Opname Pekerjaan

LAMPIRAN II: KEPUTUSAN BUPATI REJANG LEBONG
NOMOR : ..../1..../DD TAHUN 2022

TANGGAL : ...... Maret 2022
DAFTAR FORMAT PENGELOLAAN DAN PENYALURAN

DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2022
NO CONTOH FORMAT FORM

1 Form Surat Permohonan Penyaluran Dana Desa oleh Sekdes Form- A
2 Form Surat Permohonan Penyaluran Dana Desa oleh Sekdes (Desa Mandiri) Form- B
3 Form Lembar Verifikasi Pengujian Berkas Penyaluran Dana Desa oleh Kades Form- C
4 Form Lembar Verifikasi Pengujian Berkas Penyaluran Dana Desa oleh Kades
Form- D
untuk Desa Mandiri
3 Form Surat Rekomendasi Permohonan Penyaluran Dana Desa oleh Kades Form- E
4 Form Surat Rekomendasi Permohonan Penyaluran Dana Desa oleh Kades untuk
Form- F
Desa Mandiri
5 Form Lembar Validasi Kelengkapan Berkas oleh Camat Form- G
6 Form Lembar Validasi Kelengkapan Berkas oleh Camat untuk Desa Mandiri Form- H
7 Form Surat Pengantar Permohonan Dana Desa oleh Camat Form- I
8 Form Lembar Checklist Kelengkapan Berkas oleh Dinas PMD Form- J
9 Form Surat Pengantar Rekomendasi Permohonan Oleh Camat untuk Desa Mandiri Form- K
10 Form Lembar Cheklist Kelengkapan berkas Oleh Dinas PMD Form- L
11 Form Surat Pengantar Berkas Permohonan Penyaluran Dana Desa oleh Dinas Form- M
PMD
12 Form Surat Pengantar Berkas Permohonan Penyaluran Dana Desa oleh Dinas
Form- N
PMD untuk Desa Mandiri
13 Form Rancangan Perdes tentang APB Desa Form- O
14 Form Lampiran Perdes tentang APB Desa Form- P
15 Form Rancangan Perkades tentang Penjabaran APB Desa Form- Q
16 Form Lampiran Perkades tentang Penjabaran APB Desa Form- R
17 Form Rencana Anggaran Kas Desa (RAK Desa) Form- S
18 Form Rencana Kegiatan dan Anggaran Desa (RKA Desa) Form- T
19 Form Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana Desa Form- U
20 Form Rencana Kerja Kegiatan Desa (RKK Desa) Form- V
21 Form Rencana Anggaran Biaya Desa (RAB Desa) Form- W
22 Form Verifikasi Kelayakan Teknis Desain dan RAB Desa Form- X
23 Form Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) Form- Y
24 Form Analisa Penggunaan Alat Berat Form- Z
25 Form Nota Kesepakatan Bersama BPD Form- AA
26 Form Hasil Evaluasi Rancangan APB Desa Form- BB
27 Form Rincian Penggunaan Dana (RPD) Tahapan Form- CC
28 Form Laporan Realisasi Pelaksanaan APB Desa Semester I Form- DD
29 Form Laporan Pertanggung-Jawaban APB Desa tahun berkenaan Form- EE
30 Form Sertifikasi Kegiatan Desa (Opname) Form- FF
31 Form Permintaan Penawaran /Pelelangan Barang /Jasa /Modal Form- GG
32 Form Perjanjian Kontrak Pengadaan Barang /Jasa /Modal Form- HH
33 Form Perjanjian Sewa Alat Berat Form- II
34 Form Order Belanja Barang /Jasa (PBJ) dibawah 1 Juta Form- JJ
35 Form Order Belanja Barang /Jasa (PBJ) diatas 1 juta dibawah 50 Juta Form- KK
36 Form Order Belanja Barang /Jasa (PBJ) 50 juta s/d 200 Juta Form- LL
37 Form Order Belanja Modal (PBM) Form- MM
38 Form Verifikasi Penyerahan /Penerimaan PBJ /PBM Form- NN
39 Form Berita Acara Serah Terima Pengadaan PBJ /PBM Form- OO
40 Form Lampiran Berita Acara Serah Terima PBJ /PBM Form- PP
41 Form Bukti Kas Belanja Pembayaran /Kwitansi Form- QQ
42 Form Buku Kas Umum (BKU) Desa Form- RR
43 Form Buku Pembantu Bank Desa Form- SS
44 Form Laporan Rekonsoliasi sisa Dana Desa Form- TT
45 Form Berita Acara Rekonsoliasi sisa Dana Desa Form- UU
46 Form Buku Pembantu Pajak Desa Form- VV
47 Form Buku Pembantu Panjar Desa Form- WW
48 Form Buku Kas Pembantu Kegiatan Desa Form- XX
49 Form Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Form- YY
50 Form Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) Form- ZZ
51 Form Surat Pakta Integritas Kepala Desa Form- AAA
52 Form Surat Keputusan Kades tentang Penetapan PPKD Form- BBB
53 Form Surat Keputusan Kades tentang Penetapan TPKA Desa (sesuai bidangnya) Form- CCC
54 Form Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa Form- DDD
55 Form Surat Pengajuan Dana Belanja Tidak Langsung Form- EEE
56 Form Surat Keterangan Transfer Form- FFF
57 Form Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kepala Desa Form- GGG
58 Form Surat Pernyataan Kebenaran Penerima Penyaluran Dana Desa Form- HHH
59 Form Laporan Pelaksanaan Bantuan Langsung Tunai Desa Form- III
PEMERIKSAAN DOKUMEN DESAIN TEKNIS DAN RAB
Lokasi
Desa : :
Bidang
Kecamatan : : PEMBANGUNAN
Kegiatan
Kabupaten : REJANG LEBONG :
Volume
Provinsi : BENGKULU :
Ada Ada & Tidak

Catatan
Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi Memenuhi
Syarat Syarat Pemeriksaan
Sketsa lokasi kegiatan (Peta yang menunjukan Lokasi

1 Kegiatan yang akan dibangun dan Bangunan
Pelengkapnya)
2 Dokumen survey teknis (BA Acara Survey, Daftar Hadir)
Gambar desain (Denah, Potongan, Tampak dan Detail

3
yang Cukup serta Dimensi yang Jelas)
Perhitungan volume (Perhitungan Per Item Kegiatan

4
jelas)
Survey harga bahan dan alat (Survey Harga Min 3

5
Toko/Tempat dan Hasil MD Penetapan Harga)
Kesepakatan pembayaran upah kerja (BA Acara dan

6
Daftar Hadir Notulen Musyawarah)
7 Perhitungan RAB (Analisa sesuai Permen PUPR)
Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan (Form

8
Penanganan Masalah Dampak Lingkungan)
Pernyataan hibah lahan dari masyarakat (Surat Hibah

9
lahan dari Masyarakat ke Desa)
- - -
Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi (Surat

10
Pernyataan dari Masyarakat yang terkena Lahannya
- - -
Rencana penggunaan alat berat (Kajian Teknis

11
Penggunaan Alat)
- - -
12 Data pemanfaat (Proposal Teknis Kegiatan)
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak
Diverifikasi oleh
1 Sekretaris Desa
2 Pendamping Profesional /Dinas Instansi Terkait
PENANGANAN MASALAH DAMPAK NEGATIF TERHADAP LINGKUNGAN
Desa : Jenis Kegiatan :
Kecamatan : Desain oleh :
Kabupaten : Tanggal :
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan
masyarakat (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :
Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif
yang mungkin timbul?
2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini:
Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif
yang mungkin timbul?
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul di
lokasi ini (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:
Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang
mungkin timbul?
2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:
Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang
mungkin timbul
RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama PDTI/Pihak Ketiga :

Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan
Jenis alat berat yang dibutuhkan :
Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat):
Analisa penggunaan alat terlampir

Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :
Proses persetujuan masyarakat dijelaskan :
(termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada
Diketahui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :
(.............................) (.............................) (............................)
TA – ID PDTI Ketua PPKD

Sertifikasi Pekerjaan
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tanggal :
Kegiatan :
Pekerjaan/Kegiatan;
Jenis Pekerjaan Volume Lokasi Keterangan
Terpenuhi / Kurang
Lampiran :
1. Hasil Pengukuran
Lapangan (Opnam dan
BA)
2. Foto Kegiatan
Bahan dan Alat;

Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan
Memenuhi / kurang
Yang Melakukan Sertifikasi, Pelaksana Kegiatan Anggaran,

(……………………) (……………………)
CC. FORM PERMINTAAN PENAWARAN/PELELANGAN BARANG/JASA/MODAL
TIM PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN
DESA ...............* KECAMATAN ...............* KABUPATEN/KOTA
Jalan ................................. Nomor ......... Telepon .....................................)
...................., 2019
Nomor : ...................................... Kepada

Lampiran : ...................................... Yth. Sdr. .....................................
Perihal : Permintaan Penawaran Harga .............................................
Barang /Jasa Di-
TEMPAT
Dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakan kegiatan pembangunan

Desa ..................................* Tahun 2019 yaitu kegiatan ........................................., yang didalamnya terdapat
pekerjaan Pengadaan Barang dan Jasa.
Maka dengan ini kami sampaikan permintaan penawaran harga Barang /Jasa sebagai berikut :
NO. JENIS BARANG / JASA VOLUME SATUAN KET
1. Semen 50 Kg Type I 500 Zak

2. BesiBetondia 10 mm dst dst
3. Dst….
Selanjutnya, apabila saudara berminat dan bersedia melaksanakan pengadaan tersebut, diminta
segera mengajukan surat Penawaran Harga Barang /Jasa sebagai berikut :
1. Surat Kesanggupan dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermaterai Rp 6.000.
2. Surat Kesanggupan dilampiri :
a. Daftar rincian penawaran harga barang/jasa termasuk pajak, bea meterai dan biaya angkut;
b. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
c. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Surat kesanggupan tersebut ditujukan kepada Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Desa ........................* Kecamatan ........................* Kabupaten Rejang Lebong, dan berkas
tersebut sudah harus kami terima pada Tanggal : ........................... 2019 .
DemikianPermintaan Penawaran Harga Barang /Jasa ini kami sampaikan, atas perhatiannya
terima kasih.
Mengetahui,
SEKRETARIS DESA ...........................* KETUA TPKA
DESA ...............................*
.................................* ..................................*
*) Diisi Nama Orang, Desa dan/atau Kecamatan
DD. PERJANJIAN KONTRAK PENGADAAN BARANG/JASA/MODAL

SURAT PERJANJIAN KONTRAK

Nomor : ......................................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu sembilan belas bertempat di
…................................………, kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : ..................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa.............. Kecamatan ...
........... Kabupaten/Kota .................
Alamat : Jalan ................................. Nomor ………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : ..................................................
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik ...................................................
Alamat : ..................................................
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya, disebut PARA PIHAK.
Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP KEGIATAN
Ruang lingkup kegiatan dalam perjanjian ini adalah .(pengadaan Barang untuk pekerjaan Jalan/Jembatan…dll,
Penyediaan Jasa Pembuatan Desain dan RAB dll).
Pasal 2
NILAI KEGIATAN
Nilai kegiatan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah sebesar
Rp. ......................... (...................................................Rupiah) termasuk pajak dan bea materai.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil kegiatan tepat pada waktunya.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian kegiatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
Pasal 4
TATA CARA PEMBAYARAN
(1) PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA setelah barang/jasa diterima sesuai
kesepakatan dan dilakukan serah terima Barang / pekerjaan (sesuai bentuk kegiatan).
(2) Tidak ada uang muka.
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan kegiatan adalah ..... (..................) hari kerja mulai tanggal .... ............. 2022
sampai dengan tanggal .... ............. 2022 sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada
tanggal .... ............. 2022.
Pasal 5
KEADAAN KAHAR
(1) Yang dimaksud dengan keadaan kahar adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan PARA PIHAK
yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka PARA PIHAK terbebas
dari kewajiban yang harus dilaksanakan
Pasal 6
SANKSI
Apabila penyelesaian kegiatan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi
berupa:
1. sanksi administratif, berupa peringatan/teguran tertulis;
2. membayar denda sebesar ........ % dari nilai kegiatan dengan nominal sebesar Rp. ......................
(........................................... Rupiah).
3. gugatan secara perdata, dan/atau
4. pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang.
Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
...............*), ..... ................... 2022
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK KETUA TPKA
DESA .............................
…………………………… ……………………………………
MENGETAHUI
KEPALA DESA .........................
………………………………..
II. FORM PERJANJIAN SEWA ALAT BERAT

SURAT PERJANJIAN SEWA ALAT BERAT

Nomor : ......................................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu
sembilan belas bertempat di …................................………, kami yang bertandatangan
dibawah ini :
I. Nama : ..................................................
Jabata : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa ..............
Kecamatan ............. Kabupaten/Kota .................
Alamat : Jalan ................................. Nomor ………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : ..................................................
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik ...................................................
Alamat : ..................................................
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya, disebut PARA PIHAK.
Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian,
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP KEGIATAN
Ruang lingkup kegiatan dalam perjanjian ini adalah Sewa Alat Berat Berupa ( Buldozerd,
Excavator, Mesin Gilas…..) pada Pekerjaan ………………………….. (sesuai jenis
kegiatan)
Pasal 2
NILAI KEGIATAN
Nilai kegiatan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah
sebesar Rp. ......................... (...................................................Rupiah) termasuk pajak dan
bea materai.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
(5) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil kegiatan tepat pada waktunya.
(6) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(7) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.
(8) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
Pasal 4
TATA CARA PEMBAYARAN
(3) PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA setelah Pekerjaan
diterima sesuai kesepakatan dan dilakukan serah terima pekerjaan dengan melakukan
Opnam bersama kedua belah PIHAK yang didampingi oleh PDTI/TA Kabupaten
(4) Tidak ada uang muka.
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

Jangka waktu untuk menyelesaikan kegiatan adalah ..... (..................) hari kerja mulai
tanggal .... ............. 2022 sampai dengan tanggal .... ............. 2022 sehingga pekerjaan
harus selesai dan diserahkan pada tanggal .... ............. 2022.
Pasal 5
KEADAAN KAHAR
(1) Yang dimaksud dengan keadaan kahar adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka
PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan
Pasal 6
SANKSI
Apabila penyelesaian kegiatan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA
dikenakan sanksi berupa:
1. sanksi administratif, berupa peringatan/teguran tertulis;
2. membayar denda sebesar ........ % dari nilai kegiatan dengan nominal sebesar
Rp. ...................... (........................................... Rupiah).
3. gugatan secara perdata, dan/atau
4. pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang.

