LRMS-01-Survei

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI UNTUK LRMS

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .
Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Data Jalan Kondisi Permukaan Aspal Bahu, Saluran Samping

Jenis Jalan Jumlah Lubang Bekas Roda (cm)
Lebar bahu
1. Aspal 1. ≤ 4 / km - Baik 1. ≤ 1.4 cm/ km - Baik cm Rata-rata

2. Kerikil/Non Aspal 2. 5 - 29 /km - Sedang 2. 1.5 - 1.9 cm/km - Sedang

KR Kondisi Bahu KN
3. 30 - 49 /km -Rusak 3. 2 - 2.9 cm/km -Rusak
1. Tidak ada 1.
Lebar Perkerasan 4. >50 /km-RusakBerat 4. >3 cm/km-RusakBerat
2. Baik/Rata 2.

m 11 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

buah cm
4. Bekas rd./Erosi berat 4.

Tipe Jalan % Penurunan Kerusakan Tepi (cm) KR Kondisi Saluran Samping KN

1. 2 / 1 UD 1. ≤ 4 % - Baik 1. ≤ 4 cm/ km - Baik 1. Tidak ada 1.

2. 2 / 2 UD 2. 5-19 % - Sedang 2. 5 - 9 cm/km - Sedang 2. Bersih 2.

3. 4 / 2 UD 3. 20-29 % - Rusak 3. 10 - 14 cm/km -Rusak 3. Tertutup/Tersumbat 3.

4. 4 / 2 D 4. >30 % - Rusak Berat 4. >15 cm/km-RusakBerat 4. Erosi 4.

5. 6 / 2 D

% cm

Kondisi Permukaan non Aspal % Retak Kemiringan Melintang %

B Baik 1. ≤ 4 % - Baik 1. ≥ 2.5 % - Baik

S Sedang 2. 5-19 % - Sedang 2. 2.0-2.4 % - Sedang

R Rusak 3. 20-29 % - Rusak 3. 1.0-1.9 % - Rusak

RB Rusak Berat 4. >30 % - Rusak Berat 4. 0-0.9 % - Rusak Berat

% %

Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm)

Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten

 IRMS-01-TO-Cal

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA LEMBAR ____ DARI ____

FORMULIR KALIBRASI ALAT PENGUKUR JARAK

PROPINSI TANGGAL

NAMA :
(TGL) (BULAN) (TAHUN)
NO :

SEGMEN JALAN UNTUK KELIBRASI ALAT ALAT PENGUKUR JARAK

BERI TANDA V PADA KOTAK YANG SESUAI
NAMA : TIPE : TINGKAT PEMBACAAN
ODOMETER 0.0 KM
NO. :
HALDAMETER 0.00 KM
DARI PATOK KM KE PATOK KM
TRIPMETER 0.000 KM
PANJANG DIUKUR (P) : M
KENDARAAN SURVEI PENGEMUDI TEKNISI

TIPE : NAMA NAMA :

MERK MODEL (TAHUN)
NO.POL. : NIP NIP :

PEMBACAAN ALAT PENGUKUR JARAK

NO AWAL AKHIR SELISIH
LINTASAN (1) (2) (2) - (1)
1
2
3

5
6
7

8
9
10
JL= JUMLAH (JS)
MENENTUKAN FAKTOR KALIBRASI :
1. SELISIH RATA-RATA (L) :
JUMLAH SELISIH JS ......................
L = = .=
JUMLAH LINTASAN JL .....................

2. FAKTOR KALIBRASI (FK) :

PANJANG DIUKUR (P) P ......................
FK = = =
SELISIH RATA-RATA ( L .....................

