I.

Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Kepala Bidang Kebudayaan Pada tanggal :
Kepala : Kepala Bidang Kebudayaan

Yekti Utami, S.Sen, M.Pd Yekti Utami, S.Sen, M.Pd

NIP. 19670321 199303 2 008 NIP. 19670321 199303 2 008

III. Tiba di : Kepala :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di

(tempat kedudukan) atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah,

Pejabat yang memberi perintah,

Kuasa Pengguna Anggaran
√

Yekti Utami, S.Sen, M.Pd

NIP. 19670321 199303 2 008
VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN

Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang tidak perlu untuk bepergian yang onekosnya menurut peraturan tidak
dapat diberikan dibayar oleh Pemda, yang memerintahkan bertanggungjawab atas ongkos yang dikeluarkan (Lihat artikel No.74 dari
U.U.ICW