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
...............*), ..... ................... 2022
DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK KETUA TPKA
DESA .............................
…………………………… ……………………………………
MENGETAHUI
KEPALA DESA .........................
………………………………..
JJ. FORM ORDER BARANG (Belanja antara 0 s/d 1000.000)

...................., 2022
Nomor : ...................................... Kepada

Lampiran : ...................................... Yth. Sdr. .............................................
Perihal : Permintaan Pesanan / .............................................
Order Barang Di-
TEMPAT

Desa ..................................* Tahun 2022 yaitu kegiatan ........................................., yang
didalamnya terdapat pekerjaan Pengadaan Barang dan Jasa.
Maka denganini kami sampaikanpermintaan Pesanan barang /Order Barang
sebagai berikut :
1. Kertas HVS
2. ………………………
3. Dst….
Selanjutnya, jika saudara bersedia memenuhi permintaan tersebut, diminta segera

mengajukan surat kesanggupan memenuhi permintaan sebagai berikut:
1. Surat Kesanggupan dibuat rangkap 3 (tiga) asli.
Surat kesanggupan tersebut ditujukan kepada Ketua Tim Pelaksana

KEGIATAN ANGGARAN ........................* Kecamatan ........................* kabupaten
Rejang Lebong, dan berkas sudah harus kami terima pada Tanggal : ....................
2022.
DemikianPermintaan Pesanan Barang ini kami sampaikan, atas perhatiannya
terima kasih.
Mengetahui, KETUA TPKA
SEKRETARIS DESA ...........................* DESA ...............................*
.................................* ..................................*
KK. FORM ORDER BARANG (Belanja antara 1 juta s/d 50 Juta)

...................., 2022
Nomor : ...................................... Kepada

Lampiran : ...................................... Yth. Sdr. .............................................
Order Barang Di-
TEMPAT

didalamnya terdapat pekerjaan Pengadaan Barang dan Jasa.
Maka dengan ini kami sampaikan permintaan Pesanan barang /Order Barang
sebagai berikut :

2. BesiBetondia 10 mm dst dst
3. Dst….
Selanjutnya, apabila saudara bersedia memenuhi permintaan tersebut, diminta segera

mengajukan surat kesanggupan memenuhi permintaan sebagai berikut:
a. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
b. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Surat kesanggupan tersebut ditujukan kepada Ketua Tim Pengelola
Pelaksana Keuangan Desa ........................* Kecamatan ........................* kabupaten
Rejang Lebong, dan berkas sudah harus kami terima pada Tanggal : ....................
2022
Demikian Permintaan Pesanan Barang ini kami sampaikan, atas perhatiannya
terima kasih.

.................................* ..................................*
LL. FORM ORDER BARANG (Belanja 50 Juta s.d 200 Juta)

...................., 2022
Nomor : ...................................... Kepada

Lampiran : ...................................... Yth. Sdr. .............................................
Order Barang Di-
TEMPAT
Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama No : …………………… tanggal

……. Untuk pekerjaan ………………………….. desa …………………….,
sebagai berikut :

2. Besi Betondia 10 mm dst dst
3. Dst….
Demikian Permintaan Pesanan Barang ini kami sampaikan, atas perhatiannya

terima kasih.

.................................* ..................................*

MM. FORM ORDER BELANJA MODAL

...................., 2022
Nomor : ...................................... Kepada

Lampiran : ...................................... Yth. Sdr. .............................................
Order Belanja Modal Di-
TEMPAT

didalamnya terdapat pekerjaan Pengadaan Belanja Modal
sebagai berikut :
NO JENIS MODAL VOLUME SATUAN KET
1.
2.
3.
Selanjutnya, apabila saudara bersedia memenuhi permintaan tersebut, diminta

segera mengajukan surat kesanggupan memenuhi permintaan sebagai berikut :
a. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
b. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Surat kesanggupan tersebut ditujukan kepada Ketua Pengelola Pelaksana
Keuangan Desa ........................* Kecamatan ........................* kabupaten Rejang
Lebong, dan berkas sudah harus kami terima pada Tanggal : .................... 2019.
Demikian Permintaan Pesanan Belanja Modal ini kami sampaikan, atas
perhatiannya terima kasih.
.................................* ..................................*
NN. FORM VERIFIKASI PENYERAHAN/PENERIMAAN PBJ/PBM
PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

HASIL VERIFIKASI PENYERAHAN BARANG DAN JASA
Berdasarkan : Surat Pesanan Barang /Order
Nomor :
Tanggal :
Berdasarkan Surat Pesanan Barang /Order antara PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA mengenai pengadaan barang dan jasa, pada hari ini ...............................
Tanggal .......................................... Bulan ...................................... Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua telah dilakukan pemeriksaan /verifikasi oleh Koordinator PPKD ..........................., dengan
ini dinyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang kepada PIHAK PERTAMA
sebagai berikut :
JUMLAH BARANG
NO NAMA BARANG Order diterima Diterima Jumlah KET
SISA
Barang Yang Lalu Sekarang diterima
1. Semen 50 Kg Type 50 Zak
2. Besi Beton dia 10 dst dst

mm
Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............... , 2019
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Pengusaha / Pimpinan toko Ketua Pelaksana Kegiatan Anggaran
..................................................
Telah diverifikasi oleh,
SEKRETARIS DESA
Selaku Koordinator Tim PPKD,
OO. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN PBJ/PBM
PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA/MODAL

Nomor : ......................................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas bertempat di …................................………, telah dilaksanakan serah terima hasil
kegiatan .............................................. antara :
I. Nama : ............................................
Jabatan : Direktur/ Pemilik/ Penyedia Jasa
Alamat : Jalan ............................................ Nomor ………….
Selanjunya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : ............................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa .............. Kecamatan
.............. Kabupaten/Kota................
Alamat : Jalan ............................................ Nomor ………….
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan penyelesaian hasil
kegiatan ............................................... dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima penyelesaian hasil kegiatan ........................... dalam
keadaan baik dari PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermeterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
...............*), ..... ................... 2022
KETUA PPKD DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK
DESA .............................
…………………………… ……………………………………
MENGETAHUI
KEPALA DESA .........................
………………………………..
PP. LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JAS

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA
No. : ……………………………
Barang / Jasa yang sudah dilakukan Serah Terima oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
Berupa :
No Nama Barang Volume Satuan Keterangan
1 Semen 100 Sak Cukup dan Baik

2 Besi Beton 10 mm 20 btg Cukup dan Baik
3 Dst…..
………………………., ………………….. 2022
Yang menerima Yang menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama
Ketua PPKD Direktur / Pimpinan / Pemilik
……………………….. ………………………..
Mengetahui
Kepala Desa ……………….
………………………….
QQ. BUKTI KAS BELANJA PEMBAYARAN/KUITANSI
BUKTI KAS BELANJA /PENGELUARAN

LEMBAR: I/II/III/IV
Diterima dari : Bendahara ……………………………………
Banyaknya uang :
…………………………………………………………………………………… Rupiah
RR.
Yaitu untuk Pembayaran :

………………………………………………………………………………................................
………………………....................
Terbilang Rp.……………..,- ……………………….,

…………………………2022
Mengetahui dan Menyetujui Lunar di Bayar Yang Menerima

KEPALA DESA BENDAHARA DESA
................................... .................................. .......................................
Telah dipungut Telah dibukukan

Barang tersebut telah diterima PPN 0,- BK. Tgl. ..
dengan cukup baik Rp. 0 ……………………………
PPH ,- No. Rek
Rp. 0,- ……………………………
Rp. Tahun Anggaran : 2022
Paraf :................................... Paraf :..............................

