PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN KUALA PESISIR

GAMPONG KUBANG GAJAH
Jl. Meulaboh – Tripakode-pos; 23661

BERITA ACARA PENGESAHAN

PENYUSUNAN APBG
TAHUN-2021

Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

1. RAZALI HAS Keuchik Gampong Kubang Gajah, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Gampong Kubang Gajah yang beralamat di Gampong Kubang
Gajah disebut PIHAK PERTAMA.
2. DOSI MARZEKI Ketua Badan Musyawarah Gampong Kubang Gajah, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Badan Musyawarah Desa Gampong Kubang Gajah
yang Beralamat di Gampong Kubang Gajah selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan Bahwa :
1. Pihak kedua telah membahas dan APBG Tahun Anggaran 2021 yang telah diajukan
oleh pihak pertama sesuai peraturan Bupati.
2. Pihak Pertama dapat menerima dengan baik tentang APBG Tahun Anggaran 2021.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan dapat
dipergunakan sebagaimana semestinya.

Keuchik Menyetujui
Gampong Kubang Gajah Ketua Tuha Peut

RAZALI HAS DOSI MARZEKI

 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN KUALA PESISIR
GAMPONG KUBANG GAJAH
Jl. Meulaboh – Tripakode-pos; 23661

DAFTAR HADIR PENGESAHAN APBG

TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Jabatan Tanda Tangan

1.DOSI MARZEKI Ketua Tuha Peut ................................................

2.SYAFRIZAL Wakil ketua Tuha Peut ................................................

3.IRFANSYAH Anggota ...............................................

4.AMIRUDDIN Anggota ...............................................

5.ANGGA ALFIANDI Anggota ...............................................

6.SAFRIZAL Anggota ...............................................

7.SUWARNI Anggota ...............................................

8.SUSILA NINGSIH Anggota ...............................................

9.NIAR MARSELLA Anggota ...............................................

Mengetahui Notulensi
Ketua Tuha Peut Sekretaris Gampong

DOSI MARZEKI MUHAMMADDIN

Keuchik
Gampong Kubang Gajah

RAZALI HAS
Program P3MD
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENYUSUNAN APBG
TAHUN ANGGARAN 2021
Dalam Rangka Pelaksanaan Undang-Undang No 6 Tahun 2014 Tentang Desa, terkait dengan
Perencanaan Pembangunan Desa TA 2021 di gampong Kubang Gajah, Kecamatan Kuala Pesisir
Kabupaten Nagan Raya Provinsi Aceh.
Hari dan Tanggal :...............................................................................
Jam :...............................................................................
Tempat :...............................................................................
Telah Diselenggarakan Musyawarah Tentang APBG yang Dihadiri Oleh Wakil-Wakil Dari Unsur
Masyarakat Desa Serta Unsur Lain Yang Terkait Dengan Pelaksanaan Pelaksanaan Undang-Undang
No 6 Tahun 2014 Sebagaimana Yang Tercantum Dalam Lampoiran Dafrat Hadir.
Materi Atau Topik yang dibahas dalam forum ini serta bertindak Selaku Unsur Pimpinan Rapat dan
Narasumber Adalah :
AMateri atau Topik
1. APBG TA.2021
2. Dan Lain-lain
B Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat : Dosi Marzeki Dari Ketua Tuha Peut
Sekretaris/Notulis : Muhammaddin Dari Sekretaris Desa
Narasumber :1. Fedri Satiawan Dari Pendamping Lokal Desa
2 Lizwar Juhardi Dari Pendamping Desa
3 Razali Has Dari Keuchik
4 Amran Dari Kaur
Setelah Dilakukan Pembahasan dan Diskusi Terhadap Materi Atau Topik di Atas. Selanjutnya
Seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang Berketetapan menjadi keputusan
akhir dari pertemuan/musyawarah khusus, yaitu :
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Program P3MD

..................................Tanggal.............................21
Pimpinan Rapat Notulis/Sekretaris

DOSI MARZEKI MUHAMMADDIN

MENGETAHUI
Keuchik Gampong Kubang Gajah

(RAZALI HAS)

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah
Nama
1. ..........................................
2. ..........................................
3. .........................................
4. .........................................
5. .........................................
6. ........................................
7. .........................................
8. ........................................
Alamat
..........................................
..........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Ttd
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................

Tembusan :
1. Camat Kuala Pesisir
2. Arsip

Catatan :
1, *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan
2, **) Keputusan diambil secara : musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting
3. ***) Diisi dengan nama pejabat pertanggung jawab yang terkait
atau yang dibahas dalam musyawarah ini sertayang bertindak selaku unsur pimpinan dan nara
sumber adalah :

A. Materi Atau Topik

Penetaban Tentang APBG Perubahan Tahun 2021

Unsur Pimpinan Rapat dan Nara Sumber

Pimpinan Rapat : Dosi MarzekiDari : Tuha Peut
Sekretaris atau Notulis : MuhammaddinDari : Sekretaris Desa
Narasumber : 1.Razali HasDari : keuchik
2.Fredi SatiawanDari : Pendamping Desa
3.Ratna JuwitaDari : Pkk
4.Haris FadhilahDari : LPMG
Dilakukan Pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan Menjadi keputusan Akhir
Musayawarah Perencanaan Pembangunan Desa, yaitu :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................................

Kubang Gajah, 22 Februari 2021

.. KeuchikGampongKubang Gajah

RAZALI HAS