FAKTOR KALIBRASI (FK) DIKALIKAN DENGAN SETIAP HASIL PEMBACAAN ANTARA TITIK-TITIK
REFERENSI DARI ALAT PENGUKUR JARAK YANG DIGUNAKAN PADA WAKTU SURVEI
 IRMS-02-STR

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA LEMBAR ______ DARI _________

FORMULIR SURVEI DATA TITIK REFERENSI (STR)

NAMA : NAMA: MERK/JENIS : NAMA :

PROPINSI RUAS NO. KENDARAAN NOPOL : DIKERJAKAN NIP. :

NO. : STATUS/FUNGSI SURVEI FAKTOR KALIBRA: OLEH TANGGAL

:
TGL BULAN TAHUN
TGL KALIBRASI :

BERDASARKAN DBM
URAIAN TITIK AWAL :

RUAS TITIK AKHIR :

(KOTA) (URAIAN TITIK REFERENSI ) KOTA ASAL PATOK KM

TITIK REFERENSI ( DRP) CHAINAGE TITIK KOORDINAT

NO. URUT JARAK TERHADAP JENIS ( JARAK KUMULATIF ) URAIAN DATA TITIK REFERENSI
LINTANG (-) atau (+) BUJUR
KOTA ASAL KM

JENIS TITIK REFERENSI

FUNGSI A ARTERI STATUS N NASIONAL 0 TITIK AWAL 5 PERSIMPANGAN
K KOLEKTOR P PROPINSI 1 PATOK KM 6 REL KERETA API
L LOKAL K KABUPATEN 2 GORONG-GORONG 7 TANDA SEMENTARA LAINNYA
M KOTAMADYA 3 JEMBATAN 8 TANDA DENGAN CAT
4 BANGUNAN 9 TITIK AKHIR
 IRMS-03a-RNI

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
LEMBAR KE .......... DARI ........
FORMULIR SURVEI INVENTARISASI JARINGAN JALAN - SAAT INI

PROPINSI NO. RUAS NO. DIKERJAKAN OLEH :

NAMA : NAMA : NAMA :
DARI PATOK KM . N.I.P. :
REFERENSI DRP LRP CHN KOTA ASAL JARAK TGL BULAN TAHUN
LOKASI KE PATOK KM . TGL. : / /

LOKASI INVENTARISASI SAAT INI

LAPIS B A H U SALURAN SAMPING TERRAIN ALINYEMEN TATA GUNA LAHAN
Km .... Km .... TIPE MEDIAN PERMUKAAN KIRI KANAN KIRI KANAN NAIK (T)/TURUN (L) VERTIKAL HORIZONTAL
JALAN TAHUN JENIS LEBAR JENIS LEBAR JENIS LEBAR JENIS DALAM JENIS DALAM KIRI KANAN (GRADE) (BELOKAN) KIRI KANAN
DARI KE (CM) (CM) (CM) CM CM NAIK / TURUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ### ### ### 19 20 21

KODE JENIS PERMUKAAN/PELAPISAN ULANG KODE JENIS BAHU KODE JENIS SALURAN SAMPING KODE TATA GUNA LAHAN
0. TIDAK DIKETAHUI 5. BURDA 10. LATASBUM (NACAS) 15. MICRO ASBUTON 20 SPAV 0. TIDAK ADA BAHU 1. TANAH TERBUKA 1. SAWAH / KEBUN / HUTAN ( RURAL )
1. TANAH 6. PENETRASI MACADAM 1 LAPIS 11. LATASTON (HRS) 16. DGEM 21 CONCRETE / 1. BAHU LUNAK 2. BETON/PAS. BATU TERBUKA 2. PERUMAHAN ( URBAN 1 )
2. JAPAT (AWCAS) / KERIKIL 7. PENETRASI MACADAM 2 LAPIS 12. HRSSA 17. SMA RIGID 2. BAHU YANG DIPERKERAS 3. SALURAN IRIGASI 3. PERINDUSTRIAN ( URBAN 2 )
3. TELFORD / MACADAM TERBUKA 8. LASBUTAG (BUTAS) 13. SLURRY SEAL 18. BMA 4. BETON/PAS. BATU TERTUTUP 4. PERTOKOAN / PERKANTORAN /
4. BURTU 9. ASPAL BETON (A.C.) 14. MACRO SEAL 19. HSWC 5. TIDAK ADA PASAR ( URBAN 3 )