.....
RR. FORM BUKU KAS UMUM (BKU)
BUKU KAS UMUM

DESA …………………………KECAMATAN …………………………..
TAHUN ANGGARAN2022
JUMLAH
PENGELUARAN NO PENGELUARAN
No TANGGAL KODE REKENING URAIAN PENERIMAAN BUKTI SALDO
(Rp.) (Rp.) KOMULATIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2
a b c a b c
JUMLAH (Rp)
Mengetahui, …………………….., ……………………..2022

KEPALA DESA ……………………………. BENDAHARA
. . . .
cara pengisian :
Kolom 1 : diisi dengan no urut penerimaan atau pengeluaran
Kolom 2 : diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran
kolom 3 : diisi dengan kode rekening penerimaan atau pengeluaran sebagaimana penjabaran dalam APBdesa
Kolom 4 : diisi dengan uraian transaksi rekening penerimaan atau pengeluaran sebagaimana penjabaran dalam APBdesa
Koolm 5 : diisi dengan junlah rupiah penerimaan
Kolom 6 : diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran
Kolom 7 : diisi dengan nomor bukti transaksi
Kolom 8 : diisi dengan penjumlahan komulatif pengeluaran
Kolom9 : diisi dengan jumlah saldo kas
SS. FORM BUKU BANK
BUKU PEMBANTU BANK

DESA ……………………….KECAMATAN ………………………..
TAHUN ANGGARAN2022
BULAN :
BANK CABANG :
REK. NO. :
PEMASUKAN PENGELUARAN
TANGGAL BUKTI BIAYA
NO
TRANSAKSI
URAIAN TRANSAKSI
TRANSAKSI SETORAN BUNGA BANK PENARIKAN PAJAK SALDO
ADMINISTRASI
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF
Mengetahui, ………………………., …………………..2022

KEPALA DESA ……………………. BENDAHARA
. . . .
CARA PENGISIAN :
KOLOM 1 : DIISI DENGAN NOMOR URUT PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BANK
KOLOM 2 : DIISI DENGAN TANGGAL TRANSAKSI BANK
KOLOM 3 : DIISI DENGAN URAIAN TRANSAKSI PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BANK

: DIISI DENGAN BUKTI
KOLOM 4 TRANSAKSI
KOLOM 5 : DIISI DENGAN PEMASUKAN JUMLAH SETORAN
KOLOM 6 : DIISI DENGAN PEMASUKAN JUMLAH BUNGA BANK
KOLOM 7 : DIISI DENGAN PENGELUARAN JUMLAH PENARIKAN
KOLOM 8 : DIISI DENGAN PENGELUARAN JUMLAH PAJAK
KOLOM 9 : DIISI DENGAN PENGELUARAN BIAYA ADMINISTRASI
TT. FORM LAPORAN REKONSOLIASI SISA DANA DESA

LAPORAN KUMULATIF PENGGUNAAN DANA DESA DAN SISA DANA DESA
TAHUN 2015 S .D 2018
yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ………...…….. Kecamatan ………..……….. Kabupaten Rejang Lebong menyatakan bahwa saya
bertanggungjawab penuh atas kebenaran Laporan Kumulatif Sisa Dana Desa Tahun Anggaran 2015 s.d 2018 sebagai berikut :
Sisa Dana Desa yang akan

Penyaluran dari
Tahun Penyerapan Dana Desa di Anggarkan Kembali Sisa Dana Desa yang disetor ke RKUD
RKUD
Tahun Berikutnya
(1) (2) (3) (4) (5)

2015 RP. RP. RP.
2016 RP. RP. RP.
2017 RP. RP. RP.
2018 RP. RP. RP.
0
Bukti-bukti pendukung pencatatan Dana Desa telah disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Data-data pada tabel di atas telah sesuai dengan pencatatan dalam aplikasi OMSPAN. Sisa Dana Desa sebesar
Rp. ………….. Disetorkan ke Rekening Kas Umum Daerah paling lambat tanggal.............2022.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Desa ………………… , ........... 2022
Kepala Desa,
( ………………………………….. )
UU. FORM BERITA ACARA REKONSOLIASI SISASA DANA DESA
BERITA ACARA KONFIRMASI DAN REKONSILIASI

KUMULATIF SISA DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2015 S.D 2018
DI REKENING KAS DESA
Nomor : BAR- ………….. /2020
Pada Hari ini ………...….. Tanggal …............…. Bulan …....….. Tahun …….. Telah diselenggarakan Konfirmasi dan Rekonsiliasi Data Kumulatif Sisa Dana Desa Tahun 2015 s.d 2018
antara
Badan Pengelola Keuangan Daerah (BPKD ) Rejang Lebong, Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa (DPMD) Kabupaten Rejang Lebong dengan Desa …………. Kecamatan
……………..
Rejang Lebong, Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa (DPMD) Kabupaten Rejang Lebong dengan Desa ………….
Badan Pengelola Keuangan Daerah (BPKD) Kabupaten Rejang Lebong menerima salinan hard copy pengembalian kumulatif Sisa Dana Desa sejumlah Rp. .............................. Beserta
rinciannya
dengan tanda tangan Kepala Desa dan Cap Stempel basah dengan hasil sebagai berikut
Sisa Dana Desa di Sisa Dana Desa yang dianggarkan pada Tahun Sisa Dana Desa yang disetor ke
Tahun Penyaluran dari RKUD Pengunaan Dana Desa
RKD Berikutnya RKUD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (2+3) - (4+5)

2015 RP. RP. RP. RP. RP.
Kumulatif Sisa Dana Desa di Setor ke RKUD RP.
Data kumulatif sisa Dana Desa tersebut selanjutnya akan menjadi dasar konfirmasi dan rekonsiliasi kumulatif sisa Dana Desa antara BPKD dengan Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
Pihak Desa bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran data kumulatif sisa Dana Desa yang diserahkan ke BPKD sebagaimana tercantum dalam Berita Acara konfirmasi dan Rekonsiliasi
Sisa Dana Desa ini. Bukti-bukti pendukung realisasi pembayaran Kepada Pihak Ketiga disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Kepala Desa …………………………. (2)
Kecamatan …………………………… (3)
Nama …………………………… (4)
Petugas Rekon dari DPMD Kabupaten Rejang Lebong
Nama …………….………… (5) Nama …………….………… (6)

Nip. …………………………….. Nip. ……………………………..
VV. BUKU PEMBANTU PAJAK DESA
BUKU KAS PEMBANTU PAJAK

DESA………………… KECAMATAN …………………………………………
TAHUN ANGGARAN ………………………..
PEMOTONGAN SALDO ( Rp.

