2 2

KODE JENIS PERMUKAAN/PELAPISAN ULANG KODE JENIS BAHU KODE JENIS SALURAN SAMPING KODE TATA GUNA LAHAN
0. TIDAK DIKETAHUI 5. BURDA 10. LATASBUM (NACAS) 15. MICRO ASBUTON 20 SPAV 0. TIDAK ADA BAHU 1. TANAH TERBUKA 1. SAWAH / KEBUN / HUTAN ( RURAL )
1. TANAH 6. PENETRASI MACADAM 1 LAPIS 11. LATASTON (HRS) 16. DGEM 21 CONCRETE / 1. BAHU LUNAK 2. BETON/PAS. BATU TERBUKA 2. PERUMAHAN ( URBAN 1 )
2. JAPAT (AWCAS) / KERIKIL 7. PENETRASI MACADAM 2 LAPIS 12. HRSSA 17. SMA RIGID 2. BAHU YANG DIPERKERAS 3. SALURAN IRIGASI 3. PERINDUSTRIAN ( URBAN 2 )
3. TELFORD / MACADAM TERBUKA 8. LASBUTAG (BUTAS) 13. SLURRY SEAL 18. BMA 4. BETON/PAS. BATU TERTUTUP 4. PERTOKOAN / PERKANTORAN /
4. BURTU 9. ASPAL BETON (A.C.) 14. MACRO SEAL 19. HSWC 5. TIDAK ADA 5 PASAR ( URBAN 3 )

KODE TIPE JALAN KODE MEDIAN KODE TERRAIN KODE GRADE ( ALIN. VER.) KODE BELOKAN ( ALIN. HOR.) TERRAIN
1. 2 / 1 UD 4. 4 / 2 D 0 TIDAK ADA 3 3M < 1. DATAR (F) < 1,0 M 1. DATAR (F) ( < 5,0 M / KM ) 1. LURUS ( < 0,25 RAD / KM ) T = TEBING
2. 2 / 2 UD 5. 6 / 2 D 1 < 1M 2. 1,0 M < BUKIT (R) < 3,0 M 2. BUKIT (R) ( 5 - 45 M / KM ) 2. SEDIKIT BELOKAN ( 0,25 - 3,50 RAD / KM ) L = LEMBAH
3. 4 / 2 UD 2 1 M- 3M 3. GUNUNG (H) > 3,0 M 3. GUNUNG (H) ( > 45 M / KM ) 3. BANYAK BELOKAN ( > 3,50 RAD / KM )
FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 00 000 STA : 00 000

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN DALMA 40 CM CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan vino PROV. JAWA TENGAH

FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 00 100 STA : 00 100

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 4O CM CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 4O CM

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan vino PROV. JAWA TENGAH

FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 00 200 STA : 00 200

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 4O CM CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 4O CM

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan vino PROV. JAWA TENGAH
FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 00 300 STA : 00 300

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 4O CM CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 4O CM

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH

FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 00 450 STA : 00 450

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 4O CM CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 4O CM

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH

FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 00 500 STA : 00 500

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 20 CM CATATAN : LEBAR BAHU 2 M

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH
FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 00 600 STA : 00 600

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 20 CM CATATAN : LEBAR BAHU 1 M

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH

FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 00 700 STA : 00 700

CATATAN : LEBAR BAHU 1 M DAN DIMENSI SALURAN 20 CM CATATAN : LEBAR BAHU 1 M

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH

FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 00 800 STA : 00 800

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 20 CM CATATAN : LEBAR BAHU 0 M

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH
FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 00 900 STA : 00 900

CATATAN : LEBAR BAHU 1 M DAN DIMENSI SALURAN 20 CM CATATAN : LEBAR BAHU 0,7 M

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH

FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 01 000 STA : 01 000

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DIMENSI IRIGASI 20 CM CATATAN : LEBAR BAHU 0 M

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH

FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 01 100 STA : 01 100

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 20 CM CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH
FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 01 200 STA : 01 200

CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M CATATAN : LEBAR BAHU 0 M

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH

FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 01 300 STA : 01 300

CATATAN : LEBAR BAHU 1,5 M CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH

FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

Kiri Kanan

STA : 01 450 STA : 01 450

CATATAN : LEBAR BAHU 1,5 M CATATAN : LEBAR BAHU 0,5 M DAN DIMENSI SALURAN 20 CM

NO.RUAS NAMA RUAS PETUGAS SURVEY P2JN

PROVINSI : JAWA TENGAH
405 Jl.Manggisan Vino PROV. JAWA TENGAH
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI INVENTARISASI JARINGAN JALAN - DATA SEJARAH

PROPINSI NO. 3 3 RUAS NO. DIKERJAKAN OLEH

NAMA : NAMA : NAMA :

JAWA TENGAH DARI PATOK KM S L T . N.I.P. :

SEKSI NAMA : SALATIGA KOTA ASAL JARAK

KE PATOK KM S L T . TGL. :

LOKASI DATA SEJARAH PELAPISAN PERMUKAAN PELAPISAN PEMELIHARAAN

PELAPISAN PERMUKAAN PELAPISAN PEMELIHARAAN 1. BURAS

Km ….Km .... I 2 3 1 2 3 2. NACAS (LATASBUM)

TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TAHUN JENIS TAHUN JENIS 3. BURTU, BURDA

DARI KE MM MM MM

1 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 KODE JENIS PERMUKAAN/PEL

0. TIDAK DIKETAHUI

1. TANAH

2. JAPAT (AWCAS) / KERIKIL

3. TELFORD / MACADAM TER

4. BURTU

5. BURDA

6. PENETRASI MACADAM 1 L

7. PENETRASI MACADAM 2 L

8. LASBUTAG (BUTAS)

9. ASPAL BETON (A.C.)

 LAMPIRAN 5
FORMULIR : 1B
LEMBAR KE .......... / ......... DARI ........ / ..........
N - DATA SEJARAH

DIKERJAKAN OLEH :

NAMA :

N.I.P. :

HARI BULAN TAHUN

TGL. : / /

PELAPISAN PEMELIHARAAN

BURAS

NACAS (LATASBUM)

BURTU, BURDA

KODE JENIS PERMUKAAN/PELAPISAN ULANG

TIDAK DIKETAHUI 10. LATASBUM (NACAS)

TANAH 11. LATASTON (HRS)

JAPAT (AWCAS) / KERIKIL 12. HRSSA

TELFORD / MACADAM TERBUKA 13. SLURRY SEAL

BURTU 14. MACRO SEAL

BURDA 15. MICRO ASBUTON

PENETRASI MACADAM 1 LAPIS 16. DGEM

PENETRASI MACADAM 2 LAPIS 17. SMA

LASBUTAG (BUTAS) 18. BMA

ASPAL BETON (A.C.) 19. HSWC