PAKET : #REF!

KONTRAKTOR : #REF! #REF!

KONSULTAN : #REF!

SHOP DRAWING DAN PERHITUNGAN (REQUEST)

Gambar

Perhitungan perkiraan / estimasi volume :

1. Jembatan Sitinggil
P : 6.00 m
H1 : 4.00 m
H2 : 1.00 m
B : 0.60 m
Vol I : (0,4+0,6)/2 x 3,6 x 8
: 12.00 m3
Vol II : 0,6 x 0,8 x 8
: 3.60 m3
Jumlah Volume 15.60 m3

Mengetahui, Diperiksa, Diajukan,

PENGAWAS LAPANGAN ### Penyedia Jasa
#REF!

IWAN PURWANTO - #REF!

General Superitendent
 PERHITUNGAN

LOKASI POSISI PANJANG LEBAR LUAS TEBAL VOLUME

NO. KETERANGAN
KM. S/D KM. KA / CL / KI (m) (m) (m2) (m) (M3)

1 105 + 595.00 - 105 + 606.00 Ki 11.00 2.30 25.30 0.06 1.52

2 105 + 606.00 - 105 + 637.00 Ki 31.00 2.80 86.80 0.06 5.21
3 105 + 637.00 - 105 + 753.00 Ki 116.00 2.20 255.20 0.06 15.31
4 105 + 817.00 - 105 + 851.90 Ki 34.90 2.00 69.80 0.06 4.19
5 105 + 958.00 - 106 + 005.00 Ki 47.00 2.00 94.00 0.06 5.64
6 106 + 038.00 - 106 + 073.40 Ki 35.40 2.10 74.34 0.06 4.46
7 106 + 142.00 - 106 + 167.50 Ki 25.50 2.00 51.00 0.06 3.06
8 106 + 175.00 - 106 + 211.20 Ki 36.20 2.00 72.40 0.06 4.34
9 106 + 211.00 - 106 + 220.00 Ki 9.00 2.50 22.50 0.06 1.35
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL JAWA TIMUR - BALI
SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH II PROVINSI JAWA TIMUR

REQUEST FOR WORK

PPK : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN 2.1 WILAAYAH JAWA TIMUR
Paket : PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI
Nomor Kontrak : HK 0201-Bb8.7/P2.1/1445
Tanggal Kontrak : 09 NOVEMBER 2022
Penyedia Jasa : CV.DEWI BARAJA
Konsultan Supervisi : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA
Lingkup - Sub Pekerjaan : STRUKTUR

Nomor Request : 08/PR-REQ/DURENAN-PRIGI/VII/2022

Hari/Tgl. Pengajuan : 20 November 2022 Hari/Tgl. Pelaksanaan : Wednesday, November 23, 2022
Lokasi/Sta : 0 + 000 s/d 0 + 024
Divisi 07 : STRUKTUR
Item Pekerjaan : Beton Struktur Fc 20 Mpa Untuk Pondasi,pilon
Mata Pembayaran : 7.1.(7a)
Perkiraan Volume : 58.66 m3

Sketsa / Gambar :

TENAGA KERJA PERALATAN MATERIAL

1. Pelaksana Lapangan : 1 Org 1.Alat Ukur : 1.00 set
2. Konsultan Pengawas : 2 Org 2.Alat Excavator Pc &5 : 1.00 Unit
3. Pengawas PU : 1 Org 3.Pick Up : 1.00 Unit
4. Petugas K3 : 1 Org 3.Alat bantu : 3.00 Set
5.Mandor : 1 Org
6.PeKerja : 10 Org
7.Operator : 1 Org
8. : Org

CATATAN HASIL PENGECEKAN PENANGGUNG JAWAB :

1. Konsultan Supervisi Tgl : KONSULTAN SUPERVISI

AJI KURNIAWAN, ST
Inspector
2. Pengawas Lapangan Tgl : BINA MARGA

JAYA DWI HARTONO

Pengawas Lapangan

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

DIREKSI PEEKRJAAN KONSULTAN SUPERVISI PENYEDIA JASA
PROJECT OFFICER PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO CV.DEWI BARAJA
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