KODE TIPE JALAN KODE MEDIAN KODE TERRAIN KODE GRADE ( ALIN. VER.) KODE BELOKAN ( ALIN. HOR.) TERRAIN
1. 2 / 1 UD 4. 4/2D 0 TIDAK ADA 3 3M < 1. DATAR (F) < 1,0 M 1. DATAR (F) ( < 5,0 M / KM ) 1. LURUS ( < 0,25 RAD / KM ) T = TEBING
2. 2 / 2 UD 5. 6/2D 1 < 1M 2. 1,0 M < BUKIT (R) < 3,0 M 2. BUKIT (R) ( 5 - 45 M / KM ) 2. SEDIKIT BELOKAN ( 0,25 - 3,50 RAD / KM ) L = LEMBAH
3. 4 / 2 UD 2 1 M- 3M 3. GUNUNG (H) > 3,0 M 3. GUNUNG (H) ( > 45 M / KM ) 3. BANYAK BELOKAN ( > 3,50 RAD / KM )
 IRMS-03b-RNI-sej
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
LEMBAR KE .......... DARI ........
FORMULIR SURVEI INVENTARISASI JARINGAN JALAN - DATA SEJARAH

PROPINSI NO. RUAS NO. DIKERJAKAN OLEH :

NAMA : NAMA : NAMA :
DARI PATOK KM . N.I.P. :
REFERENSI DRP LRP CHN KOTA ASAL JARAK TGL BULAN TAHUN
KE PATOK KM . TGL. : / /

LOKASI DATA SEJARAH PELAPISAN PERMUKAAN

PELAPISAN PERMUKAAN PELAPISAN PEMELIHARAAN PELAPISAN PEMELIHARAAN

Km .... Km .... I 2 3 1 2 3 1. BURAS

TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TAHUN JENIS TAHUN JENIS 2. NACAS (LATASBUM)
DARI KE MM MM MM 3. BURTU, BURDA

1 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

KODE JENIS PERMUKAAN/PELAPISAN ULANG

0. TIDAK DIKETAHUI 10. LATASBUM (NACAS)

1. TANAH 11. LATASTON (HRS)

2. JAPAT (AWCAS) / KERIKIL 12. HRSSA

3. TELFORD / MACADAM TERBUKA 13. SLURRY SEAL

4. BURTU 14. MACRO SEAL

5. BURDA 15. MICRO ASBUTON

6. PENETRASI MACADAM 1 LAPIS 16. DGEM

7. PENETRASI MACADAM 2 LAPIS 17. SMA

8. LASBUTAG (BUTAS) 18. BMA

9. ASPAL BETON (A.C.) 19. HSWC

 IRMS-04a-RCS
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL (PER KM)

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .
Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN

1. Baik/Rapat 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. Kasar 2. Tidak berhubungan 2. < 10 / KM 2. Baik/Rata 2.

3. Saling berhubungan 3. 10 - 50 / KM 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
4. >50 / KM 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
1. Baik/tdk. ada 4. Saling berhubungan
kelainan (Berbidang sempit)
2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3. Lepas-lepas 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

4. Hancur Lebar 2. Kecil - dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.

1. Tidak ada 3. Kecil - dalam 3. Rata dgn. permukaan 3.
% Penurunan jalan
1. Tidak ada 2. Halus < 1 mm 4. Besar - dangkal 4. Dibawah permukaan 4.
jalan
2. <10% luas 3. Sedang 1 - 5 mm 5. Besar - dalam 5. > 10 cm dibawah per- 5.
mukaan jalan
3. 10-30% luas 4. Lebar > 5 mm

