PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

GAMPONG COT PAYA

KECAMATAN BAITUSSALAM
Jln Laksamana Malahayati Gampong Cot Paya Kec Baitussalam Kab Aceh Besar Km 9,5 Kode Pos 23373

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP GAMPONG
MELALUI MUSYAWARAH GAMPONG

Berkaitan dengan penyusunan RKP Gampong, di Gampong Cot Paya

Kecamatan Baitussalam Kabupaten Aceh Besar Provinsi Aceh pada :
Hari dan Tanggal : Jumat , 11 September 2020
Jam : 16. 00 s/d selesai
Tempat : Meunasah Gampong Cot Paya
telah diadakan acara musyawarah Gampong yang dihadiri oleh Keuchik
Gampong, unsur perangkat Gampong, Tuha Peut, wakil - wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Gampong ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
: .......................... dari ………………………………………
Pemimpin Musyawarah
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber 1…..…………………….. dari ………………………………………
2…..….………………… dari ………………………………………
3. ………..dan .................dari
seterusnya………………………………………

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah Gampong menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Gampong dalam rangka penyusunan RKP
Gampong yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jumat, 11 September 2020

Ketua Tuha Peut Keuchik Gampong Cot Paya

(T BASRI) (ISKANDAR)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
GAMPONG COT PAYA
KECAMATAN BAITUSSALAM
Jln Laksamana Malahayati Gampong Cot Paya Kec Baitussalam Kab Aceh Besar Km 9,5 Kode Pos 23373

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP GAMPONG
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN GAMPONG

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Gampong, di Gampong Cot Paya

Kecamatan Baitussalam Kabupaten Aceh Besar Provinsi Aceh pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : …......…… s/d……………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Gampong yang
dihadiri oleh Keuchik Gampong, unsur perangkat Gampong, Tuha Peut, wakil -
wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah
: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber 1…..…………………….. dari ………………………………………
2…..….………………… dari ………………………………………
3. ………..dan
.................dari
seterusnya………………………………………

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah perencanaan pembangunan Gampong menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Gampong dalam rangka penyusunan rancangan RKP Gampong yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................,
Ketua Tuha Peut Keuchik Gampong Cot Paya

(T BASRI) (ISKANSAR)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
yang membahas dan menyepakati
wakil dan peserta Musrembang Gampong

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET

Unsur Tuha Peut

1

Unsur Tuha Peut

2
Unsur Pemerintah
3 Gampong
Unsur Pemerintah
4 Gampong
Unsur Pemerintah
5 Gampong
Unsur Masyarakat
6

Unsur Masyarakat
7

Unsur Pemuda
8

Unsur Perempuan
9

dst ....................
10

dst ....................
11
 - 21 - GAMPONG (RKP-GAMPONG)
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH
TAHUN 2021
GAMPONG : COT PAYA
KECAMATAN : BAITUSSALAM
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Sasaran/ Waktu Rencana Pelaksana
No Lokasi Volume
Manfaat Pelaksanaan Kerjasama Pihak Kegiatan
Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa
Ketiga
a b c. d e f g h i j k l m n
a. -
APBG
b.

c.

d.

e.
Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa f.

g.

h.

i.

j.

k.
Jumlah Per Bidang 1 -

a. -

b. -

c.

d.

e.

f.
2 Pembangunan Desa
g.
h.

i.

j.

k.

l.

Jumlah Per Bidang 2 -

a. -

b. -

-
c.
-
d.
Pembinaan
3 -
Kemasyarakatan e.
-
f.
-
g.
-
h
-
i
Jumlah Per Bidang 3 -
GAMPONG : COT PAYA - 21 -
KECAMATAN : BAITUSSALAM
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Sasaran/ Waktu Rencana Pelaksana
No Lokasi Volume
Manfaat Pelaksanaan Kerjasama Pihak Kegiatan
Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa
Ketiga
a b c. d e f g h i j k l m n
a.

b.

c.

d.
Pemberdayaan
4 e. -
Masyarakat
f. -

g. -

i
Jumlah Per Bidang 4 -

JUMLAH TOTAL -
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Keuchik Gampong................. Tim Penyusun RPJM Gampong ...............

(..........................) (............................)
 - 26 -

DAFTAR USULAN RKP GAMPONG

TAHUN 2021
DESA : COT PAYA
KECAMATAN : BAITUSSALAM
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH

Prakiraan Prakiraan
Bidang/ Jenis Kegiatan Sasaran/
No Lokasi Volume Waktu Biaya dan
Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan Pelaksanaan Jumlah (Rp)

Penyelenggaraan -
1 Pemerintahan
Desa

Jumlah Per Bidang 1 -

Pembangunan
2
Desa

Jumlah Per Bidang 2

-

Pembinaan
3
Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3 -

-
Pemberdayaan
4
Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -
........…………………, ................................
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Gampong Cot Paya
Keuchik Gampong Cot Paya

( ISKANDAR ) ( ………………………… )