BINTORO YUDIANTO,ST ABD ROSID

NIP. 19750518 200911 1 001 Supervision Engineer Direktur
Catatan : Terlampir data pendukung
PAKET : PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI
NOMOR KONTRAK : HK 0201-Bb8.7/P2.1/1445
TANGGAL KONTRAK : 09 NOVEMBER 2022
PENYEDIA JASA : CV.DEWI BARAJA
KONSULTAN SUPERVISI : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA
LINGKUP PEKERJAAN : STRUKTUR

GAMBAR RENCANA DAN PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN (REQUEST)

GAMBAR RENCANA :

PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN : (Terlampir)

DIMENSI JUMLAHPANJANGJUMLAH
Ket.
kode A1 A2 A3 LUAS TOTAL
(M2) (M2) (M2) (M2) (M2) ( m³ )

STA 0 + 0.00 22.41 5.74 0.46 28.61

5 100.21
STA 0 + 0.05 5.74 5.74 0.00 11.48
5 28.70

40.085 383.5

Mengetahui, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

BINA MARGA KONSULTAN SUPERVISI PENYEDIA JASA
PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO CV.DEWI BARAJA
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

JAYA DWI HARTONO AJI KURNIAWAN, ST MUHAFID

Pengawas Lapangan Inspector Pelaksana
ERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN (REQUEST)

Diajukan oleh,
PENYEDIA JASA
CV.DEWI BARAJA

MUHAFID
Pelaksana
 SATKER PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PPK PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PAKET PW PENGAWASAN TEKNIS PRESERVASI JALAN DAN JEMBATAN
PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI

Kontraktor : PT. PONCOREDJO Nomor Request : 08/PR-REQ/DURENAN-PRIGI/VII/2022

Konsultan : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO Hari/Tgl. Pengajuan : Sunday, November 20, 2022
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN, DAN Hari/Tgl. Pelaksanaan : Wednesday, November 23, 2022
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN

Beton Struktur Fc 20 Mpa Untuk Pondasi,pilon; 7.1.(7a)

Lokasi Penghamparan : 0 + 000 s/d 0 + 024 Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
Keterangan
No. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan
Ya Tidak
1 Lokasi Pekerjaan - Cuaca; [ Cerah / Hujan ]
6.3.1 - Permukaan yang akan dihampar
-kering dan bersih
Tack Coat; [ Dihampar / Tidak Dihampar ]
- Jumlah truk pemasok AC Binder ( ................... Unit )

2 Alat Penghampar - Sayap-sayap Penampung [ Dapat Dilihat / Tidak Dapat Dilihat ]

6.3.6.(1) sd (6) - Screed [ Dipanaskan / Tidak Dipanaskan ]
- Mesin vibrasi [ Berfungsi / Tidak Berfungsi ]

3 Alat Pemadat a. Roda Karet; [ Jumlah : ............. Unit

6.3.6.(4) - Tekanan Ban; [ ............... Psi ]
- Nozzle (Saluran Air); [ Berfunsi / Tidak Berfungsi ]
- Semua Permukaan Ban; [ Rata / Tidak Rata ]
b. Roda Baja (Tandem); [ Jumlah : ............. Unit
- Nozzle (Saluran Air); [ Berfunsi / Tidak Berfungsi ]
- Berat; [ ................. Ton ]
- ..........................

Tanda Tangan : Catatan :

Kontraktor :

Konsultan :

Pengawas Lapangan :
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL JAWA TIMUR - BALI
SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH II PROVINSI JAWA TIMUR

REQUEST FOR WORK

PPK : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN 2.1 WILAAYAH JAWA TIMUR
Paket : PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI
Nomor Kontrak : HK 0201-Bb8.7/P2.1/1445
Tanggal Kontrak : 09 NOVEMBER 2022
Penyedia Jasa : CV.DEWI BARAJA
Konsultan Supervisi : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA
Lingkup - Sub Pekerjaan : STRUKTUR

