FORMAT PROVINSI

Checklist Kelengkapan Bangunan Sumur Bor

Provinsi: …… Periode Laporan : BB/HH/TTTT

Penentuan titik Kedalaman SB (m) Casing Screen
pengeboran Jenis Pipa &
Kecamatan Panjang pipa & Sumber energi Biaya Pelaksanaan
Kabupaten

Spesifikasi
No Diameter pipa Pompa yang yang digunakan Sumur Bor & Keterangan
Desa Praduga kedalaman Realisasi Diam. Rentang Diam. Rentang untuk Pompa (listrik/genset/sol
Lintang Lainya,
Geo listrik Sebutkan berdasarkan Kedalaman Jenis pipa Casing Kedalama Jenis pipa Screen Kedalama Sumur Bor (pipa digunakan Pompa
Casing screen ar sel)
Bujur Geolistrik/lainnya Pemboran (Inci) n (m) (Inci) n (m) isap)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kecamatan KKK
Desa DDD
..o..'.. ,.." LS Ya/Tidak
..o..'.. ,.." BT
Kab XXX

Kecamatan KKK
Desa DDD
2 ddomm'ss,ss" LS Ya/Tidak
ddomm'ss,ss" LS

Kecamatan KKK
Desa DDD
Kab. YYY

3 ..o..'.. ,.." LS Ya/Tidak

..o..'.. ,.." BT

Kecamatan ….
Desa …..
Kab. ……

4 ..o..'.. ,.." LS Ya/Tidak

..o..'.. ,.." BT

Petunjuk Pengisian :

Kolom (1) s/d (6) dan kolom (16) diisi saat " Proses Perencanaan Sumur Bor " (setelah proses pengadaan dan pelaksanaan geolistrik , sebelum pelaksanaan Pengeboran)
Kolom (1): diisi dengan nomor urut sesuai sumur
Kolom (2): diisi dengan nama kabupaten Pamsimas dengan pemilihan teknologi sarana air minum -sumur bor
Kolom (3): diisi dengan nama kecamatan, desa sasaran dan kordinat Pamsimas dengan pemilihan teknologi sarana air minum -sumur bor
Kolom (4): diisi "Ya" bila penentuan titik pengeboran dengan menggunakan geolistrik
Kolom (5): Sebutkan jenisnya penentuan titik pengeboran, bila penentuan titik pengeboran "tidak menggunakan geolistrik"
Kolom (6): Praduga kedalaman (m) berdasarkan Geolistrik/lainnya
Kolom (7) s/d (13) diisi pada saat " Inatalasi Sumur Bor " telah selesai
Kolom (14) & (15) diisi pada saat " Pemasangan Pompa dan Penggerak " telah selesai
Kolom (16) :diisi pada saat " Pompa dan Penggerak telah dipasang dan di "Trial Test" telah selesai. Revisi kolom (16) bila ada
Kolom (17): diisi dengan biaya pelaksanaan sumur bor & pompa dan panel
 FORMAT KABUPATEN
Checklist Kelengkapan Bangunan Sumur Bor

Kabupaten: …… Periode Laporan : BB/HH/TTTT

Penentuan titik Kedalaman SB (m) Casing Screen
pengeboran Jenis Pipa &
Kecamatan Panjang pipa & Sumber energi Biaya Pelaksanaan
Kabupaten

Spesifikasi
No Diameter pipa Pompa yang yang digunakan Sumur Bor & Keterangan
Desa Praduga kedalaman Realisasi Diam. Rentang Diam. Rentang untuk Pompa (listrik/genset/so
Lintang Geo listrik Lainya, berdasarkan Kedalaman Jenis pipa Casing Kedalama Jenis pipa Screen Kedalama Sumur Bor (pipa digunakan Pompa (Rp)
Sebutkan Casing screen lar sel)
Bujur Geolistrik/lainnya Pemboran (Inci) n (m) (Inci) n (m) isap)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kecamatan KKK Ya/Tidak
Desa ….
..o..'.. ,.." LS/LU
..o..'.. ,.." BT

Kecamatan KKK Ya/Tidak

Desa DDD
2 ddomm'ss,ss" LS
ddomm'ss,ss" LS
Kab ….

Kecamatan …. Ya/Tidak
Desa ….
3 ..o..'.. ,.." LS/LU
..o..'.. ,.." BT

Kecamatan …. Ya/Tidak
Desa ….
4 ..o..'.. ,.." LS/LU
..o..'.. ,.." BT

Petunjuk Pengisian :

Kolom (1) s/d (6) dan kolom (16) diisi saat " Proses Perencanaan Sumur Bor " (setelah proses pengadaan dan pelaksanaan geolistrik , sebelum pelaksanaan Pengeboran)
Kolom (1): diisi dengan nomor urut sesuai sumur
Kolom (2): diisi dengan nama kabupaten Pamsimas dengan pemilihan teknologi sarana air minum -sumur bor
Kolom (3): diisi dengan nama kecamatan, desa sasaran dan kordinat Pamsimas dengan pemilihan teknologi sarana air minum -sumur bor
Kolom (4): diisi "Ya" bila penentuan titik pengeboran dengan menggunakan geolistrik
Kolom (5): Sebutkan jenisnya penentuan titik pengeboran, bila penentuan titik pengeboran "tidak menggunakan geolistrik"
Kolom (6): Praduga kedalaman (m) berdasarkan Geolistrik/lainnya
Kolom (7) s/d (13) diisi pada saat " Inatalasi Sumur Bor " telah selesai
Kolom (14) & (15) diisi pada saat " Pemasangan Pompa dan Penggerak " telah selesai
Kolom (16) :diisi pada saat " Pompa dan Penggerak telah dipasang dan di "Trial Test" telah selesai. Revisi kolom (16) bila ada
Kolom (17): diisi dengan biaya pelaksanaan sumur bor & pompa dan panel
Kolom (18): diisi dengan hal-hal yang spesifik yang perlu dijelaskan (termasuk progres pelaksanaan sumur bor)