PEMERIKSAAN DOKUMEN DESAIN TEKNIS DAN RAB

Lokasi
Desa : :
Bidang
Kecamatan : :
Kegiatan
Kabupaten : :
Volume
Provinsi : :

Ada Ada & Tidak

Catatan
Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi Memenuhi
Syarat Syarat Pemeriksaan

Sketsa lokasi kegiatan (Peta yang menunjukan Lokasi

1 Kegiatan yang akan dibangun dan Bangunan
Pelengkapnya)

2 Dokumen survey teknis (BA Acara Survey, Daftar Hadir)

Gambar desain (Denah, Potongan, Tampak dan Detail

3
yang Cukup serta Dimensi yang Jelas)

Perhitungan volume (Perhitungan Per Item Kegiatan

4
jelas)

Survey harga bahan dan alat (Survey Harga Min 3

5
Toko/Tempat dan Hasil MD Penetapan Harga)

Kesepakatan pembayaran upah kerja (BA Acara dan

6
Daftar Hadir Notulen Musyawarah)

7 Perhitungan RAB (Analisa sesuai Permen PUPR)

Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan (Form

8
Penanganan Masalah Dampak Lingkungan)

Pernyataan hibah lahan dari masyarakat (Surat Hibah

9
lahan dari Masyarakat ke Desa)
- - -

Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi (Surat

10
Pernyataan dari Masyarakat yang terkena Lahannya
- - -

Rencana penggunaan alat berat (Kajian Teknis

11
Penggunaan Alat)
- - -

12 Data pemanfaat (Proposal Teknis Kegiatan)

Diperiksa Tanggal :

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

 Diverifikasi oleh

1 Sekretaris Desa

2 Pendamping Profesional /Dinas Instansi Terkait

PENANGANAN MASALAH DAMPAK NEGATIF TERHADAP LINGKUNGAN

Desa : Jenis Kegiatan :

Kecamatan : Desain oleh :

Kabupaten : Tanggal :

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan
masyarakat (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif
yang mungkin timbul?

2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif
yang mungkin timbul?
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul di
lokasi ini (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :

1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang
mungkin timbul?

2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang
mungkin timbul

RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :
Nama PDTI/Pihak Ketiga :

Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan

Jenis alat berat yang dibutuhkan :

Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat):

Analisa penggunaan alat terlampir

Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :

Proses persetujuan masyarakat dijelaskan :

(termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada

Diketahui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

(.............................) (.............................) (............................)

TA – ID PDTI Ketua PPKD