Nomor Request : 15/PR-REQ/DURENAN-PRIGI/VII/2022

Hari/Tgl. Pengajuan : 26 November 2022 Hari/Tgl. Pelaksanaan : Tuesday, November 29, 2022
Lokasi/Sta : 0 + 000 s/d 0 + 024
Divisi 07 : STRUKTUR
Item Pekerjaan : Beton Struktur Fc 20 Mpa Untuk Pondasi,pilon
Mata Pembayaran : 7.1.(7a)
Perkiraan Volume : 52.31 m3

Sketsa / Gambar :

TENAGA KERJA PERALATAN MATERIAL

1. Pelaksana Lapangan : 1 Org 1.Alat Ukur : 1.00 set
2. Konsultan Pengawas : 2 Org 2.Alat Excavator Pc &5 : 1.00 Unit
3. Pengawas PU : 1 Org 3.Pick Up : 1.00 Unit
4. Petugas K3 : 1 Org 3.Alat bantu : 3.00 Set
5.Mandor : 1 Org
6.PeKerja : 10 Org
7.Operator : 1 Org
8. : Org

CATATAN HASIL PENGECEKAN PENANGGUNG JAWAB :

1. Konsultan Supervisi Tgl : KONSULTAN SUPERVISI

AJI KURNIAWAN, ST
Inspector
2. Pengawas Lapangan Tgl : BINA MARGA

JAYA DWI HARTONO

Pengawas Lapangan

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

DIREKSI PEEKRJAAN KONSULTAN SUPERVISI PENYEDIA JASA
PROJECT OFFICER PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO CV.DEWI BARAJA
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

BINTORO YUDIANTO,ST ABD ROSID

NIP. 19750518 200911 1 001 Supervision Engineer Direktur
Catatan : Terlampir data pendukung
PAKET : PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI
NOMOR KONTRAK : HK 0201-Bb8.7/P2.1/1445
TANGGAL KONTRAK : 09 NOVEMBER 2022
PENYEDIA JASA : CV.DEWI BARAJA
KONSULTAN SUPERVISI : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA
LINGKUP PEKERJAAN : STRUKTUR

GAMBAR RENCANA DAN PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN (REQUEST)

GAMBAR RENCANA :

PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN : (Terlampir)

DIMENSI JUMLAHPANJANGJUMLAH
Ket.
kode A1 A2 A3 LUAS TOTAL
(M2) (M2) (M2) (M2) (M2) ( m³ )

STA 0 + 0.00 22.41 5.74 0.46 28.61

5 100.21
STA 0 + 0.05 5.74 5.74 0.00 11.48
5 28.70

40.085 383.5

Mengetahui, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

BINA MARGA KONSULTAN SUPERVISI PENYEDIA JASA
PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO CV.DEWI BARAJA
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

JAYA DWI HARTONO AJI KURNIAWAN, ST MUHAFID

Pengawas Lapangan Inspector Pelaksana
ERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN (REQUEST)

Diajukan oleh,
PENYEDIA JASA
CV.DEWI BARAJA

MUHAFID
Pelaksana
 SATKER PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PPK PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PAKET PW PENGAWASAN TEKNIS PRESERVASI JALAN DAN JEMBATAN
PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI

Kontraktor : PT. PONCOREDJO Nomor Request : 15/PR-REQ/DURENAN-PRIGI/VII/2022

Konsultan : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO Hari/Tgl. Pengajuan : Saturday, November 26, 2022
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN, DAN Hari/Tgl. Pelaksanaan : Tuesday, November 29, 2022
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN

Beton Struktur Fc 20 Mpa Untuk Pondasi,pilon; 7.1.(7a)

Lokasi Penghamparan : 0 + 000 s/d 0 + 024 Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
Keterangan
No. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan
Ya Tidak
1 Lokasi Pekerjaan - Cuaca; [ Cerah / Hujan ]
6.3.1 - Permukaan yang akan dihampar
-kering dan bersih
Tack Coat; [ Dihampar / Tidak Dihampar ]
- Jumlah truk pemasok AC Binder ( ................... Unit )

