Berangkat dari :

(Tempat kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :

…......................................................
NIP. …...........................................................

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) : di atas benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

…......................................................
NIP. …...........................................................

V. Lain-lain

VI. Keterangan :
Pejabat yang berwenang memberikan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang kealpaan
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab, berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalalian dan kealpaan.