Lampiran Ke:
Kode Nomor:
Nomor :
6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru* c.
1)
2)
3)
4)
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan
b. Mata Anggaran b. 1784.BEL.001.051.MP.A.524111
Drh. JuniAsnawatiSurbakti,ME
NIP. 19640615.199003.2.002
Berangkat Dari :
Ke :
Pada Tanggal :
(................................................................) (................................................................)
Tiba di : Berangkat dari
PadaTanggal:Ke :
pala : Ke :
Pada Tanggal
:
Kepala :
(................................................................) (................................................................)
(................................................................) (................................................................)
(................................................................) (................................................................)