4. >30% luas Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

% Luas 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

% Tambalan 1. Tidak ada 2. < 1 cm dalam 2. Bersih 2.
1. Tidak ada 2. < 10% luas 3. 1 - 3 cm dalam 3. Tertutup/Tersumbat 3.
2. < 10% luas 3. 10-30% luas 4. > 3 cm dalam 4. Erosi 4.
3. 10-30% luas 4. >30% luas
KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN
4. >30% luas
1. Tidak ada 1. 1. Tidak ada 1.
2. Ringan 2. 2. Longsor/Runtuh 2.
3. Berat 3.
KR Trotoar KN
Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm) 1. Tidak ada 1.
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten 2. Baik/Aman 2.
3. Berbahaya 3.
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL / 100 M

Nomor Propinsi : 0 1 Nomor Ruas : . .
Nama Propinsi : ACEH Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN

1. Baik/Rapat 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. Kasar 2. Tidak berhubungan 2. 1 / 100 M 2. Baik/Rata 2.

3. Saling berhubungan 3. 2 - 5 / 100 M 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
4. >5 / 100 M 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
1. Baik/tdk. ada 4. Saling berhubungan
kelainan (Berbidang sempit)
2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3. Lepas-lepas 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

4. Hancur Lebar 2. Kecil - dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.

1. Tidak ada 3. Kecil - dalam 3. Rata dgn. permukaan 3.
% Penurunan jalan
1. Tidak ada 2. Halus < 1 mm 4. Besar - dangkal 4. Dibawah permukaan 4.
jalan
2. <10% luas 3. Sedang 1 - 3 mm 5. Besar - dalam 5. > 10 cm dibawah per- 5.
mukaan jalan
3. 10-30% luas 4. Lebar > 3 mm

4. >30% luas Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

% Luas 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

% Tambalan 1. Tidak ada 2. < 1 cm dalam 2. Bersih 2.
1. Tidak ada 2. < 10% luas 3. 1 - 3 cm dalam 3. Tertutup/Tersumbat 3.
2. < 10% luas 3. 10-30% luas 4. > 3 cm dalam 4. Erosi 4.
3. 10-30% luas 4. >30% luas
KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN
4. >30% luas
1. Tidak ada 1. 1. Tidak ada 1.
2. Ringan 2. 2. Longsor/Runtuh 2.
3. Berat 3.
KR Trotoar KN
Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm) 1. Tidak ada 1.
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten 2. Baik/Aman 2.
3. Berbahaya 3.
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN TANAH/KERIKIL

Nomor Propinsi : 0 Nomor Ruas : . .
Nama Propinsi : ACEH Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Permukaan Perkerasan Kerikil / Batu Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Kemiringan Melintang Ukuran Terbanyak Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN
1. > 5% 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. 3 - 5% 2. < 1 cm 2. = 1 / 100 M 2. Baik/Rata 2.

3. Rata 3. 1 - 5 cm 3. 2 - 5 / 100 M 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

4. Cekung 4. > 5 cm 4. >5 / 100 M 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
5. Tidak tentu
% Penurunan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
1. Tidak ada Tebal Lapisan 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.
2. < 10% luas 1. Tidak ada 2. Kecil dan dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.
3. 10-30% luas 2. < 5 cm 3. Kecil dan dalam 3. Rata dgn. permukaan 3.
jalan
4. > 30% luas 3. 5 - 10 cm 4. Besar dan dangkal
4. Dibawah permukaan 4.
4. 10 - 20 cm 5. Besar dan dalam jalan
Erosi Permukaan 5. > 10 cm dibawah per- 5.
5. > 20 cm mukaan jalan
1. Tidak ada Bekas Roda

2. < 10% luas Distribusi 1. Tidak ada KR Kondisi Saluran Samping KN

3. 10-30% luas 1. Tidak ada 2. < 5 cm 1. Tidak ada 1.

4. > 30% luas 2. Rata 3. 5 - 15 cm 2. Bersih 2.
3. Tidak rata 4. > 15 cm 3. Tertutup/Tersumbat 3.
4. Gundukan memanjang 4. Erosi 4.

