I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

II Tiba di : #### Berangkat dari : ###

Ke : ###
Pada Tanggal : 00-01-1900 Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

VI Tiba di, : 00-01-1900 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan ) atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 00-01-1900 jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Marlen Leo Tambunan,SE

NIP. 19660528 201409 1 003
VII Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawaai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.