FORM 1

SURVAI PENDAHULUAN UNTUK KONDISI JEMBATAN EKSISTING Lembar dari halaman

PROVINSI NO. RUAS JALAN NAMA RUAS JALAN LOKASI (KM) NAMA JEMBATAN NOMOR JEMBATAN

SKEMA PENAMPANG MEMANJANG SKEMA PENAMPANG MELINTANG

TINGGI LANTAI DALAM SUNGAI DARI M.A.N. JENIS c Kerikil c Episentrum

PANJANG JEMBATAN
LEBAR (m) KELAS KONDISI
DARI M.A.N. (m) (m) DAERAH
TANAH c Pasir c Gunung api Jalur LL Bang. Atas
PENGARUH
ASLI c Lempung c Geologi labil m Trotoar Bang Bawah
TAHUN PEMBUATAN JEMBATAN :
TIPE STRUKTUR
BANGUNAN ATAS BANGUNAN BAWAH
GELAGAR LANTAI PILAR / PONDASI ABUTMEN

TERRAIN : c Datar, c Bukit, c Gunung, c Rawa, c Pantai

BANJIR
M.A.B. PERIODE KUALITAS YANG TERBAWA
dari c Sering c Erosi samping c Batu-batuan
M.A.N. c Kadang c Erosi dasar c Kayu-kayuan
c Jarang c Mendadak c Lumpur
(m) c Tak pernah c Tak mendadak c Sampah
SYARAT TINGGI KONSTRUKSI : m
(untuk keperluan pelayaran sungai)
BT = beton DP = dinding penuh JG = jembatan gantung TP = tiang profil BA = baik
PT = ponton GB = gelagar baja KY = jembatan kayu TK = tiang kayu RU = rusak PERENCANAAN TEKNIS JEMBATAN
BL = bailley RB = rangka baja RP = rakit penyeberangan PL = pondasi langsung PU = putus PT. YODYA KARYA (Persero)
SM = sementara PT = pondasi telapak TB = tiang beton PS = pondasi sumuran BH = berbahaya
 FORM 2
Halaman dari lembar

BLANKO SURVEI PENDAHULUAN JEMBATAN

Pekerjaan :

Nomor dan Ruas Jalan : Link No. ; Ruas ―

No. Identifikasi Jembatan :
Nama Jembatan : Tanggal Survei :
Kilometer Jembatan : Km + dari Surveyor :
DATA BERKAITAN LOKASI JEMBATAN
- Nama Lokasi :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Land Used :
DATA TEKNIS JEMBATAN EKSISTING
- Panjang Total Jembatan Eksisting : m Tinggi M.A.N. : m dr dasar sungai
- Panjang Perbentang Jembatan : + + m Tinggi M.A.B. : m dr dasar sungai
- Lebar Jembatan Eksisting Tinggi Oprit : m
• Traffic Way : m Tinggi Talud Sungai : m
• Trotoar/Kerb : m Tinggi Abutmen : m
- Tinggi Lantai dari Dasar Sungai : m Tinggi Pilar : m
DATA DIMENSI STRUKTUR JEMBATAN EKSISTING
- Bangunan Atas - Bangunan Bawah
• Tebal Lantai Jembatan : cm • Dimensi Abutmen 1 : x x cm
• Jumlah dan Ukuran Balok Memanjang : bh x cm • Dimensi Abutmen 2 : x x cm
• Jumlah dan Ukuran Balok Diafragma : bh x cm • Dimensi Pilar 1 : x x cm
• Tebal Trotoar/Kerb : cm • Dimensi Pilar 2 : x x cm
• Ukuran Tembok Lining : x x cm • Dimensi Pilar 3 : x x cm
DATA TAMBAHAN LAINNYA
- Potensi Scouring pada :
- Material Dasar Sungai :
- Benda Hanyutan :
- Lokasi Quarry :
REKOMENDASI
- Total Panjang Jembatan Baru : m
- Panjang Perbentang Jembatan Baru : + + m
- Tipe Jembatan Baru :
- Posisi Jembatan Baru : On Existing Bagian Up-Stream Bagian Down-Stream
- Elevasi Jembatan Baru dinaikkan : m dari elevasi jembatan eksisting
- Posisi Jembatan Darurat : m ke arah Up-Stream / Down Stream Jembatan lama
- Panjang Jembatan Darurat : m
- Prakiraan Tinggi Abutmen : m
- Prakiraan Tinggi Pilar : m
- Kebutuhan Bangunan Pelengkap :
HAL-HAL LAIN YANG PERLU PERHATIAN