I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : (Tempat kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen
Pokja Upskilling dan Reskilling Bidang Mesin dan Teknik Industri
√

Wanto, ST ., M.Eng. M.Si.

NIP. 197611032010121002
VII Catatan Lain-lain:
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.