NO TANGGAL URAIAN PENYETORAN (Rp)
(Rp) )
………………,
…………….
Kaur Keuangan,…….
(………………………
….)
cara pengisian :
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut penerimaan ( dari pemotongan pajak ) atau pengeluaran ( dari penyetoran pajak )
Kolom 2 : diisi dengan tanggal penerimaan dan pengeluaran
Kolom 3 : diisi dengan uraian penerimaan kas atau pengeluaran kas
Kolom 4 : diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas
Kolom5 : diisi dengan jumlah rupiah menjadi pengeluran kas
Kolom 6 : diisi dengan saldo buku kas bendahara
WW. . BUKU PEMBANTU PANJAR DESA
BUKU KAS PEMBANTU PANJAR

DESA………………… KECAMATAN …………………………………………
TAHUN ANGGARAN ………………………..
N PEMBERIA PERTANGGUN SALDO ( Rp

TANGGAL No Bukti URAIAN
O N (Rp) G JAWABAN )
1 2 3 4 5 6 7
………………,…………….
Kaur Keuangan,…….
(………………………….)
cara pengisian :
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : diisi dengan tanggal transaksi
Kolom 3 : diisi dengan bukti transaksi
Kolom 4 : diisi dengan nama sumber pemberi bantuan dan jenis bantuan
Kolom5 : diisi dengan jumlah uang yang diberikan
Kolom 6 : diisi dengan volume jenis barang/tenaga
Kolom 7 : diisi dengan nomor bukti setor/pemberitahuan kepada bendahara
kolom 8 : diisi dengan jumlah rupiah sebagai saldo yang harus dikembalikan ke kas desa
XX. BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN DESA
BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

DESA……………………..
KECAMATAN…………………………..
TAHUN ANGGARAN……………
Pengeluaran Pengembalia
Penerimaan Saldo Kas
N TANGGA No. n
Uraian dari Kas Belanja (Rp)
O L Bukti Belanja Ke Kas Desa
Desa Barang &
Modal
Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pindahan Jumah dari halaman

sebelumnya
Jumlah
Total
Pengeluara
Total n
Penerimaan Total Pengeluaran + Kas

…………………………………………
…
Kaur/Kasi
(………………………………………….
)
cara pengisian :
Kolom 1 : diisi dengan no urut
Kolom 2 : diisi dengan tanggal transksi
kolom 3 : diisi dengan no bukti transaksi
Kolom 4 : diisi dengan uraian rtransaksi
Kolom 5 : diisi dengan junlah rupiah yang diterima dari kas desa
Kolom 6 : diisi dengan jenis pengeluaran belanja barang dan jasa
Kolom 7 : diisi dengan jenis pengeluaran belanja modal
Kolom 8 : diisi dengan jumlah rupiah yang dikembalikan ke kas
Kolom 9 : diisi dengan jumlah saldo kas dalam
YY. FORM SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )

DESA……………………………KECAMATAN………
TAHUN ANGGARAN………………………………
Bidang :
…………………………....
Sub Bidang :
……………………………..
Kegiatan :
………………………………
Waktu Pelaksanaan :
……………..................
PAGU Permintaa
Pencairan Jumlah Sisa
NO URAIAN ANGGARA n
SD yg lalu saat ini Dana
N sekarang
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH
………………….. 2022
Telah dilakukan vrifikasi
Sekretaris Desa Kaur/Kasi
(……………………….) (………………………)
Disetujui Untuk dibayarkan Telah dibayar lunas

Kepala Desa Kaur Keuangan
(………………………….
(…………………………) )
cara pengisian :
kolom 1 : dengan no urut
Kolom
2: diisi dengan rincian penggunaan dan sesuai rencanakegiatan
Kolom
3: diisi dengan rincian pagu dana sesuai rencana kegiatan
Kolom
4: ddisi dengan jumlah anggaran yang telah dibayarkan sebelumnya
Kolom diisi dengan rincian yang dimintakan untuk dibayar
5:
Kolom
6: diisi dengan jumlh permintaan dana sampai saat ini
Kolom
7: diisi dengan sisa anggaran
ZZ. FORM SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

DESA………………………KECAMATAN………..
TAHUN ANGGARAN
Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
JUMLAH
No PENERIMA URAIAN
Rp
1 2 3 4
JUMLAH ( Rp )
Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir,untuk kelengkapan

administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
…………………………………
…..
Kaur/Kasi……………………..
(………………………………
…..)
cara pengisian :
1. Bidang diisi dengan moneklatur dan kode rekening sesuai APB Desa
2. Sub Bidang diisi dengan nomenklatur dan kode rekening sesuai APBDesa
3. Kegiatan diisi dengan nomenklatur dan kode rekengin sesuai APBD Desa
Kolom 1 : diisi dengan no urut
Kolom 2 : diisi dengan menerima pembayaran yg ada di bukti belanja
Kolom 3 : diisi dengan uraian keperluan belanja
Kolom 4 : diisi dengan jumlah belanja
baris jumlah diisi jumlah keseluruhan
AAA. FORM PAKTA INTEGRITAS KEPALA DESA
PAKTA INTEGRITAS
KEPALA DESA …………………….”
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................. (diisi nama lengkap)”
Jabatan : KEPALA DESA ............................... (diisi nama desa)”
TTL : .............................. (diisi tempat, tanggal/bulan/tahun)”
Agama : .............................. (diisi sesuai agama ybs)”
Jenis Kelamin : .............................. (diisi Laki-Laki /atau Perempuan)”
Unit Kerja : PEMERINTAH DESA ...................... (diisi nama desa)”
Alamat : ............................... (diisi alamat ybs)”
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Menjalankan tugas dan kewajiban sebagai Aparat Pemerintahan Desa sebagaimana yang
tertuang dalam pasal 26 dan pasal 27 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Melaksanakan semua tugas dan kewajiban secara sungguh-sungguh, disiplin dan amanah.
Apabila tidak melaksanakan tugas dan kewajiban pada nomor (1) di atas, maka siap dikenakan
sanksi administratif berupa teguran lisan dan/atau teguran tertulis maupun tindakan
pemberhentian sementara dan dapat dilanjutkan dengan pemberhentian sebagaimana yang
tertuang dalam Pasal 28 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Tidak akan melanggar larangan jabatan Kepala Desa sebagaimana yang tertuang dalam pasal 29
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa. dan apabila melakukan Pelanggaran
jabatan Kepala Desa maka siap dikenakan sanksi administratif berupa teguran lisan dan/atau
teguran tertulis maupun tindakan pemberhentian sementara dan dapat dilanjutkan dengan
pemberhentian sebagaimana yang tertuang dalam Pasal 30 Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
4. Sanggup dan siap bertanggungjawab melaksanakan program pembangunan Desa yang
mengutamakan kepentingan masyarakat Desa dan disepakati melalui musyawarah mufakat
bersama masyarakat desa dengan mempedomani peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Menjaga citra dan kredibilitas Pemerintah Desa serta kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan yang berlaku bersama dengan unsur Pemerintah Desa. dengan menerapkan
pelaksanaan tata kelola pemerintah desa yang jujur, adil, transparan, akuntabel serta objektif; dan
6. Tidak terlibat penggunaan dan/atau peredaran narkoba maupun sejenisnya, serta menolak keras
terhadap peredaran narkoba terutama yang ada di wilayah tanggung-jawab Pemerintah Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai bentuk komitmen saya selaku
Kepala Desa atas nama Pemerintah Desa ............................... Kecamatan ........................... Kabupaten
Rejang Lebong.
Desa...................., ...................... 2022

Yang membuat pernyataan,
KEPALA DESA ......................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN .......................
Cap tanda tangan
Materai
10.0000
(………………………………..)
“ : ditulis dengan huruf KAPITAL
BBB. FORM SURAT KEPUTUSAN (SK)
KEPALA DESA ………………..

KECAMATAN ………………………..
KABUPATEN REJANG LEBONG
PROVINSI BENGKULU
KEPUTUSAN KEPALA DESA ………………..

