PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISARI
Jl. Raya Jatisari, Desa Mekarsari, Kecamatan Jatisari, Kodepos 41374
Telp (0264) 8375202, email pkm_jatisari@karawangkab.go.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Pangkat/Golongan : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Pangkat/Golongan : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................... Nomor ..............

Tahun ………………. tentang ………………., terhitung ..........................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ………………….. di.........................................

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Jabatan,
Pangkat/Golongan
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISARI
Jl. Raya Jatisari, Desa Mekarsari, Kecamatan Jatisari, Kodepos 41374
Telp (0264) 8375202, email pkm_jatisari@karawangkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / NIP pegawai yang
2
melakukan Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan a.
3 b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
a. Tempat Berangkat a.
6
b. Tempat Tujuan b.
a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
7 b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di
c.
tempat Baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a.
b.Akun b.
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di
Tanggal
Pejabat yang Berwenang/
Pejabat Pembuat Komitmen
. ( )
NIP
I. Berangkat dari :
 (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( )
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba Kembali di :
Pada Tangga : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

( )
NIP.
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN : Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Pejabat yang Berwenang/
Pejabat Pembuat
Komitmen
( )
Nip.
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISARI
Jl. Raya Jatisari, Desa Mekarsari, Kecamatan Jatisari, Kodepos 41374
Telp (0264) 8375202, email pkm_jatisari@karawangkab.go.id

SURAT TUGAS
NOMOR …………………..

Dasar :…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/ gol :
Nip :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/ gol :
Nip :
Jabatan :

Untuk : 1. ………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………..………
3……………………………………………………………………..…………

Nama Tempat, Tanggal

Nama