SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROPOSAL

BANTUAN FASILITASI PENGEMBANGAN PUSAT KEUNGGULAN (CENTER OF

EXCELLENCE) SEKTOR PEMESINAN DAN KONSTRUKSI TAHUN 2020

1. Bagian Depan, meliputi:

● Halaman Sampul
● Halaman Identitas Sekolah;
● Halaman Persetujuan;
● Halaman Kata Pengantar;
● Halaman Daftar Isi.

2. Bagian Isi, meliputi :

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan dan Sasaran

BAB II KOMPETENSI KEAHLIAN, DATA SISWA DAN GURU

A. Kompetensi Keahlian yang dibuka
B. Kompetensi Keahlian yang akan dikembangkan khususnya Pemesinan atau
Konstruksi
C. Data siswa dan Data Penerimaan siswa.
D. Data guru produktif Pemesinan dan konstruksi

BAB III PROGRAM PENGEMBANGAN SMK

A. Daftar Sarana dan Prasarana serta analisis benchmarking kebutuhan peralatan dan /
atau sarana prasarana sesuai dengan kompetensi keahlian yang ditetapkan
B. Bangunan yang akan dibangun/direnovasi/direhabilitasi
C. Pengadaan/Revitalisasi peralatan praktik SMK
D. Program penguatan proses pembelajaran berbasis industri
E. Pengembangan roadmap SMK menjadi Pusat Keunggulan sektor Pemesinan dan
Konstruksi
F. Rencana Anggaran Biaya

BAB IV PENDANAAN
Rencana pembiayaan secara keseluruhan serta sumber pembiayaannya

BAB V PENUTUP
LAMPIRAN
1. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah;
2. Pengesahan Proposal oleh Dinas Pendidikan Provinsi;
3. Fotokopi SK Pengangkatan Kepala Sekolah;
4. SK Tim Pembangunan/Pengembangan CoE Sektor Pemesinan dan Konstruksi;
5. SK Tim Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan;
6. SK Pejabat/Panitia Pengadaan Barang/ Jasa
7. SK Tim Penerima dan Pemeriksa Hasil Pengadaan Peralatan
8. SK Tim Penguatan Proses Pembelajaran berbasis industri;
9. Fotokopi Akta Pendirian Yayasan dan/atau perubahan yang dilegalisir oleh
Notaris/PPAT;
10. Fotokopi Surat Pengesahan Pendirian Yayasan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
11. Fotokopi ijin operasional/ijin pendirian sekolah/sertifikat akreditasi;
12. Fotokopi bukti kepemilikan lahan;
13. Fotokopi surat ukur tanah/peta bidang tanah dari BPN;
14. Gambar Site Plan dan/atau Master plan (berskala, kertas A3);
15. Foto lahan/ruang/gedung yang akan dibangun/direhabilitasi/ dikembangkan (dicetak
berwarna) dilihat dari 8 titik yang berbeda;
16. Analisis Tingkat Kerusakan Rehabilitasi;
17. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
18. Analisa Harga Satuan Bahan dan Upah;
19. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (administrasi dan teknis)
20. Rencana kebutuhan peralatan praktik;
21. Gambar tata letak (layout) peralatan/perabot, jaringan mekanikal dan elektrikal,
22. Pernyataan ketersediaan daya listrik terpasang.
23. Foto kondisi ruang praktik siswa yang akan dibangun/direhabilitasi/ dikembangkan.
24. Data peserta didik masing-masing kompetensi keahlian yang dibuka pada setiap
tingkat, dan banyak rombongan belajar.
25. Sertifikat kompetensi keahlian Pemesinan atau konstruksi berstandar industri berlaku
global
26. Surat perjanjian kerjasama dengan industri yang aktif dan kredibel.
27. Surat pernyataan sudah menyampaikan laporan bantuan pada tahun sebelumnya.
 CONTOH
COVER
Contoh Lampiran
Berikut ini merupakan contoh lampiran yang terdapat pada proposal bantuan

PROPOSAL

BANTUAN FASILITASI PENGEMBANGAN PUSAT KEUNGGULAN (CENTER OF

EXCELLENCE) PRIORITAS SEKTOR PEMESINAN DAN KONSTRUKSI
TAHUN 2020

SMK :.............
Kecamatan : ..............
Kabupaten/Kota : ..............
Provinsi : ..............