NOMOR ….. TAHUN 2019
Tentang
Penetapan Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa (PPKD) Tahun Anggaran 2022
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Bupati Rejang Lebong Nomor
..... Tahun 2022 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa di Kabupaten
Rejang Lebong pada Pasal .... ayat (....) Kepala Desa wajib
menetapkanPelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa (PPKD);
b. Bahwa penetapan PPKD dilakukan oleh Kepala Desa sebagai pemegang
kekuasaan pengelolaan keuangan desa;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa
……………….. tentang Penetapan PPKD Tahun Anggaran 2022.
Mengingat :1. Undang-Undang Drt Nomor 4 tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah
Otonom Kabupaten-Kabupaten dalam Lingkungan daerah Provinsi
Sumatera Bagian Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
1956 Nomor 55, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1091);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1968 tentang Berlakunya

Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1997 dan Pelaksanaan Pemerintahan
di Provinsi Bengkulu (Lembaran Negara Tahun 1968 Nomor 34,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 2854);
4. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan

dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2022(Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 245);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
41);
7. Peraturan Presiden Nomor 104 Tahun 2021 tentang Rincian Anggaran

Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2022; (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 260);
8. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor

190/PMK.07/2021 tentang Pengelolaan Dana Desa (Berita Negara
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 2007 tentang Pedoman

Pengelolaan Kekayaan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang

Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Tahun 2015
Nomor 2036);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 tahun 2020 tentang

Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
14. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan

Transimigrasi Republik Indonesia No 21 Tahun 2020 tentang Pedoman
Umum Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa; (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1633);
15. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan

Transimigrasi Republik Indonesia No 7 Tahun 2021 tentang Prioritas
Pengunaan Dana Desa Tahun 2022 (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 961);
16. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Rejang Lebong Tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Rejang Lebong Tahun
2021 Nomor 165);
17. Peraturan Bupati Nomor 37 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Rejang Lebong Tahun
Anggaran 2022 (Berita Daerah Kabupaten Rejang Lebong tahun 2021
Nomor 653).
18. Peraturan Bupati Rejang Lebong Nomor 5 tahun 2022, tentang Tata
Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Alokasi Dana Desa di
Kabupaten Rejang Lebong Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah
Kabupaten Rejang Lebong tahun 2022 Nomor 658);
19. Peraturan Desa Nomor ...... Tahun ....... tentang Rencana

Pembangunan Jangka Menegah
20. Peraturan Desa Nomor ....... Tahun 2022 tentang Rencana Kerja
Pemerintah Desa Tahun 2022
21. Peraturan Desa Nomor ........ Tahun 2022 tentang Anggaran

Pendapatan Belanja Desa Tahun 2022
Memperhatikan : Hasil Rapat Pembentukan PPKD Desa ……………………., tanggal ……………
2022.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Susunan PPKD Desa ………………. Tahun Anggaran 2022.Susunan dan

personil PPKD, sebagaimana dimaksud dalam lampiran Keputusan ini;
Kedua : PPKD sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama Keputusan ini,
mempunyai tugas sebagai berikut;
- Menyusun dan melaksanakan kebijakan pengelolaan APB Desa.
- Menyusun Rancangan Peraturan Desa tentang APB Desa dan
pertanggungjawaban pelaksanaan APB Desa.
- Melakukan pengendalian terhadap pelaksanaan kegiatan yang telah
ditetapkan dalam APB Desa.
- Menyusun pelaporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan APB Desa.
- Melakukan verifikasi terhadap bukti-bukti penerimaan dan pengeluaran APB
Desa.
- Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya.
- Melaksanakan kegiatan dan/atau bersama Lembaga Kemasyarakatan Desa
yang telah ditetapkan dalam APB Desa.
- Melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas beban anggaran
belanja kegiatan.
- Mengendalikan pelaksanaan kegiatan.
- Melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa.
- Menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan
kegiatan.
- Menerima, menyimpan, menyetorkan, membayar, menatausahakan dan
mempertanggung-jawabkan penerimaan pendapatan desa dan pengeluaran
pendapatan desa dalam rangka pelaksanaan APB Desa.
Ketiga : PPKD wajib melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kedua Keputusan ini;
Keempat : Biaya yang timbul akibat pembentukan PPKD Desa ……..……Tahun Anggaran
2022 ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Biaya Desa (APB Desa)
Tahun Anggaran 2022 dan sumber-sumber lain yang halal dan tidak mengikat;
Kelima ; Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, jika ada kekeliruan
dikemudian hari dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ………………..
Pada tanggal : ………….. 2022.
KEPALA DESA……………….,
(………………)
Lampiran : Keputusan Kepala Desa ………
Nomor : ….. Tahun 2022.
Tanggal : …………….. 2022.
Susunan Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa (PPKD)

Tahun Anggaran 2022
Desa ………………. Kecamatan …………………….
NO NAMA JABATAN KETERANGAN
1. ...................................................... SEKRETARIS DESA Selaku Koordinator PPKD
2. ...................................................... KAUR KEUANGAN Selaku Bendahara Desa
Selaku Pelaksana Kegiatan

Anggaran pada Bidang
3. ...................................................... KAUR PERENCANAAN
Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa
KAUR TATA USAHA DAN Anggaran pada Bidang
4. ......................................................
UMUM Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa
KEPALA SEKSI
5. ...................................................... Penyelenggaraan Pemerintahan
PEMERINTAHAN
Desa

KEPALA SEKSI
6. ...................................................... Pembinaan Kemasyarakatan
PELAYANAN
Desa
7. ...................................................... KEPALA SEKSI Selaku Pelaksana Kegiatan

KESEJAHTERAAN Anggaran pada Bidang
Pelaksanaan Pembangunan dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa
……………….., ………………. 2022
(………………)
CCC. FORM SURAT KEPUTUSAN KADES TENTANG PENETAPAN TPKA DESA

KECAMATAN ………………………..
PROVINSI BENGKULU
KEPUTUSAN KEPALA DESA ………………..

