LEMBAR ASISTENSI KEGIATAN INFRASTRUKTUR DANA KAMPUNG

KABUPATEN
TAHUN ANGGARAN
Kampung : Lokasi : Jumlah Dana : Rp.
Kecamatan : Bidang :
Kabupaten : Kegiatan :
Provinsi : Volume :
Ada Memenuhi Ada & Tidak Memenuhi Penjelasan untuk (Tidak
Jenis Dokumen yang Diperiksa Tidak Ada
Syarat Syarat Memenuhi Syarat dan Tidak Ada)

1 Dokumen survey Teknis (Peta Lokasi Kegiatan)

2 Gambar Desain

3 Perhitungan Volume (Analisa Biaya)

4 Survey Harga Bahan dan Alat (Form Survey Kecamatan)

5 Perhitungan RAB (Kesesuaian dengan Analisa)

6 Pernyataan HIBAH Lahan dari Masyarakat (Berita Acara/Jika Ada)

7 Pernyataan Kesanggupan Tidak Minta Ganti Rugi (Surat Pernyataan/Jika Ada)

8 Foto Kondisi 0 % Per Kegiatan Infrastruktur

9 Berita Acara Padat Karya Tunai (PKT) Minimal 30%

Catatan : *untuk point 6 dan 7 jika ada Prasarana Kegiatan yang menggunakan lahan warga.

Diperiksa Tanggal :………………………….. Tim Asistensi Kegiatan Dana Kampung : Dari Unsur :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : 1. ………………………………………… 1……………………………………..
LAYAK / TIDAK LAYAK 2. ………………………………………… 2……………………………………..
3. ………………………………………… 3……………………………………..
4. ………………………………………… 4……………………………………..
 Ada Memenuhi Ada & Tidak Memenuhi Penjelasan untuk (Tidak
Jenis Dokumen yang Diperiksa Tidak Ada
Syarat Syarat Memenuhi Syarat dan Tidak Ada)
5. ………………………………………… 5……………………………………..
CATATAN PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB
KEGIATAN SARANA PRASARANA KAMPUNG APBKAM TAHUN 2019

Nama Kampung :
Kecamatan :
Kegiatan :