TAHUN 2020 KOMPETENSI

KEAHLIAN:
..............................
..............................
..............................
..............................
Logo Sekolah (Kop Surat Sekolah)

Nomor :
Lampiran:
Hal : Bantuan Pusat Keunggulan (Center of Excellence) Sektor
Pemesinan dan Konstruksi

Yth. Direktur Sekolah MenengahKejuruan

Direktorat Jenderal Vokasi
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Di Jakarta

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan Sekolah Menengah Kejuruan,

bersama ini kami mengajukan permohonan program Bantuan Pusat Keunggulan
(Center of Excellence) Sektor Pemesinan dan Konstruksi SMK
....................................................................................................Kabupaten/Kota
............ Provinsi . . . .. .

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan Proposal Bantuan Pusat

Keunggulan (Center of Excellence) Sektor Pemesinan dan Konstruksi .

Demikian atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

. . . . . . . , . . . . . . . . . . . . 2020
Kepala SMK. . . . . . . . . . . . . .
.......................
NIP. ..................
Tembusan Yth :
1. Dirjen Vokasi di Jakarta
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi . . . . . .
3. Ketua Yayasan (SMK Swasta)
4. Kepala Subdit Sarana Prasarana
 SMK
NEGERI
LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL BANTUAN PUSAT KEUNGGULAN
(CENTER OF EXCELLENCE) SEKTOR
PEMESINAN DAN KONSTRUKSI

SMK............................

Mengetahui; Kepala

Kepala Dinas Pendidikan SMK

............................
Provinsi.........

(.............................) (...............................)

NIP......................... NIP........................
 SMK
SWASTA
LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL
BANTUAN PUSAT KEUNGGULAN (CENTER
OF EXCELLENCE) SEKTOR PEMESINAN
DAN KONSTRUKSI

SMK............................

Kepala
SMK ............................ Ketua Yayasan............

(................................) (...........................)

Mengetahui;
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi..................

(....................................)
NIP.............................
Logo Sekolah
(Kop Surat Sekolah)

KEPUTUSAN KEPALA SMK......................

Nomor : . . . . . . . . . . .

TENTANG

PENGANGKATAN TIM PELAKSANA

PUSAT KEUNGGULAN (CENTER OF EXCELLENCE) SEKTOR PEMESINAN

DAN KONSTRUKSI SMK ................

TAHUN 2020

Menimbang : 1. bahwa salah satu program Bantuan

Direktorat SMK dana APBN tahun 2020 adalah
Bantuan Pusat Keunggulan (Center of
Excellence) Sektor Pemesinan dan
Konstruksi.

2. bahwa untuk merealisasikan kegiatan di atas

dipandang perlu membentuk dan
mengangkat Tim Pelaksana.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang RI Nomor 23
Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara Tahun
Anggaran 2019;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
Tentang Standar Nasional Pendidikan beserta
perubahannya;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang
Pendanaan Pendidikan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66
Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;

6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
 7. Peraturan Presiden RI Nomor 73 tahun
2011 tentang Pembangunan Bangunan Gedung
Negara;
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 34 tahun 2018 tentang Standar Nasional
Pendidikan
Sekolah Menengah Kejuruan/Madrasah
Aliyah Kejuruan
(SMK/MAK); pasal 2 ayat (7) Ketentuan mengenai
sarana dan prasarana
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf f. tercantum dalam lampiran VI yang
merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini

9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat Nomor
22/PRT/M/2018 tentang Pembangunan
Bangunan Gedung Negara

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana seperti nama-nama terlampir.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Pelaksana sebagai berikut:
1. Mengarahkan, menyeleksi dan membimbing Pekerja
(Tukang) bersama Tim Teknis Pembimbing Perencanaan
dan Pengawasan selama pekerjaan berlangsung;
2. Melaksanakan Pengadaan bahan material;
3. Mengadministrasikan Dokumen Keuangan (Kuitansi,
Faktur, Pajak);
4. Membuat laporan pekerjaan yang terdiri:
a. Laporan Awal;
b. Laporan Berkala (laporan mingguan);
c. Laporan Kemajuan Kumulatif ≥50%;
d. Laporan Akhir (100%).
 KETIGA : Tim Renovasi/Revitalisasi bertanggung jawab kepada Kepala
Sekolah.

