Telah diselenggarakan Rembug Warga tingkat desa yang dihadiri oleh Masyarakat
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Warga terlampir.
Dalam Rembug Warga tingkat desa yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan
Narasumber adalah:
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi dengan warga Desa ........................ selanjutnya
seluruh warga Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting
* (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................... ,...................................
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
Kepala Desa ..................... Tenaga Fasilitator Lapangan
Menyetujui:
Perwakilan Peserta Rembug Warga
1. 1. ……………………
2. 2. ……………………
3. 3. ……………………
4. 4. ……………………
5. 5. ……………………