JJ.

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN PBJ/PBM

PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

DESA ...............* KECAMATAN ...............* KABUPATEN/KOTA
Jalan ................................. Nomor ......... Telepon .....................................)

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA/MODAL

Nomor : ......................................

Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas bertempat di …................................………, telah dilaksanakan serah terima hasil
kegiatan .............................................. antara :
I. Nama : ............................................
Jabatan : Direktur/ Pemilik/ Penyedia Jasa
Alamat : Jalan ............................................ Nomor ………….
Selanjunya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : ............................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa .............. Kecamatan
.............. Kabupaten/Kota................
Alamat : Jalan ............................................ Nomor ………….
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan penyelesaian hasil
kegiatan ............................................... dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menerima penyelesaian hasil kegiatan ........................... dalam
keadaan baik dari PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermeterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
...............*), ..... ................... 2022
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KETUA PPKD DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK
DESA .............................

…………………………… ……………………………………

MENGETAHUI
KEPALA DESA .........................

………………………………..