KEEMPAT : Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dalam diktum kedua dibebankan

pada SMK.

KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan
dalam keputusan tersendiri dangan catatan bahwa, apabila
dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai
selesainya tugas tersebut di atas.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala SMK........................

(............)
NIP..........................
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi................
2. Ketua Yayasan untuk SMK Swasta
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
 Lampiran Keputusan Kepala SMK .........
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

TIM PELAKSANA
PUSAT
KEUNGGULAN
(CENTER OF EXCELLENCE)
SEKTOR PEMESINAN DAN
KONSTRUKSI SMK
.....................

NO NAMA UNSUR JABATAN

DALAM TIM

1. Sekolah (Waka Sarpras/KaProg) Ketua Tim

Sekolah Sekolah Sekretaris
2. Anggota
3.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala SMK........................

...............................
NIP.........................
 Logo Sekolah (Kop Surat Sekolah)

KEPUTUSAN KEPALA SMK......................

Nomor : . . . . . . . . . .
TENTANG
PENGANGKATAN TIM TEKNIS PEMBIMBING PERENCANAAN DAN PENGAWASAN
PUSAT KEUNGGULAN (CENTER OF EXCELLENCE) SEKTOR PEMESINAN DAN
KONSTRUKSI
SMK .............
TAHUN 2020

Menimbang : 1. bahwa salah satu program Bantuan

Direktorat SMK dana APBN tahun 2020
adalah Bantuan Pusat Keunggulan
( CENTER OF
EXCELLENCE) Sektor Pemesinan
dan Konstruksi.
2. bahwa dalam rangka kegiatan pelaksanaan
Renovasi/Revitalisasi gedung sekolah perlu dibentuk
Tim Teknis Pembimbing Perencanaan Dan
Pengawasan SMK.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013
tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja
Negara Tahun Anggaran 2019;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
Tentang Standar Nasional Pendidikan beserta
perubahannya;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008
tentang Pendanaan Pendidikan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 Tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;
 6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Peraturan
7. Presiden RI Nomor 73 tahun 2011 tentang
Pembangunan Bangunan Gedung Negara;
Peraturan Menteri Pendidikan dan
8. Kebudayaan Nomor 34 tahun2018 tentang Standar
Nasional Pendidikan Sekolah
Menengah Kejuruan/ Madrasah
Aliyah Kejuruan
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Nomor
22/PRT/M/2018 tentang Pembangunan Bangunan
9.
Gedung Negara.

MEMUTUSKAN

KESATU : Membentuk Tim Teknis Pembimbing Perencanaan Dan Pengawasan

Pusat Keunggulan (Center of Excellence) Sektor Pemesinan
dan Konstruksi, seperti nama- nama terlampir.

KEDUA : Tim Teknis Pembimbing Perencanaan Dan Pengawasan Pusat

Keunggulan (Center of Excellence) Sektor Pemesinan dan
Konstruksi mempunyai tugas:

1. Tugas Perencanaan:
a. Membuat gambar rencana kerja bangunan yang terdiri
dari :
1) Tata letak bangunan (site plan);
2) Denah, Tampak, Potongan;
3) Instalasi listrik penerangan dan daya;
4) Instalasi air bersih;
5) Instalasi air kotor;
 6) Instalasi mekanikal dan elektrikal.
b. Gambar detail meliputi: pondasi, sloof, kolom, balok,
pembesian/penulangan, lantai, plafon, kusen pintu dan
jendela, pintu dan jendela, kuda-kuda, dan atap, sesuai
dengan kaidah konstruksi tahan gempa.
c. Menyusun analisa tingkat kerusakan;
d. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan
bahan dan upah kerja);
e. Membuat Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang
ditanda tangani oleh Kepala SMK dan Pejabat Pembuat
Komitmen Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana;
2. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB);
3. Membuat Rencana Kerja dan Syarat-syarat
(administrasi dan teknis);
4. Membuat jadual pelaksanaan pekerjaan/kurva S;
5. Membantu Tim Renovasi/Revitalisasi dalam
pembuatan laporan.
a. Membuat Tata letak bangunan (site plan);
b. Membuat Analisa Tingkat Kerusakan;
c. Membuat gambar rencana kerja bangunan yang akan
direhab;
d. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan
bahan dan upah kerja);
e. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB);
f. Membuat Rencana Kerja dan Syarat-syarat
(administrasi dan teknis);
g. Membuat jadual pelaksanaan pekerjaan/kurva S;
h. Membantu Tim Renovasi/Revitalisasi dalam pembuatan
laporan.
6. Tugas Pengawasan:
a. Membantu Tim Renovasi/Revitalisasi,
mengarahkan dan membimbing pekerja (tukang) selama
pekerjaan berlangsung;
b. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas
 bahan yang diterima di lokasi;
c. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi
kemajuan pekerjaan renovasi/revitalisasi;
d. Membantu Tim Renovasi/Revitalisasi membuat
laporan pekerjaan yang terdiri:
1) Laporan Awal;
2) Laporan Berkala (laporan mingguan);
3) Laporan Kemajuan Kumulatif ≥50%;
4) Laporan Akhir (100%).
KETIGA : Tim Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan bertanggung jawab
kepada Kepala Sekolah.
KEEMPAT : Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dalam diktum kedua dibebankan pada
APBN Tahun 2019.
KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam
keputusan tersendiri dangan catatan bahwa, apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya
tugas tersebut di atas.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala
SMK........................
(............)
NIP..........................
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi................
2. Ketua Yayasan untuk SMK Swasta
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Lampiran Keputusan Kepala SMK ....
Nomor : ..............................
Tanggal : ............................
 Tim Teknis Pembimbing Perencanaan Dan
Pengawasan Pusat Keunggulan (Center of
Excellence) Sektor Pemesinan dan Konstruksi

SMK...................

NO NAMA UNSUR SPESIALISASI JABATA

N
1. ................ Sekolah/Masyarakat T. Arsitektur/T. Sipil/Bangunan* Ketua Tim
2. ................ Sekolah/Masyarakat T. Mekanikal/Elektrikal Anggota
3. ................ Sekolah/Masyarakat Pengawas Bangunan* Anggota
(T.Arsitek/T.Sipil/
Bangunan)

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala SMK........................

...............................
NIP..........................
 [Kop Surat Sekolah]
L
ogo

KEPUTUSAN KEPALA SMK ...........................

Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG
PENGANGKATAN PEJABAT/PANITIA PENGADAAN
BANTUAN PERALATAN FASILITASI PUSAT KEUNGGULAN
(CoE)
SEKTOR PEMESINAN DAN KONSTRUKSI

Menimbang : a. bahwa salah satu program bantuan Direktorat Pembinaan SMK dana
APBN tahun 2019 adalah pengadaan Bantuan
Peralatan Praktik Keterampilan Kejuruan
b. bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas dipandang
perlu membentuk Pejabat/Panitia Pengadaan Peralatan Praktik
Keterampilan Kejuruan SMK

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional
2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2019;

3. Undang-Undang RI Nomor 19 Tahun 2012 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2019;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas

Peraturan Pemerintah Nomor 19 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan
Pendidikan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan
dan Penyelenggaraan
Pendidikan;
7. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/ Jasa Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 34 tahun 2018
tentang Standar Nasional Pendidikan Sekolah Menengah
Kejuruan/Madrasah Aliyah Kejuruan (SMK/MAK); pasal 2 ayat (7)
Ketentuan mengenai sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf
f. tercantum dalam lampiran VI yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini

9. Pengadaan Peralatan Praktik SMK sesuai Permendikbud

Nomor 14 Tahun 2020 tentang Pedoman Pengadaan Barang Jasa oleh
Satuan Pendidikan
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU : Menetapkan dan menugaskan nama-nama terlampir dalam Surat Keputusan ini sebagai
Pejabat/Panitia Pengadaan/ Peralatan Praktik Keterampilan Kejuruan Keterampilan
KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Pejabat/Panita Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Peraturan
Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pejabat/Panitia Pengadaan harus berkoordinasi dan
bertanggungjawab kepada Kepala Sekolah sebagai Pejabat Pembuat Komitmen.
KEEMPAT : Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dalam diktum kedua dibebankan pada SMK.
KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam keputusan
tersendiri dangan catatan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas tersebut di
atas.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala SMK . . . . . . . . . . .

