BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA
TRANSFORMASI PENGELOLA DBM EKS-PNPM MANDIRI PERDESAAN
MENJADI BUM DESA BERSAMA

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Musyawarah Desa, di Gampong ….

Kecamatan ......... Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh dalam rangka Kerjasama Antar
Desa di Kecamatan ................ untuk mendirikan Badan Usaha Milik Desa
Bersama (BUM Desa Bersama), maka pada :

Hari dan Tanggal : ………………, …… …………… 2022

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan Musyawarah Desa tentang Kerja Sama Desa di

Kecamatan ............., yang telah dihadiri oleh wakil-wakil kelompok, dusun dan
tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Gampong sebagaimana
tercantum dalam daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat
dan narasumber dalam membahas kegiatan musyawarah Desa tentang
perencanaan Gampong adalah Sebagai Beriku :

A. Materi
1. Penyampaian kebijakan Transformasi Pengelola Dana Bergulir Masyarakat
Eks PNPM Mandiri Perdesaan (DBM Eks PNPM-MPd);
2. Penyampaian Mekanisme Pendirian BUM Desa Bersama;
3. Pembahasan Perdes Kerjasama Desa;
4. Pembahasan rencana BUM Desa Bersama; dan
5. Kesepakatan Delegasi Desa.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah : …..…………………….............. dari ..............
Notulen : …..…………………….............. dari ..............
Narasumber : 1. …..…………………….......... dari ..............
2. …..…………………….......... dari ..............
3. …..…………………….......... dari ..............
3. ....dan seterusnya. dari ..............

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya

seluruh peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa tentang perencanaan Desa
yaitu:
1. disepakati Peraturan Desa Kerjasama Desa;
2. disepakati Rencana BUM Desa Bersama; dan
3. ditetapkan Delegasi Desa sebagai mana terlampir dalam bertita acara.

Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan

pemungutan suara/voting.
 Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....nama Gampong, ..... - ..... - 2022

Keuchik Gampong .................. Ketua Tuha Peut,

Nama, tanda tangan & cap Nama, tanda tangan & cap
.......................................... ..........................................

Wakil Masyarakat,

.......................................... ..........................................

.......................................... ..........................................

.......................................... ..........................................
 NOTULENSI

Agenda Kegiatan : Musdes Transformasi Pengelola DBM Eks-PNPM Mandiri

Perdesaan Menjadi Bum Desa Bersama
Hari dan Tanggal : ………………, ……, …………… 2022
Jam : ......................................................
Notulen:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

....nama gampong, ..... - ..... - 2022

Notulis,

................................................
 TIM DELEGASI DESA DALAM MUSYAWARAH ANTAR DESA
TRANSFORMASI PENGELOLA DBM EKS-PNPM MANDIRI PERDESAAN
MENJADI BUM DESA BERSAMA
KECAMATAN ................ KABUPATEN PIDIE
TAHUN 2022.

NO. NAMA ALAMAT UNSUR

1. Keuchik
2. Tuha Peut
3. Perangkat Gampong
4. Tokoh Masyarakat
5. Wakil Kel. SPP
6. Unsur Perempuan

....nama desa, ..... - ..... - 2022

Keuchik Gampong .................. Ketua Tuha Peut,

Nama, tanda tangan & cap Nama, tanda tangan & cap
.......................................... ..........................................
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA
TRANSFORMASI PENGELOLA DBM EKS-PNPM MANDIRI PERDESAAN
MENJADI BUM DESA BERSAMA

Hari/Tanggal : ............., ....................... 2022

Jam : .................... WIB
Tempat : ................................................
Jumlah Peserta : .............. orang
Laki-laki : ................ orang, Perempuan : ................ orang
JABATAN/ TANDA
NO NAMA L/P ALAMAT
UNSUR TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
 JABATAN/ TANDA
NO NAMA L/P ALAMAT
UNSUR TANGAN
29. 29.
30. 30.
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
36. 36.
37. 37.
38. 38.
39. 39.
40. 40.
41. 41.
42. 42.
43. 43.
44. 44.
45. 45.
46. 46.
47. 47.
48. 48.
49. 49.
50. 50.

....nama gampong, ..... - ..... - 2022

Keuchik Gampong .................. Ketua Tuha Peut,

Nama, tanda tangan & cap Nama, tanda tangan & cap
.......................................... ..........................................