Bergelombang KR Kerusakan Lereng KN

1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.
2. < 10 % luas 2. Longsor/Runtuh 2.
3. 10 - 30% luas
4. > 30% luas KR Trotoar KN

1. Tidak ada 1.

2. Baik/Aman 2.
Ukuran lubang Kecil diameter < 0,5 m, Besar : diameter > 0.5 m, Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman) > 5 cm
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten 3. Berbahaya 3.
 IRMS-05a-NAASRA-Cal

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

KALIBRASI ALAT UKUR NAASRA

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

SEKSI PERCO- PEMBACAAN 1 PEMBACAAN 2 PEMBACAAN 3 PEMBACAAN 4 PEMBACAAN 5 RATA-RATA

BAAN (SP) AWAL AKHIR HIT AWAL AKHIR *HIT AWAL AKHIR HIT AWAL AKHIR HIT AWAL AKHIR HIT HIT

SP 1

SP 2

SP 3

SP 4

SP 5

SP 6

SP 7

SP 8

*HIT = HITUNGAN
 IRMS-05c-NAASRA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
Lembar ___ Dari ____

FORMULIR
SURVEI KEKASARAN PERMUKAAN JALAN DENGAN ALAT UKUR NAASRA

PROPINSI RUAS JALAN TANGGAL

NAMA NAMA

NOMOR NOMOR TGL BULAN TAHUN

KENDARAAN SURVEI PETUGAS PENGEMUDI

JENIS NAMA NAMA

MERK MODEL TAHUN

NO. POL NIP NIP

TITIK SIMPUL AWAL :

KOTA ASAL PATOK KM PEMBACAAN WAKTU JAM MENIT
ODO/HALDA
TITIK SIMPUL AKHIR :

PATOK HALDA METER/ PEMBACAAN KEKA PATOK HALDA METER/ PEMBACAAN KEKA
KM ODOMETER SARAN (HIT/KM) KM ODOMETER SARAN (HIT/KM)
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI RCI SECARA VISUAL

PROPINSI RUAS JALAN TANGGAL
NAMA : ....................................... NAMA : ..............................................

NOMOR : NOMOR : TGL BULAN TAHUN

KENDARAAN PENILAI PENGEMUDI
TYPE ............. .....……. ……….. NO. NAMA NIP NAMA : ............................
MERK MODEL TAHUN 1
2 N I P : ...............................
NO. POL. 3

TITIK AWAL (*) (*) (*)

KOTA ASAL PATOK PEMBACAAN ODOMETER WAKTU JAM MENIT

TITIK AKHIR (*) (*) (*)

PATOK KM (*) PEMBACAAN RCI PATOK KM (*) PEMBACAAN RCI

ODOMETER (*) 1 2 3 RATA- ODOMETER (*) 1 2 3 RATA-
RATA- RATA

RCI : Roughness Condition Index

(*) Diambil dari hasil Survei DTR
 IRMS-06a-LHR
Kementerian Pekerjaan Umum
Direktorat Jenderal Bina Marga
Lembar ke …… dari …..
Nomor Propinsi :
Nama Propinsi :
Nomor Pos :
FORMULIR SURVEI PERHITUNGAN LALU LINTAS Lokasi Pos :
(FORMULIR LAPANGAN) Kelompok Hitung :
Periode :
Tanggal/Bulan/Tahun :
Arah Lalu Lintas, Dari : Ke : Wilayah Pengaruh : Km……………. ke Km……………….
GOL. 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7a 7b 7c 8

Waktu

Sepeda motor, sekuter Sedan, Opelet, pick-up-opelet, Pick-up, micro Bus Bus Truk Truk Truk Truk Truk Kendaraan
sepeda kumbang dan jeep dan suburban, combi dan truk dan kecil besar 2 sumbu 2 sumbu 3 sumbu Gandengan semi trailer tidak
roda 3 station wagon mini bus mobil hantaran (4 roda) (6 roda) bermotor

Petugas :
Pengawas :
 IRMS-06b-LHR-Lap

Kementerian Pekerjaan Umum

Direktorat Jenderal Bina Marga Lembar ke …. dari ….

