PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pemuda No.134 Semarang 50132 Telpon (024) 3515301
Faximile : (024) 3520071 Laman http : www.jatengprov.go.id
Surat Elektronik disdikbud @jatengprov.go.id

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DANA BOS

ANTARA
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH
DENGAN
KEPALA SMK AR RAHMAN WATUSALAM
KECAMATAN BUARAN KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah.
Alamat : Jl. Pemuda No 134 Semarang.

dalam jabatan dan kedudukan, sebagaimana tersebut di atas, bertindak atas nama Gubernur
Jawa Tengah sebagai pemberi hibah yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

2. Nama : H. ZAINAL ARIFIN, SQ.,MA

Jabatan : Kepala SMK Ar Rahman Watusalam
Alamat : Jl. Remaja Gg. 6 RT. 04 / RW. 02 Watusalam
Kecamatan Buaran Kabupaten Pekalongan 51171

dalam jabatan dan kedudukan, sebagaimana tersebut di atas, bertindak sebagai penerima
hibah. Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
Kedua belah PIHAK menyepakati pemberian hibah Dana BOS Tahun Anggaran 2021, dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN PEMBERIAN HIBAH DANA BOS
Tujuan pemberian hibah Dana BOS adalah :
(1) Membantu biaya operasional sekolah;
(2) Meningkatkan aksesibilitas satuan pendidikan dan;
(3) Meningkatkan mutu pembelajaran bagi peserta didik.

Pasal 2
BESARAN ALOKASI ANGGARAN HIBAH DANA BOS
PIHAK PERTAMA menyalurkan Dana BOS kepada Satdikmen Swasta dan Satdiksus Swasta
langsung dari kantor pelayanan perbendaharaan negara , berupa uang sebesar
Rp. 662.580.000,- ( Enam ratus enam puluh dua juta lima ratus delapan puluh ribu rupiah).
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PEMBERI HIBAH

(1) PIHAK PERTAMA selaku pemberi hibah berhak menerima laporan penerimaan hibah dana
BOS dari Kementerian Keuangan melalui KPPN dan laporan realisasi penggunaan hibah
Dana BOS dari PIHAK KEDUA selaku penerima hibah.
(2) PIHAK PERTAMA selaku pemberi hibah berhak melaksanakan monitoring, pengendalian
dan pembinaan serta pengawasan atas penggunaan dana BOS yang telah diterima PIHAK
KEDUA.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PENERIMA HIBAH

(1) PIHAK KEDUA selaku penerima hibah berhak menerima hibah Dana BOS dari PIHAK
PERTAMA selaku pemberi hibah setiap tahap penyaluran sesuai ketentuan peraturan
perundangan-undangan;
(2) PIHAK KEDUA selaku penerima hibah berkewajiban :
a. menyusun dan menyampaikan RKAS hibah Dana BOS;
b. melaksanakan dan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan
Dana BOS;
c. menyampaikan laporan telah menerima transfer Dana BOS dari Kementerian
Keuangan melalui KPPN kepada PPKD selaku BUD Provinsi;
d. menyampaikan laporan rekapitulasi realisasi penggunaan hibah Dana BOS setiap
tahap;
e. melaporkan realisasi penggunaan hibah Dana BOS;
f. mengawasi pelaksanaan anggaran hibah Dana BOS yang menjadi tanggungjawabnya;
dan
g. menyampaikan dokumen bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai
peraturan perundang-undangan.

Pasal 5
PENYALURAN
Penyaluran Dana BOS dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Pasal 6
TATA CARA PELAPORAN

(1) PIHAK KEDUA selaku penerima hibah melaporkan rekapitulasi realisasi penggunaan hibah
Dana BOS setiap tahap penyaluran;
(2) Pelaporan rekapitulasi realisasi penggunaan hibah Dana BOS setiap tahap penyaluran
sebagaimana tersebut pada ayat (1), merupakan dokumen penyaluran Dana BOS.
(3) Pelaporan penggunaan hibah Dana BOS setiap tahap sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya;
(4) Berdasarkan laporan sebagaimana dimaksud pada (1), PIHAK KEDUA melaporkan
realisasi penggunaan hibah Dana BOS Kepada PIHAK PERTAMA;
(5) Laporan realisasi penggunaan hibah Dana BOS sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya.
 Pasal 7
LAIN-LAIN

(1) Dalam hal terdapat perubahan jumlah peserta didik pada satdikmen swasta dan satdiksus
swasta yang berpengaruh terhadap jumlah hibah, maka dilakukan penyesuaian jumlah
Dana BOS pada satdikmen swasta dan satdiksus swasta dimaksud.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum pdalam NPHD Dana BOS ini dapat diatur lebih lanjut
dalam perubahan NPHD Dana BOS.
(3) NPHD Dana BOS ini dibuat paling sedikit rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan kedua
masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. ZAINAL ARIFIN, SQ.,MA

NIP -
Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesuai
2. Pada Pasal 2 :
- Uang sebesar Rp........ (agar diisi sesuai jumlah Total Alokasi Awal Dana BOS
Tahun berdasarkan jml siswa cut off 31 Agustus 2020)  lihat lampiran
I/II/III Nota Dinas No : 01949/SEK/XI/2021 kolom (h), dibawah ini.
- Nama sekolah agar diisi sesuai lampiran I/II/III Nota Dinas No :
01949/SEK/XI/2021 kolom (c), dibawah ini.

PENJELASAN :
1. DALAM PENGISIAN NPHD, CUKUP MENGISI PADA FORM
YANG BISA DIRUBAH (WARNA MERAH) DAN PETUNJUK
DALAM FORM MERAH AGAR DIHAPUS.
2. NAMA DAN NIP Plt.KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN PROV.JATENG AGAR DIKOSONGI.
3. PADA HALAMAN TERAKHIR NAMA PIHAK PERTAMA
AGAR DIKOSONGI.
4. DILARANG MERUBAH DAN MENGEDIT URUTAN
HALAMAN NPHD.
5. YANG ADA TANDA BINTANG (SMA/SMK/SLB*) AGAR
DIHAPUS JENJANG SEKOLAH YANG TIDAK SESUAI.
6. BERKAS NPHD DIBUAT DAN DIKUMPULKAN 3 (tiga)
GANDA, DENGAN KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT :
a) GANDA SATU BERMATERAI Rp. 10.000,- DI BAGIAN
KEPALA SEKOLAH.
b) GANDA DUA BERMATERAI Rp. 10.000,- DI BAGIAN
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN.
c) GANDA TIGA TANPA MATERAI Rp. 10.000,-
7. BERKAS NPHD JANGAN DIJILID CUKUP DISTEPLES SAJA.
8. PADA AMPLOP AGAR DIBERI TULISAN NPHD BOS