2 Alat Penghampar - Sayap-sayap Penampung [ Dapat Dilihat / Tidak Dapat Dilihat ]

6.3.6.(1) sd (6) - Screed [ Dipanaskan / Tidak Dipanaskan ]
- Mesin vibrasi [ Berfungsi / Tidak Berfungsi ]

3 Alat Pemadat a. Roda Karet; [ Jumlah : ............. Unit

6.3.6.(4) - Tekanan Ban; [ ............... Psi ]
- Nozzle (Saluran Air); [ Berfunsi / Tidak Berfungsi ]
- Semua Permukaan Ban; [ Rata / Tidak Rata ]
b. Roda Baja (Tandem); [ Jumlah : ............. Unit
- Nozzle (Saluran Air); [ Berfunsi / Tidak Berfungsi ]
- Berat; [ ................. Ton ]
- ..........................

Tanda Tangan : Catatan :

Kontraktor :

Konsultan :

Pengawas Lapangan :
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL JAWA TIMUR - BALI
SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH II PROVINSI JAWA TIMUR

REQUEST FOR WORK

PPK : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN 2.1 WILAAYAH JAWA TIMUR
Paket : PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI
Nomor Kontrak : HK 0201-Bb8.7/P2.1/1445
Tanggal Kontrak : 09 NOVEMBER 2022
Penyedia Jasa : CV.DEWI BARAJA
Konsultan Supervisi : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA
Lingkup - Sub Pekerjaan : STRUKTUR

Nomor Request : 27/PR-REQ/DURENAN-PRIGI/VII/2022

Hari/Tgl. Pengajuan : 06 Desember 2022 Hari/Tgl. Pelaksanaan : Friday, December 9, 2022
Lokasi/Sta : 0 + 000 s/d 0 + 024
Divisi 07 : STRUKTUR
Item Pekerjaan : Beton Struktur Fc 30 Mpa
Mata Pembayaran : 7.1.(5a)
Perkiraan Volume : 2.16 m3

Sketsa / Gambar :

TENAGA KERJA PERALATAN MATERIAL

1. Pelaksana Lapangan : 1 Org 1.Alat Ukur : 1.00 set
2. Konsultan Pengawas : 2 Org 2.Alat Excavator Pc &5 : 1.00 Unit
3. Pengawas PU : 1 Org 3.Pick Up : 1.00 Unit
4. Petugas K3 : 1 Org 3.Alat bantu : 3.00 Set
5.Mandor : 1 Org
6.PeKerja : 10 Org
7.Operator : 1 Org
8. : Org

CATATAN HASIL PENGECEKAN PENANGGUNG JAWAB :

1. Konsultan Supervisi Tgl : KONSULTAN SUPERVISI

AJI KURNIAWAN, ST
Inspector
2. Pengawas Lapangan Tgl : BINA MARGA

JAYA DWI HARTONO

Pengawas Lapangan

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

DIREKSI PEEKRJAAN KONSULTAN SUPERVISI PENYEDIA JASA
PROJECT OFFICER PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO CV.DEWI BARAJA
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

BINTORO YUDIANTO,ST ABD ROSID

NIP. 19750518 200911 1 001 Supervision Engineer Direktur
Catatan : Terlampir data pendukung
PAKET : PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI
NOMOR KONTRAK : HK 0201-Bb8.7/P2.1/1445
TANGGAL KONTRAK : 09 NOVEMBER 2022
PENYEDIA JASA : CV.DEWI BARAJA
KONSULTAN SUPERVISI : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA
LINGKUP PEKERJAAN : STRUKTUR

GAMBAR RENCANA DAN PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN (REQUEST)

GAMBAR RENCANA :

PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN : (Terlampir)

DIMENSI JUMLAHPANJANGJUMLAH
Ket.
kode A1 A2 A3 LUAS TOTAL
(M2) (M2) (M2) (M2) (M2) ( m³ )

STA 0 + 0.00 22.41 5.74 0.46 28.61

5 100.21
STA 0 + 0.05 5.74 5.74 0.00 11.48
5 28.70

40.085 383.5

Mengetahui, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

BINA MARGA KONSULTAN SUPERVISI PENYEDIA JASA
PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO CV.DEWI BARAJA
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