................
NIP. . . . . . . . . . . .

Tembusan:
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ...........
2. Ketua Yayasan untuk SMK Swasta;
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
 [Kop Surat Sekolah]
L
ogo

KEPUTUSAN KEPALA SMK ...........................

Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG PEMBENTUKAN

PANITIA/TIM PEMERIKSA DAN PENERIMA

HASIL PENGADAAN PERALATAN

SMK…………………..

Menimbang : 1 bahwa salah satu program bantuan Direktorat Pembinaan SMK tahun
. 2019 adalah bantuan pemerintah Fasilitasi Pusat Keunggulan (CoE)
Sektor Pemesinan dan Konstruksi;

2 bahwa dalam pelaksanan program tersebut perlu dibentuk

. Panitia/Tim Pemeriksa dan Penerima hasil pengadaan peralatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

;Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2019;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional
Pendidikan beserta perubahannya;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan
Pendidikan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66
Tahun 2010 Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;
5. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah.
6. Pengadaan Peralatan Praktik SMK sesuai Permendikbud Nomor 14
Tahun 2020 tentang Pedoman Pengadaan Barang Jasa oleh Satuan
Pendidikan.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Menetapkan dan menugaskan nama-nama dalam lampiran Surat Keputusan ini
untuk melaksanakan proses Pemeriksaan dan Penerimaan Peralatan Fasilitasi
Pusat Keunggulan (CoE) Sektor Pemesinan dan Konstruksi;
KEDUA : Panita/Pejabat Penerima Hasil Pengadaan Peralatan Fasilitasi Pusat Keunggulan
(CoE) Sektor Pemesinan dan Konstruksi , SMK mempunyai tugas:
1. Menerima alat setelah melalui pemeriksaan/pengujian;
2. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Alat.
KETIGA : Panitia/Tim Pemeriksa dan Penerima hasil pengadaan peralatan bertanggung
jawab kepada Kepala SMK.
KEEMPAT : Biaya akibat pelaksanaan tugas dimaksud dibebankan pada SMK.
KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam keputusan
tersendiri dangan catatan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas
tersebut di atas.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala SMK . . . . . . . . . . .

................
NIP. . . . . . . . . . . .

Tembusan:
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ...........
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMK ..............
Nomor :..........
Tanggal :..........

Panitia/Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan Peralatan Fasilitasi Pusat

Keunggulan (CoE) Sektor Pemesinan dan Konstruksi SMK ...............................

No Nama Unsur Jabatan Dalam Tim

1. ……………………….. Kepala Program Studi Ketua Tim

2. ……………………….. Guru produktif Guru Sekretaris

3. ………………………..
produktif Anggota

Ditetapkan di :...........
Tanggal :...........

Kepala SMK . . . . . . . . . .

....................
.
NIP. . . . . . . . . . . .
Logo Sekolah

KOP SURAT SEKOLAH

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………
NIP :………………………………
Jabatan :………………………………
Alamat :………………………………
Kabupaten/Kota…………………
Provinsi…………………..
Menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan

pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan
diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam
melaksanakan bantuan pemerintah sesuai Surat Perjanjian Kerja sama;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam
pelaksanaan tugas;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di
lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
Lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi serta turut menjaga
kerahasiaan
saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.
......................,.....................

