-2-
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : √
Kepala
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) : diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi Perintah :
KEPALA SEKOLAH
Drs. H. Muhammad Arasy., M.Si
VII. Catatan Lain - Lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.