DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lampiran 2

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-2

Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN TANAH/KERIKIL

RUAS NO : Status : K Propinsi No : 1 2 Dikerjakan oleh :
Nama : Nama : Sumatera Utara TGL.
SEGMEN Dari Patok Km : Cab. Dinas Nama : Dinas PUPR
Ke patok Km : Kab./Kod. Deli Serdang Tanda Tangan :
Permukaan Perkerasan Kerikil / Batu Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Kemiringan Melintang Ukuran Terbanyak Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN
1. > 5% 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. 3 - 5% 2. < 1 cm 2. < 10/km 2. Baik/Rata 2.

3. Rata 3. 1 - 5 cm 3. 10 - 50/km 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

4. Cekung 4. > 5 cm 4. >50/km 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
5. Tidak tentu
% Penurunan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
1. Tidak ada Tebal Lapisan 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.
2. < 10% luas 1. Tidak ada 2. Kecil dan dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.
3. 10-30% luas 2. < 5 cm 3. Kecil dan dalam 3. Rata dgn. permukaan 3.
jalan
4. > 30% luas 3. 5 - 10 cm 4. Besar dan dangkal
4. Dibawah permukaan 4.
4. 10 - 20 cm 5. Besar dan dalam jalan
Erosi Permukaan 5. > 10 cm dibawah per- 5.
5. > 20 cm mukaan jalan
1. Tidak ada Bekas Roda

2. < 10% luas Distribusi 1. Tidak ada KR Kondisi Saluran Samping KN

3. 10-30% luas 1. Tidak ada 2. < 5 cm dalam 1. Tidak ada 1.

4. > 30% luas 2. Rata 3. 5 - 15 cm dalam 2. Bersih 2.
3. Tidak rata 4. > 15 cm dalam 3. Tertutup/Tersumbat 3.
4. Gundukan memanjang 4. Erosi 4.

Bergelombang KR Kerusakan Lereng KN

1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.
2. < 10 % luas 2. Longsor/Runtuh 2.
3. 10 - 30% luas
4. > 30% luas KR Trotoar KN

1. Tidak ada 1.

2. Baik/Aman 2.
Ukuran lubang Kecil diameter < 0,5 m, Besar : diameter > 0.5 m, Dangkal (kedalaman < 5 cm);
Dalam (kedalaman) > 5 cm 3. Berbahaya 3.
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten