I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tibadi : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

V V

III. Tibadi : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tibadi : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

V. Tibadi : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

VI. Tibadi : Telahdiperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam
waktu yang sesingkat- singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Balai Guru Penggerak Provinsi NTT

MUHAMMAD AS’AD,S. Kom

NIP. 19860531 201001 1 009
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.