FORMULIR HIMPUNAN PERHITUNGAN LALU LINTAS

SELAMA 24 JAM (FORMULIR LAPORAN)
Nomor Propinsi
Nama Propinsi
Nomor Pos
Lokasi Pos
Wilayah Pengaru : Km……………. ke Km……………….
Tanggal
Tgl Bln Thn Arah Lalu Lintas
Kelompok Hitungan Dari
Periode Ke
Golongan 1 2 3 4 5a 5a 6a 6b 7a 7b 7c 8
Opelet, Pick-up-ope

Tidak Bermotor
Sepeda Motor, Sek

Truk 2 Sumbu

Truk 2 Sumbu
dan Kendaraan R

Truk dan Mob

Semi Trailer
Gandengan
Pick-up, Mic
Station Wag

Suburban, Co

3 Sumbu
dan Mini b

Kendaraa
4 Roda

6 Roda
Sedan, Je

Hantara

Besar
Kecil

Truk

Truk
Tiga

Truk
Bus
dan

Bus

Waktu

Jumlah
Catatan
Pengawas :

( _______________)
 IRMS-07a-BB-Cal1
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

KALIBRASI BENKELMAN BEAM

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Stat/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

SKETSA LOKASI :

TANGGAL TES : / /20 SAMPAI / /20

TRUK

1 TRUK NO.:

2 BEBAN SUMBU BELAKANG TON (DIUKUR DENGAN TIMBANGAN)

3 BEBAN SUMBU BELAKANG DIUKUR DENGAN DONGKRAK NO. DAN DONGKRAK NO.

PEMBACAAN ARLOJI PENGUKUR (P1): PSI PEMBACAAN ARLOJI PENGUKUR (P2): PSI

KALIBRASI (K1): PSI KALIBRASI (K2): PSI

PERHITUNGAN BEBAN SUMBU :

AXLELOAD =4.1 * ((P1/K1) + (P2/K2)) = TON

TEKANAN BAN : PSI P1 P2

KG/CM2

BENKELMAN BEAM

1 BENKELMAN BEAM NO.: PEMBACAAN ARLOJI / DIAL GAUGE

2 UKURAN A: m
A B
B: m

3 SKALA PEMBACAAN ARLOJI : 0.01 mm ATAU 0.001 INCHI

 IRMS-07b-BB-Cal2

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
Tanggal :
Dikerjakan :
Diperiksa :

PENERAAN ALAT BENKELMAN BEAM

PEMBACAAN ARLOJI PENGUKUR

No. Alat Alat Tera BENKELMAN BEAM

(x 10 -2)
mm I II III IV V

0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250

Hasil: Baik

Perbaikan
 IRMS-07c-BB-Survei

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI BENKELMAN BEAM

Nomor Propinsi : Nama Propinsi : Tekanan Ban : Kg/cm2

Nomor Ruas : Nama Ruas : Skala Arloji : mm Inchi
Status/Fungsi :
Dari : DRP : Ofset (m) : Chainage (km) : . Perbandingan Lengan :
Ke : DRP : Ofset (m) : Chainage (km) : . Beban Gandar Blk : Ton
Surveyor : 1 2

LOKASI JEJAK BAN WAKTU PEMBACAAN ARLOJI LENDUTAN SUHU FAKTOR KOREKSI LENDUTAN
TES KNN/KIRI MULAI AWAL AKHIR (B - A) (B-A) * C UDARA PERKERASAN KOREKSI (MM) KET
(Chainage) (A) (B) (Cْ ) (Cْ ) SUHU (7)*(10) RATA-RATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

C = Faktor Cuaca
 IRMS-8-DCP

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR DYNAMIC CONE PENETROMETER

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :

