KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

LE G E R J E M BATAN
IDENTIFIKASI

NOMOR KODE /BPS/BM/ NAMA : PROVINSI : KABUPATEN / KOTA : KECAMATAN : DESA / KELURAHAN : LEMBAR DISTRIBUSI KE
NOMOR RUAS JALAN / SUB RUAS JALAN : / / 1 2 3 4 5
NAMA RUAS JALAN :
NOMOR JEMBATAN (SESUAI BMS) : NOMOR LEMBAR KARTU LEGER JEMBATAN
NAMA JEMBATAN :
PANJANG JEMBATAN : K
KELAS JEMBATAN :
LOKASI / KOTA : KM +
TITIK IKAT DAN KOORDINAT : X : Y : Z : DESKRIPSI :
TANGGAL SELESAI DI BANGUN : / /
TANGGAL DI BUKA UNTUK LALAU LINTAS : / /
TANGGAL DI TUTUP UNTUK LALAU LINTAS : / /

DATA UMUM
ELEVASI TARAF ASAL PEMUTAKHIRAN I PEMUTAKHIRAN II PEMUTAKHIRAN III ASAL PEMUTAKHIRAN I PEMUTAKHIRAN II PEMUTAKHIRAN III
ASAL PEMUTAKHIRAN I PEMUTAKHIRAN II PEMUTAKHIRAN III
URAIAN BANGUNAN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN ELEVASI TARAF LANDASAN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN BAWAH HULU HILIR HULU HILIR HULU HILIR HULU HILIR HULU HILIR HULU HILIR HULU HILIR HULU HILIR
PANJANG JEMBATAN TOTAL (M) KEPALA JEMBATAN KI (M) KEPALA JEMBATAN KI (M)
PANJANG BENTANG I (M) KEPALA JEMBATAN KA (M) KEPALA JEMBATAN KA (M)
PANJANG BENTANG II (M) PILAR 1 KI (M) PILAR 1 KI (M)
PANJANG BENTANG III (M) PILAR 1 KA (M) PILAR 1 KA (M)
PANJANG BENTANG IV (M) PILAR 2 KI (M) PILAR 2 KI (M)
PILAR 2 KA (M) PILAR 2 KA (M)
LEBAR BENTANG I (M) PILAR 3 KI (M) PILAR 3 KI (M)
LEBAR BENTANG II (M) PILAR 3 KA (M) PILAR 3 KA (M)
LEBAR BENTANG III (M)
LEBAR BENTANG IV (M)
(M)
JENIS BENTANG I (M)
JENIS BENTANG II (M)
JENIS BENTANG III (M)
JENIS BENTANG IV (M)

LUAS LAHAN
ASAL / TAHUN PEMUTAKHIRAN I / TAHUN PEMUTAKHIRAN II /TAHUN PEMUTAKHIRAN III / TAHUN
LUAS ( M ) DATA PEROLEHAN NJOP ( Rp. 10 ) LUAS ( M ) DATA PEROLEHAN NJOP ( Rp. 10 ) LUAS ( M ) DATA PEROLEHAN NJOP ( Rp. 10 ) LUAS ( M ) DATA PEROLEHAN NJOP ( Rp. 10 )

DATA TEKNIK
BANGUNAN ATAS BANGUNAN BAWAH PONDASI
TIPE TIPE TIPE
BENTANG 1 BENTANG 2 BENTANG 3 BENTANG 4 KEPALA JBT KI PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 KEPALA JBT KA KEPALA JBT KI PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 KEPALA JBT KA
###
PELAT DINDING LANGSUNG
GELAGAR KOLOM SUMURAN
BOX GIRDER PORTAL TIANG PANCANG BETON
BOX CULVERT JUK/TIANG ULIR TIANG PANCANG PROFIL
RANGKA BALOK/PILE CAP TIANG PANCANG BAJA
LENGKUNG T.P KAYU (CRUCUK)
GANTUNG
GANTUNG DAN SOKONGAN
BAILEY/ CROW PAN
SEMENTARA
TIDAK ADA

BANGUNAN ATAS BANGUNAN BAWAH PONDASI

BAHAN KONSTRUKSI UTAMA KONSTRUKSI SEKUNDER LANTAI TROTOAR SANDARAN KEPALA PILAR KEPALA KEPALA PILAR KEPALA
BENTANG 1 BENTANG 2 BENTANG 3 BENTANG 4 BENTANG 1 BENTANG 2 BENTANG 3 BENTANG 4 BENTANG I BENTANG 2 BENTANG 3 BENTANG 4 BENTANG I BENTANG 2 BENTANG 3 BENTANG 4 BENTANG 1 BENTANG 2 BENTANG 3 BENTANG 4 JBT KI 1 2 3 JBT KA JBT KI 1 2 3 JBT KA

