I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :

...............................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

( ............................................... ) ( ............................................... )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

( ............................................... ) ( ............................................... )

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal: tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk
Kepala : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Asosiasi Institusi Pendidikan

Vokasi Keperawatan Indonesia
Ketua Umum,
√

( ............................................... )

Yupi Supartini, SKp, M.Sc.

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 25 April 2007, Nomor 45/PMK.05/2007
Kepada Yth Peserta Rapat,

Mohon Form SPPD terlampir diprint dengan menggunakan kertas A4 sebanyak 2 lembar, kemudian
ditandatangani oleh pejabat berwenang bukan melakukan perjalanan dinas, dengan Nama, NIP dan
Jabatan yang menantangani. Form tersebut distempel pada setiap lembarnya yang bertanda ceklist
(√), kemudian diberikan ke panitia pada saat kegiatan berlangsung.

Nama :

NIP :

Jabatan :

Salam,
Sekretariat AIPViKI