Status/Fungsi :

Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Kumulatif Kumulatif Kumulatif

Jumlah Kumulatif Jumlah Kumulatif Jumlah Kumulatif
Pembacaan Pembacaan Pembacaan
Tumbukan Tumbukan Tumbukan Tumbukan Tumbukan Tumbukan
(mm) (mm) (mm)

PAVEMENT CONDITION: VERY GOOD / GOOD / FAIR / POOR / FAILED

WATER TABLE: LOW / MEDIUM / HIGH

 IRMS-09-TP
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
KONSTRUKSI PERKERASAN
HASIL PELAKSANAAN

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

DRP + Offset + + + + +
TIPE PERMUKAAN
- Ketebalan
- Strength (Mr)
TIPE LAPIS PENGIKAT
- Ketebalan
- Strength (Mr)
TIPE LPA
- Ketebalan
- Strength (CBR/Mr)
TIPE LPB
- Ketebalan
- Strength (CBR/Mr)
TIPE SUBGRADE
- Ketebalan
- Strength (CBR/Mr)

* LPA = Lapis Pondasi Atas

LPB = Lapis Pondasi Bawah
Subgrade = Tanah Dasar / Badan Jalan
 IRMS-10-DigFoto

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

DAFTAR PENGAMBILAN FOTO DIGITAL

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :

Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2
FOTO

Lokasi Data GPS Uraian/Keterangan

No.
Gambar Km *N/*O Bujur Lintang (-) atau (+)

Yang mengambil Foto

* N = Normal = Sesuai dengan arah ruas Petugas Survei
O = Oposite = Berlawanan dengan arah ruas

( )
NIP.
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 1 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / IV / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

DIPSTICK PROFILER :
TIPE : IMPERIAL ; MATRIX. NO : .........................
PEMBACAAN DALAM : MM INCH
ATAU
100 1000

DENGAN TANDA ( + ) ATAU ( - )

CONTOH : ATAU

NAMA PETUGAS : ........................................................N I P : ........................................

TANGGAL PELAKSANAAN : .................../......................../………………..

Kolom 1 :
1 6
2 7
3 8
4 9
5 30
6 1
7 2
8 3
9 4
10 5 60
1 6
2 7
3 8
4 9
5 40
6 1
7 2
8 3
9 4
20 5 70
1 6
2 7
3 8
4 9
25 50
2 3 4
1 6
2 7
3 8
4 9
5 80
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 90
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
75 ###
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 2 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / I V / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6
2 7
3 8
4 9
5 ###
6 1
7 2
8 3
9 4
110 5 200
1 6
2 7
3 8
4 9
5 ###
6 1
7 2
8 3
9 4
120 5 210
1 6
2 7
3 8
4 9
5 ###
6 1
7 2
8 3
9 4
130 5 220
1 6
2 7
3 8
4 9
5 ###
6 1
7 2
8 3
9 4
140 5 230
1 6
2 7
3 8
4 9
5 ###
1 6
2 7
3 8
4 9
5 240
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 250
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 260
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 270
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 280
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 3 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / I V / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 330 5 420
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
290 5 380 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 340 5 430
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
300 5 390 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 350 5 440
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
310 5 400 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 360 5 450
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
320 5 410 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 370 5 460
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 4 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / I V / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 ### 5 600
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
470 5 560 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 ### 5 610
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
480 5 570 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 ### 5 620
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
490 5 580 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 ### 5 630
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
500 5 590 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 ### 5 640
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 5 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / I V / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 ### 5 780
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
650 5 740 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 ### 5 790
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
660 5 750 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 ### 5 800
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
670 5 760 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 ### 5 810
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
680 5 770 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 ### 5 820
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 6 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / I V / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…
Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 870 5 960
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
830 5 920 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 880 5 970
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
840 5 930 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 890 5 980
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
850 5 940 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 900 5 990
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
860 5 950 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 910 5 1000