KAYU
BAJA
PASANGAN BATU
PASANGAN BATA
BETON
PRATEKAN
DECK PLATE
PENGASPALAN
BAJA DAN BETON

KONDISI
BERKARAT
BERGETAR
BAUT TDK LKP
RETAK BIASA
BERLOB/KROPOS/LAPUK
MELENDUT/DEFORMASI
RETAK KRITIS/PATAH
ARUS TAK SEARAH
TERGERUS
BERGESER/TURUN
MIRING
PATAH/TERGULING
HANYUT

BANGUNAN PENGAMAN BAWAH JEMBATAN

KEPALA PILAR I PILAR II PILAR III KEPALA
TIPE KONDISI
JEMBATAN JEMBATAN BAHA
LANDASAN PASANGAN BATU PASANGAN BATA KAYU BAJA BETON BATU BELAH BATA BERGETAR BERLOB/KROPOS RETAK/KRITIS BERGESER/TURUN PATAH/TERGULING
KIRI KIRI KANAN KIRI KANAN KIRI KANAN KANAN MACAM N BERKARAT RETAK BIASA TERGERUS
BAUT TDK LENGKAP LAPUK PATAH MIRING HANYUT

ROL 1. TURAP
SENDI / PLAT 2. RIP / RAP
AYUN/BANDUL 3. BRONJONG

BAHAN 4. DAM
LANDASAN 5. CERUCUK
BAJA 6. APRON
KARET 7. KANTONG LUMPUR
TIMAH 8. KRIB

KONDISI UMUM
BANGUNAN ATAS BANGUNAN BAWAH PONDASI
URAIAN
BENTANG 1 BENTANG 2 BENTANG 3 BENTANG 4 KEP JBT KR PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 KEP JBT KN KEP JBT KR PILAR 1 PILAR 2 PILAR3 KEP JBT KN
BAIK SEKALI
BAIK
RUSAK RINGAN
RUSAK BERAT
KRITIS
 LEMBAR DISTRIBUSI KE 1 2 3 4 5
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
NOMOR LEMBAR KARTU LEGER JEMBATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
K

KONSTRUKSI DAN FOTO

PENAMPANG MEMANJANG PENAMPANG MELINTANG

PANDANGAN / POTONGAN ATAS PETA LOKASI

FOTO PANDANGAN DARI HULU / HILIR FOTO JALAN PANDANGAN DEPAN JEMBATAN

PERWUJUDAN
ASAL / TAHUN PEMUTAKHIRAN I / TAHUN PEMUTAKHIRAN II / TAHUN PEMUTAKHIRAN III / TAHUN
NO KEGIATAN POKOK
PELAKSANA CACAH BIAYA ( Rp. 10 ) SUMBER DANA PELAKSANA CACAH BIAYA ( Rp. 10 ) SUMBER DANA PELAKSANA CACAH BIAYA ( Rp. 10 ) SUMBER DANA PELAKSANA CACAH BIAYA ( Rp. 10 ) SUMBER DANA
1 DESAIN
2 PEMBEBASAN LAHAN
3 PEMBANGUNAN
4 PENGGANTIAN
5 PENINGKATAN
6 PENUNJANG
7 PEMELIHARAAN & REHABILITASI
8 PEMELIHARAAN BERKALA
9 SUPERVISI

RIWAYAT REFERENSI CATATAN KHUSUS

PEROLEHAN DATA
TGL.BL. TH. MACAM KERUSAKAN TGL.BL.TH NO SEBAB KERUSAKAN TGL. BL. TH URAIAN SIFAT CACAH BIAYA PARAF URAIAN TGL. BL. TH OLEH PARAF

LEGALISASI
ASAL PEMUTAKHIRAN I PEMUTAKHIRAN II PEMUTAKHIRAN III
KEGIATAN
TGL. BL. TH. OLEH PARAF TGL. BL. TH OLEH PARAF TGL BL. TH OLEH PARAF TGL.BL. TH OLEH PARAF
DIUKUR
DIGAMBAR
DICATAT
DIPERIKSA

DISETUJUI
DI
TGL. BL. TH.
OLEH