Pembuat Pernyataan,
Meterai 6000

NIP. …………………………
 Logo Sekolah (Kop Surat Sekolah)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………
NIP :………………………………
Jabatan :………………………………
Alamat :………………………………
Kabupaten/Kota…………………
Provinsi………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja sama Pemberian Bantuan Pusat Keunggulan
(Center of Excellence) Sektor Pemesinan dan Konstruksi Nomor:………
Tanggal……………. dengan nilai sebesar Rp……………………
(….....................................), saya bertanggung jawab atas kebenaran pelaksanaan
bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik, administrasi, maupun keuangan dan segala
akibat yang timbul di kemudian hari sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

...............,…………2020
Kepala
SMK……………………

Meterai 6000

……………………………
NIP……………………....
 Contoh
ANALISA TINGKAT KERUSAKAN PADA KOMPONEN/SUB KOMPONEN
BANGUNAN PUSAT KEUNGGULAN (CENTER OF EXCELLENCE) SEKTOR
PEMESINAN DAN KONSTRUKSI

TAHUN 2020

NAMA SEKOLAH : ……………………………….. JENIS BANGUNAN (**)

ALAMAT SEKOLAH : ……………………………….. 1 lantai (….) 2 lantai (….) 3 lantai
(….)
PROPINSI : ……………………………….. RENCANA RENOVASI/REVITALISASI (**)
KAB/KOTA : ……………………………….. lantai dasar (….) lantai 2 (….) lantai 3
(….)
TELP/FAX/EMAIL : ……………………………….. BANTUAN SMK YANG DIRENOVASI/REVITALISASI
LUAS RUANG & JUMLAH
DIRENOVASI/REVITALISASI : …...m2 , ruang Nama Ruang Thn Dibangun Rehab ke

TYPE BANGUNAN : (Semi Permanen) / (Permanen) (*) Ruang …….. … …

… …
… .

Bobot
%
No. Komponen Bangunan Sub Komponen Bangunan Terhadap Nilai
seluruh Tingkat
Kerusaka
Bangunan Kerusakan (%)
n
(%)
(a) ( ( (d) (e) (f) = (d) x
b c (e)
) )

1 PONDASI Pondasi 12 0 0,00

2 STRUKTUR Kolom dan Balok 19 10 1,90
Plesteran 2 50 1,00
3 ATAP Kuda-kuda 5, 0 0,00
5
Gording + Listplang 2 0 0,00
Penutup Atap 4 0 0,00
4 PLAFON Rangka Plafon 4 50 2,00
Penutup Plafon 5 50 2,50
5 DINDING Batubata/Batako 7 0 0,00
Plesteran 3 50 1,50
Jendela Kaca 2, 100 2,50
5
Pintu 3 100 3,00
Kusen 3 100 3,00
6 LANTAI Penutup Lantai 1 100 10,50
0,
5
7 UTILITAS Instalasi Listrik 4 100 4,00
Instalasi Air 3 0 0,00
Drainase/Limbah 1, 100 1,50
5
8 FINISHING Struktur 1 100 1,00
Plafon 3 100 3,00
Dinding 2, 100 2,50
5
Kusen/Daun 2, 100 2,50
5
Jumlah 10
0
NILAI TINGKAT KERUSAKAN (%) 42,4%
Ring ≥30%
an
Seda 31% - 45 %
ng
Berat 46% - 65%
 Hasil Pengamatan Lapangan

A. Jenis Perawatan *) : (Ringan) (Sedang) (Berat)

(*)
B. Nilai Kerusakan : 42,40%
C. Luas Ruangan di Rehab : 240
m2
D. Harga Satuan Wilayah : Rp 2.046.834
E. Perkiraan Biaya (Rp) : Rp 208.285.869
Terbilang (............................................................................................................................. )

F. Harga Satuan Rehab per : Rp/m2

…………. ,.. ……………………. 2020

Mengetahui/Menyetujui Tim Observasi Perencana/Pengawas

Kepala Sekolah

(……………………….. ) (…...........................…..)

Penjelasan Singkat Kondisi Bangunan :

Bangunan rusak pada bagian atap, harus diperbaiki karena atap

bergelombang dimungkinkan
kondisi kuda-kuda rapuh…. Pasangan dinding batubata sebagian miring
dan retak lantai abu diganti keramik

(*) = coret yang tidak perlu (**) =

beri tanda yang sesuai

DIREKTUR JENDERAL

TTD.

WIKAN SAKARINTO
Salinan sesuai dengan aslinya,
Koordinator Bidang Hukum, Tatalaksana, dan Kepegawaian, TTD.

Suparjo
NIP 196407291990011001