DAFTAR HADIR PESERTA

Musyawarah Delegasi Desa

Provinsi : Banten
Kabupaten : Serang
Kecamatan : Cinangka
Desa : Baros Jaya

Cinangka, ........./......../2023
Jenis
No Nama Alamat Organisasi/Jabatan Tanda Tangan
Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan: Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
 NOTULENSI
Musyawarah Delegasi Desa

Provinsi : Banten
Kabupaten : Serang
Kecamatan : Cinangka
Desa : Baros Jaya
Hari/Tanggal : …………………………………………….
Acara :
1. Pembukaan
2. Sambutan Kepala Desa Baros Jaya
3. Penjelasan Tentang MD,MAD Dan KKAD
4. Penentuan Anggota Delegasi
5. Penutup

Pimpinan Pertemuan :
Jabatan : Kepala Desa Baros Jaya
Narasumber :
1. Nama : .......................................................
Jabatan : .....................................................
2. Nama : ……………………………
Jabatan : ......................................................
3. Nama : ..........................................
Jabatan : .........................................

Pembukaan acara : pkl..........oleh pimpinan pertemuan.

Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi:
 …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………......................
 …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………......................
 ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..................


Sesi Tanya jawab

 Peserta (tanya) :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………...........................................

 Narasumber (jawab) :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………...........................................
 Peserta (tanya) :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………...........................................
 Narasumber (jawab) :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………...........................................

Kesimpulan/Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan/disepakati :

1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
3. dst

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Cinangka , ............/........./2023

Mengetahui, Dibuat Oleh,

Kepala Desa Baros Jaya Notulis

(……………………………..) (……………………………..)
 BERITA ACARA
Musyawarah Delegasi Desa

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun 2023,
Kecamatan Cinangka , Kabupaten Serang , Provinsi Banten , maka pada hari ini :
Hari/Tanggal : ............................
Jam : …………………
Tempat : …………………
Telah di selenggarakan Musyawarah Delegasi Desa dalam Pelaksanaan Kegiatan Pisew Tahun 2023 yang dihadiri oleh
perwakilan masyarakat sebagaimana tercantum dalam undangan (Daftar Hadir Peserta terlampir).
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Delegasi Desa serta bertindak selaku unsur pimpinan dan narasumber
adalah ;
A. Materi atau Topik :

1. Sambutan Pimpinan Musyawarah

2. Pemaparan Secara Garis Besar Tentang MD,MAD Dan KKAD
3. Menentukan Anggota Delegasi Desa
4. Penutup
B. Unsur pimpinan dan Narasumber:
1. Pimpinan Rapat :
2. Notulis :
3. Narasumber :
1) Nama: ………………………….........., Jabatan………………………….
2) Nama: …………………….......…..…., Jabatan………………………….
3) Nama: …………………….........……., Jabatan………………………….
Setelah dilakukan diskusi selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu:
1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
5.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, ............/............./2023

Kepala Desa Notulen,

Baros Jaya

(……………………………… (………………………
………..) ………………..)
 Mengetahui,
Camat Fasilitator Masyarakat

(……………………… (……………………………
………………..) …………..)
NIP.

Menyetujui,
Wakil dan Peserta Musyawarah Delegasi Desa
Nama Alamat Tanda Tangan
1. ……………………… ………………… 1. ………
…………
2. ……………………… ………………… 2.
………… ………
3. ……………………… ………………… 3. …………
…………
4. ……………………… ………………… 4.
………… ………
…
5. ……………………… ………………… 5. …………
…………
6.............
6....................... …………………
…………
7..........
7...................... ..................................
..
8.............
8...................... ................................
....
9..........
9...................... ............................
.

10................ ..................................
10............
..