I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

2.3 Provinsi Jawa Tengah

CHOIRUL ZULRACHMANSAH, S.T., M.Eng.

NIP. 19770713 201012 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di :
( Tempat Kedudukan ) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

2.3 Provinsi Jawa Tengah 2.3 Provinsi Jawa Tengah

CHOIRUL ZULRACHMANSAH, S.T., M.Eng. CHOIRUL ZULRACHMANSAH, S.T., M.Eng.

NIP. 19770713 201012 1 001 NIP. 19770713 201012 1 001

VII. Catatan lain - lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.