JAYA DWI HARTONO AJI KURNIAWAN, ST MUHAFID

Pengawas Lapangan Inspector Pelaksana
ERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN (REQUEST)

Diajukan oleh,
PENYEDIA JASA
CV.DEWI BARAJA

MUHAFID
Pelaksana
 SATKER PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PPK PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PAKET PW PENGAWASAN TEKNIS PRESERVASI JALAN DAN JEMBATAN
PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI

Kontraktor : PT. PONCOREDJO Nomor Request : 27/PR-REQ/DURENAN-PRIGI/VII/2022

Konsultan : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO Hari/Tgl. Pengajuan : Tuesday, December 6, 2022
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN, DAN Hari/Tgl. Pelaksanaan : Friday, December 9, 2022
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN

Beton Struktur Fc 30 Mpa; 7.1.(5a)

Lokasi Penghamparan : 0 + 000 s/d 0 + 024 Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
Keterangan
No. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan
Ya Tidak
1 Lokasi Pekerjaan - Cuaca; [ Cerah / Hujan ]
6.3.1 - Permukaan yang akan dihampar
-kering dan bersih
Tack Coat; [ Dihampar / Tidak Dihampar ]
- Jumlah truk pemasok AC Binder ( ................... Unit )

2 Alat Penghampar - Sayap-sayap Penampung [ Dapat Dilihat / Tidak Dapat Dilihat ]

6.3.6.(1) sd (6) - Screed [ Dipanaskan / Tidak Dipanaskan ]
- Mesin vibrasi [ Berfungsi / Tidak Berfungsi ]

3 Alat Pemadat a. Roda Karet; [ Jumlah : ............. Unit

6.3.6.(4) - Tekanan Ban; [ ............... Psi ]
- Nozzle (Saluran Air); [ Berfunsi / Tidak Berfungsi ]
- Semua Permukaan Ban; [ Rata / Tidak Rata ]
b. Roda Baja (Tandem); [ Jumlah : ............. Unit
- Nozzle (Saluran Air); [ Berfunsi / Tidak Berfungsi ]
- Berat; [ ................. Ton ]
- ..........................

Tanda Tangan : Catatan :

Kontraktor :

Konsultan :

Pengawas Lapangan :
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL JAWA TIMUR - BALI
SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH II PROVINSI JAWA TIMUR

REQUEST FOR WORK

PPK : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN 2.1 WILAAYAH JAWA TIMUR
Paket : PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI
Nomor Kontrak : HK 0201-Bb8.7/P2.1/1445
Tanggal Kontrak : 09 NOVEMBER 2022
Penyedia Jasa : CV.DEWI BARAJA
Konsultan Supervisi : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA
Lingkup - Sub Pekerjaan : STRUKTUR

Nomor Request : 28/PR-REQ/DURENAN-PRIGI/VII/2022

Hari/Tgl. Pengajuan : 06 Desember 2022 Hari/Tgl. Pelaksanaan : Friday, December 9, 2022
Lokasi/Sta : 0 + 000 s/d 0 + 024
Divisi 07 : STRUKTUR
Item Pekerjaan : Beton Struktur Fc 20 Mpa Untuk Perkerasan Beton
Mata Pembayaran : 7.1.(7a)
Perkiraan Volume : 12.00 m3

Sketsa / Gambar :

TENAGA KERJA PERALATAN MATERIAL

1. Pelaksana Lapangan : 1 Org 1.Alat Ukur : 1.00 set
2. Konsultan Pengawas : 2 Org 2.Alat Excavator Pc &5 : 1.00 Unit
3. Pengawas PU : 1 Org 3.Pick Up : 1.00 Unit
4. Petugas K3 : 1 Org 3.Alat bantu : 3.00 Set
5.Mandor : 1 Org
6.PeKerja : 10 Org
7.Operator : 1 Org
8. : Org

CATATAN HASIL PENGECEKAN PENANGGUNG JAWAB :