NOMOR … TAHUN 2022
Tentang
Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa Tahun Anggaran 2022
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Bupati Rejang Lebong Nomor
3 Tahun 2019 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa di Kabupaten
Rejang Lebong pada pasal 7 ayat (1), Ayat (2) dan Ayat (3), pelaksana kagiatan
bisa dibantu oleh Tim Pelaksanaan Kegiatan Anggaran Desa untuk pengadaan
Barang dan Jasa sesuai bidang dan keahliannya;
b. Bahwa Berdasarkan huruf a tersebutdiatas perlu dibentuk Tim Pelaksana
Kegiatan Anggaran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PPKD
sebagai pelaksana teknis kegiatan sesuai bidangnya oleh Kepala Desa;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa
……………….. tentang Penetapan TPKA Desa Tahun Anggaran 2022.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 tahun 1967 tentang Pembentukan Provinsi Bengkulu
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1967 Nomor 19, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2828);
2. Undang-Undang Drt Nomor 4 tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah
Otonom Kabupaten-Kabupaten dalam Lingkungan daerah Provinsi Sumatera
Bagian Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1956 Nomor 55,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091);
3.. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara Tahun Anggaran 2022(Lembaran Negara Republik Indonesia
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);
7. Peraturan Presiden Nomor 104 Tahun 2021 tentang Rincian Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2022; (Lembaran Negara
8. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 190/PMK.07/2021
tentang Pengelolaan Dana Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2021 Nomor 1424);
Pengelolaan Kekayaan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2091);
Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2094);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan
Produk Hukum Daerah (Berita Negara Tahun 2015 Nomor 2036);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 tahun 2020 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 611);
14. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transimigrasi
Republik Indonesia No 21 Tahun 2020 tentang Pedoman Umum Pembangunan
dan Pemberdayaan Masyarakat Desa; (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 1633);
15. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transimigrasi
Republik Indonesia No 7 Tahun 2021 tentang Prioritas Pengunaan Dana Desa
Tahun 2022 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 961);
16. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Rejang Lebong Tahun Anggaran 2022 (Lembaran
Daerah Kabupaten Rejang Lebong Tahun 2021 Nomor 165);
17. Peraturan Bupati Nomor 37 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Rejang Lebong Tahun Anggaran
2022 (Berita Daerah Kabupaten Rejang Lebong tahun 2021 Nomor 653).
18. Peraturan Bupati Rejang Lebong Nomor 5 tahun 2022, tentang Tata Cara
Pembagian dan Penetapan Rincian Alokasi Dana Desa di Kabupaten Rejang
Lebong Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah Kabupaten Rejang Lebong tahun
2022 Nomor 658);
19. Peraturan Desa Nomor ...... Tahun ....... tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menegah
20. Peraturan Desa Nomor ....... Tahun 2022 tentang Rencana Kerja Pemerintah
Desa Tahun 2022
21. Peraturan Desa Nomor ........ Tahun 2022 tentang Anggaran Pendapatan
Belanja Desa Tahun 2022
Memperhatikan : Surat Keputusan Kepala Desa ................. Nomor ................... Tahun 2022 tentang
Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan dan Anggaran Tahun Anggaran 2022.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Susunan Tim Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa ………………. Tahun Anggaran
2022.Susunan dan personil TPKA Desa, sebagaimana dimaksud dalam lampiran
Keputusan ini;
Kedua : TPKA Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama Keputusan ini,
mempunyai tugas sebagai berikut;
-
Melakukan penyusunan Desain Rencana Anggaran Biaya (RAB) kegiatan dan
gambar rencana kerja yang disepakati melalui musyawarah di tingkat Desa;
- Melakukan penyusunan Rencana Penggunaan Dana (RPD) untuk
melaksanakan kegiatan sesuai kebutuhan yang di verifikasi oleh Sekretaris
Desa dan disahkan oleh Kepala Desa;
- Mendata dan mengatur kebutuhan tenaga kerja secara swakelola untuk
melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal pelaksanaan;
- Mengajukan bahan /material, peralatan dan jasa lainnya secara bertahap atau
keseluruhan sesuai dengan jadwal dan kebutuhan;
- Mengajukan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) setelah bahan /material,
peralatan dan jasa lainnya diterima;
- Melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas beban
anggaran belanja kegiatan dengan menggunakan buku pembantu kas
kegiatan sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan di Desa;
- Menyusun dan melaporkan kemajuan kegiatan (realisasi fisik dan keuangan)
secara berkala;
- Setelah pelaksanaan kegiatan secara swakelola selesai 100% (sasaran akhir
pekerjaan telah tercapai), Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Anggaran
menyerahkan pekerjaan kepada Kepala Desa.
Ketiga : TPKA Desa wajib melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kedua Keputusan ini;
Keempat : Biaya yang timbul akibat pembentukan TPKA Desa ……..……Tahun Anggaran
2019ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Biaya Desa (APB Desa)
Tahun Anggaran 2019dan sumber-sumber lain yang sah dan tidak mengikat;
Kelima ; Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, jika ada kekeliruan
dikemudian hari dalam Keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ………………..
Pada tanggal : ………….. 2022.
(………………)
Lampiran : Keputusan Kepala Desa

……………
Nomor : ….. Tahun 2022.
Tanggal : …………….. 2022.
Susunan Tim Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa (TPKA Desa)

Tahun Anggaran 2022
Desa ………………. Kecamatan …………………….
BIDANG PENYELENGGARAANPEMERINTAHAN DESA

Ketua : ……………….. (Kadus, LKD atau Unsur Masyarakat Desa lainnya
Sekretaris : ……………….. (Kadus, LKD atau Unsur Masyarakat Desa Lainnya).
Anggota : ……………….. (Kadus, LKD atau Unsur Masyarakat Desa Lainnya).
……………….. (Kadus, LKD atau Unsur Masyarakat Desa Lainnya).
……………….. (Kadus, LKD atau Unsur Masyarakat Desa Lainnya
……………….. (LKD, Tokoh Masyarakat dan /atau Tokoh Perempuan)
BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA

BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA

BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN DESA

BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

……………….., ………………. 2022
(………………)
DDD. FORM PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN
PERNYATAAN KESANGGUPAN
KETUA PELAKSANA KEGIATAN DESA ..........
Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ............... bertempat
di ...................................... Desa ........................ Kecamatan ............................
Kabupaten ............................ Propinsi ..........................,
yang bertanda tangan tangan dibawah ini:
Nama : ..............................
Jabatan : Kepala Seksi .......................
TTL : ..............................
Agama : ..............................
Jenis Kelamin : ..............................
Unit Kerja : Pemerintahan Desa ......................
Alamat : ...............................
Bertindak selaku tim pelaksana kegiatan anggaran menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan
kegiatan sesuai dengan ketentuan berlaku dan penuh tanggung jawab, adapun kegiatan yang akan
dilaksanakan yaitu sebagai berikut :
Volum Lokasi Ket

No Kegiatan Satuan Nilai (RP)
e
1. Gedung Paud 1 Unit 400.000.000,- Dusun 2 DD

2. Perkerasan Jalan Desa 250 meter 350.000.000,- Dusun 1 DD
3. dst ..................
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintahan Desa ......... jika dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Desa .................., 20 Februari 2019

TIM PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN ............................
Materai
1 KETUA 1
10.000
2 SEKRETARIS 2
3 ANGGOTA 3
4 ANGGOTA 4
5 ANGGOTA 5
6 Dst .............. 6
Mengetahui,
KEPALA DESA ..............
(...............................)
EEE. FORM SURAT PENGAJUAN DANA BELANJA TIDAK LANGSUNG
PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

KECAMATAN
…………………………….
DESA …………………….
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN BELANJA TIDAK LANGSUNG (LS)
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Belanja Tidak Langsung (SPP-LS).

Dengan ini kami mengajukan dana sebesar Rp.…………………………,-
(……………………………………………………………………………………….. Rupiah)
Untuk keperluan Kegiatan ……………..(DD atau Dana Desa) Tahap …. (………….) Tahun
Anggaran 2022 pada Desa ……………………….. Kecamatan …………………….. Kabupaten
Rejang Lebong, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Belanja Tidak Langsung (LS) tersebut akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai APB Desa Tahun Anggaran 2022.
2. Jumlah Uang Beanja Tidak Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
Pembayaran Belanja Langsung (BL).
Demikian suratPernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SP2D-LS

Desa ………………………….. .
......................., …………………..2022
KEPALA DESA …………………….
Materai
10.000
. .
FFF. FORM SURAT KETERANGAN TRANSFER

KECAMATAN
…………………………….
DESA …………………….
SURAT KETERANGAN TRANSFER

Nomor : ……………………………………….
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………..
Alamat : Desa …………………… Kecamatan…………………….
No. HP : …………………………..
Jabatan : Kepala Desa ……………………………
Bahwa Untuk Keperluan Penyaluran ……………………. (DD atau Dana Desa) Tahap …. (……….
…) Pada Desa ……………………. Dalam Rangka Pengelolaan Keuangan Desa Kegiatan
……………………. (DD atau Dana Desa) Tahun Anggaran 2022, dengan ini menerangkan bahwa
:
No. Rekening : …………………………………………….
Nama Bank : Bank BPD Bengkulu. Cabang Curup
Atas Nama : Kas Desa …………………. Kecamatan……………………

