I.

Berangkat dari : Pangkalan Balai

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Dinas
Selaku Pengguna Anggaran,

${ttd_pengirim}

${nama_pengirim}
Pangkat ( Diisi)
NIP. ${nip_pengirim}
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Pangkalan Balai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat- singkatanya
KEPALA DINAS,

${ttd_pengirim}

${nama_pengirim}
Pangkat
NIP. ${nip_pengirim}
VII. Catatan Lain – lain
VIII. PERHATIAN :
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}