1. Konsultan Supervisi Tgl : KONSULTAN SUPERVISI

AJI KURNIAWAN, ST
Inspector
2. Pengawas Lapangan Tgl : BINA MARGA

JAYA DWI HARTONO

Pengawas Lapangan

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

DIREKSI PEEKRJAAN KONSULTAN SUPERVISI PENYEDIA JASA
PROJECT OFFICER PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO CV.DEWI BARAJA
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

BINTORO YUDIANTO,ST ABD ROSID

NIP. 19750518 200911 1 001 Supervision Engineer Direktur
Catatan : Terlampir data pendukung
PAKET : PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI
NOMOR KONTRAK : HK 0201-Bb8.7/P2.1/1445
TANGGAL KONTRAK : 09 NOVEMBER 2022
PENYEDIA JASA : CV.DEWI BARAJA
KONSULTAN SUPERVISI : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA
LINGKUP PEKERJAAN : STRUKTUR

GAMBAR RENCANA DAN PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN (REQUEST)

GAMBAR RENCANA :

PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN : (Terlampir)

DIMENSI JUMLAHPANJANGJUMLAH
Ket.
kode A1 A2 A3 LUAS TOTAL
(M2) (M2) (M2) (M2) (M2) ( m³ )

STA 0 + 0.00 22.41 5.74 0.46 28.61

5 100.21
STA 0 + 0.05 5.74 5.74 0.00 11.48
5 28.70

40.085 383.5

Mengetahui, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

BINA MARGA KONSULTAN SUPERVISI PENYEDIA JASA
PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO CV.DEWI BARAJA
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN DAN
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

JAYA DWI HARTONO AJI KURNIAWAN, ST MUHAFID

Pengawas Lapangan Inspector Pelaksana
ERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN (REQUEST)

Diajukan oleh,
PENYEDIA JASA
CV.DEWI BARAJA

MUHAFID
Pelaksana
 SATKER PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PPK PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PAKET PW PENGAWASAN TEKNIS PRESERVASI JALAN DAN JEMBATAN
PENANGANAN LONGSORAN DURENAN - PRIGI

Kontraktor : PT. PONCOREDJO Nomor Request : 28/PR-REQ/DURENAN-PRIGI/VII/2022

Konsultan : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR, KSO Hari/Tgl. Pengajuan : Tuesday, December 6, 2022
PT. MOJOPAHIT AGUNG KONSULTAN, DAN Hari/Tgl. Pelaksanaan : Friday, December 9, 2022
PT. ADHIMASCIPTA DWIPANTARA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN

Beton Struktur Fc 20 Mpa Untuk Perkerasan Beton; 7.1.(7a)

Lokasi Penghamparan : 0 + 000 s/d 0 + 024 Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
Keterangan
No. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan
Ya Tidak
1 Lokasi Pekerjaan - Cuaca; [ Cerah / Hujan ]
6.3.1 - Permukaan yang akan dihampar
-kering dan bersih
Tack Coat; [ Dihampar / Tidak Dihampar ]
- Jumlah truk pemasok AC Binder ( ................... Unit )

2 Alat Penghampar - Sayap-sayap Penampung [ Dapat Dilihat / Tidak Dapat Dilihat ]

6.3.6.(1) sd (6) - Screed [ Dipanaskan / Tidak Dipanaskan ]
- Mesin vibrasi [ Berfungsi / Tidak Berfungsi ]

3 Alat Pemadat a. Roda Karet; [ Jumlah : ............. Unit

6.3.6.(4) - Tekanan Ban; [ ............... Psi ]
- Nozzle (Saluran Air); [ Berfunsi / Tidak Berfungsi ]
- Semua Permukaan Ban; [ Rata / Tidak Rata ]
b. Roda Baja (Tandem); [ Jumlah : ............. Unit
- Nozzle (Saluran Air); [ Berfunsi / Tidak Berfungsi ]
- Berat; [ ................. Ton ]
- ..........................

Tanda Tangan : Catatan :

Kontraktor :

Konsultan :

Pengawas Lapangan :