Adalah benar rekening Atas Nama Kas Desa ………………………. Kecamatan ……………………,
dan selanjutnya ……………………. (DD atau Dana Desa)Tahap …. (……….…)pada Desa
…………………… untuk dapat di transfer ke rekening dimaksud.
Demikian surat keterangan saya buat dengan sebenarnya, dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
......................., …………………..2022
Materai
10.000
. .
GGG. FORM SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KEPALA DESA,

KECAMATAN
…………………………….
DESA …………………….
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KEPALA DESA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………
Jabatan : Kepala Desa …………………….. Kecamatan ……………………….
Bahwa saya bertanggung jawab atas Penggunaan Anggaran yang diajukan SP2D dengan SPM
LS sebesar Rp.………………………,-(…………………………………………………Rupiah) untuk
keperluan Kegiatan ……………………. (DD atau Dana Desa) Tahap …. (……….…) Tahun
Anggaran 2022 pada Desa ………………….. Kecamatan …………………….. Kabupaten Rejang
Lebong.
Demikian suratPernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SP2D dari Desa
Kami.
......................., …………………..2022
Materai
10.000
. .
HHH. FORM SURAT PRNYATAAN KEBENARAN PENERIMA PENYALURAN DANA DESA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN REJANG LEBONG (1)
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
Alamat : Jalan S. Sukowati No 52 Curup Propinsi Bengkulu
Tlp (0732)21503-21410 Fax 21350
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN
PENERIMA PENYALURAN DANA DESA
Nomor : ...................................... (2)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .................................... (3)
Jabatan : .................................... (4)
Pemda : Rejang Lebong (5)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama-nama Desa yang dimintakan dalam penyaluran
Tahap ....... (6) Batch ke ....... (7) Sebagaimana daftar pengajuan Permohonan Penyaluran Dana
Desa terlampir, sebagai berikut :
a. Sudah layak salur berdasarkan dokumen persyaratan penyaluran sesuai ketentuan

b. Nomor dan nama rekening Desa sudah sesuai dengan data Rekening Kas Desa
c. Besaran penyaluran Dana Desa untuk masing-masing Desa telah sesuai dengan
alokasi Dana Desa yang telah ditetapkan dalam peraturan Bupati yang mengatur
mengenai Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa setiap Desa, dan
d. Porsi penyaluran telah sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Mentri Keuangan
Nomor : 109/PMK.07/2021 tentang Pengelolaan Dana Desa
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup, Tanggal ....., ................ 2022 (8)
................................................ (9)
............................................... (10)
............................................... (11)
PETUNJUK PENGISIAN FORM SURAT PRNYATAAN KEBENARAN PENERIMA PENYALURAN

DANA DESA
NO URAIAN ISIAN
(1) Kop Surat Pemda
(2) Diisi Nomor Surat Pernyataan
(3) Diisi Nama Pejabat yang memberikan Pernyataan
(4) Diisi Nama Jabatan Pejabat yang memberikan Pernyataan
(5) Diisi Nama Pemerintah Daerah
(6) Diisi dengan Tahap Penyaluran Dana Desa
(7) Diisi dengan Urutan Beatch Penyaluran berdasarkan daftar pengajuan permohonan
penyaluran Dana Desa yang di cetak dalam aplikasi OMSPAN
(8) Diisi Tempat, tanggal, bulan dan Tahun pembuatan surat pernyataan
(9) Diisi Tanda tangan oleh Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah yang
menyelenggarakan urusan Pengelolaan keuangan Daerah
(10) Diisi dengan Nama Pejabat Pembuat Surat Pernyataan
(11) Nip Pejabat Pembuat Surat Pernyataan
III. FORM LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI
DESA
LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA (BLT-DESA)
DESA ………………………. KECAMATAN …………………….
TANDA
NAMA KEPALA TANGGAL
JUMLAH TANGAN/
NO NIK KELUARGA/ YANG PENERIMAA
PENERIMAAN CAP
MEWAKILI N
JEMPOL
1 2 3 4 5 6
10
11
TELAH DIVERIFIKASI
OLEH YANG MEMBAYAR
SEKRETARIS DESA KAUR KEUANGAN
( ……………………… ) ( ……………………………… )
MENGETAHUI
KEPALA DESA
( ……………………………. )
BUPATI REJANG LEBONG,
SYAMSUL EFFENDI

Opname Pekerjaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Opname Pekerjaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II: KEPUTUSAN BUPATI REJANG LEBONG

NOMOR : ..../1..../DD TAHUN 2022

DAFTAR FORMAT PENGELOLAAN DAN PENYALURAN

NO CONTOH FORMAT FORM

Ada Ada & Tidak

Sketsa lokasi kegiatan (Peta yang menunjukan Lokasi

2 Dokumen survey teknis (BA Acara Survey, Daftar Hadir)

Gambar desain (Denah, Potongan, Tampak dan Detail

Perhitungan volume (Perhitungan Per Item Kegiatan

Survey harga bahan dan alat (Survey Harga Min 3

Kesepakatan pembayaran upah kerja (BA Acara dan

7 Perhitungan RAB (Analisa sesuai Permen PUPR)

Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan (Form

Pernyataan hibah lahan dari masyarakat (Surat Hibah

Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi (Surat

Rencana penggunaan alat berat (Kajian Teknis

12 Data pemanfaat (Proposal Teknis Kegiatan)

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

2 Pendamping Profesional /Dinas Instansi Terkait

PENANGANAN MASALAH DAMPAK NEGATIF TERHADAP LINGKUNGAN

Desa : Jenis Kegiatan :

Kecamatan : Desain oleh :

RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT

Nama PDTI/Pihak Ketiga :

Jenis alat berat yang dibutuhkan :

Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat):

Analisa penggunaan alat terlampir

Proses persetujuan masyarakat dijelaskan :

(termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada

Diketahui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

(.............................) (.............................) (............................)

TA – ID PDTI Ketua PPKD

Bahan dan Alat;

Yang Melakukan Sertifikasi, Pelaksana Kegiatan Anggaran,

CC. FORM PERMINTAAN PENAWARAN/PELELANGAN BARANG/JASA/MODAL

TIM PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

DESA ...............* KECAMATAN ...............* KABUPATEN/KOTA

Jalan ................................. Nomor ......... Telepon .....................................)

Nomor : ...................................... Kepada

Dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakan kegiatan pembangunan

1. Semen 50 Kg Type I 500 Zak

Surat kesanggupan tersebut ditujukan kepada Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

*) Diisi Nama Orang, Desa dan/atau Kecamatan

DD. PERJANJIAN KONTRAK PENGADAAN BARANG/JASA/MODAL

TIM PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

SURAT PERJANJIAN KONTRAK

II. FORM PERJANJIAN SEWA ALAT BERAT

SURAT PERJANJIAN SEWA ALAT BERAT

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

4. pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang.

...............*), ..... ................... 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK KETUA TPKA

TIM PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

Nomor : ...................................... Kepada

Dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakan kegiatan pembangunan

Selanjutnya, jika saudara bersedia memenuhi permintaan tersebut, diminta segera

Surat kesanggupan tersebut ditujukan kepada Ketua Tim Pelaksana

*) Diisi Nama Orang, Desa dan/atau Kecamatan

KK. FORM ORDER BARANG (Belanja antara 1 juta s/d 50 Juta)

TIM PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

Nomor : ...................................... Kepada

Dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakan kegiatan pembangunan