Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum / almarhumah………………………,dengan ini menyatakan bahwa Almarhum /
almarhumah meninggalkan sebidang tanah yang terletak di :
Desa / Kelurahan : …………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten : Lampung Selatan
NomorHak : ………………
Luas : ……………. M2
Denganini kami para ahli waris sepakat dan tidak ada paksaan dari pihak lain untuk menyerahkan warisan tanah tersebut kepada salah satu saudara kami :
………………….. untuk memilikinya.
Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan seperlunya.
1. ……………….. ( )
2. ……………….. ( )
3. ……………….. ( )
4. ………………... ( )
5. ………………… ( )
6. ………………… ( )
Saksi – saksi :
1. ………….. ( …………………….. )
2. …………… ( …………………….. )
( ………………………………… ) ( …………………………… )
NIP.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para Ahli Waris dari Almarhum / Almarhumah ……………………………., Menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum / Almarhumah……………………………..,tempat tinggal terakhir di Desa
……………………… Kecamatan……………………………., Pada tanggal …………………… telah meninggal dunia di Desa ……………………… oleh
karena sakit. Dari perkawinan dengan istri / suami …………………………. yang kini masih hidup / sudah meninggal, telah dilahirkan ………orang anak
Demikianlah kami, istri / suamidanke ………. orang anak adalah ahli waris dar iAlmarhum / Almarhumah ……………………………
( …………………………….. ) ( ……………………… )
NIP.