Mei - Rekom Puskesmas Jati Sari

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)+B2:F14C103B2:F13B2:F20C103B2:F13B2:F32C103B2:F13B2:F57

Puskesmas JATISARI
Kab./Kota KARAWANG
Tanggal 28 MEI - 1 JUNI 2018
Surveior A.TARMIZI DAUD.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Jatisari No : 001/SK/I/PKMJTS/05/2017
EP 1.
disediakan berdasarkan prioritas Tentang Jenis- Jenis Pelayanan di UPTD
Puskesmas DTP Jatisari Tgl. 1 Mei 2017
2. Tersedia informasi tentang jenis

EP 2 Leaflet, Papan Informasi, Layar Monitor
pelayanan dan jadwal pelayanan.
Kalau melakukan kegitan SMD,

Musrenbangdesdes, Survei kepuasan
pelanggan seharusnya semua itu harus
ada dokumen resmi dan berproses dari
awal. Lakukan pertemuan dengan tokoh
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Kotak saran, SMD, Survey kepuasan masyarakat dan sektor terkait. baik
EP 3
dengan masyarakat. pelanggan tingkat desa maupun tingkat
kecamatan. Hasilnya dianalisis sebagai
bahan untuk membuat perencanaan.
Bermula dari perencanaan dan
seterusnya. Bukannya tiba-tiba muncul
ada hasil.
Melakukan kegiatan identifikasi

kebutuhan masyarakat harus dimulai
dari perencanaan yang diawali dengan
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan pertemuan-pertemuan tingkat desa,
Bukti Identifikasi Kebutuhan Masyarakat Hasil
EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan ketemu dengan toma, sektor terkait dan
dari kotak saran
melalui survei atau kegiatan lainnya. lain-lain terlebih dahulu, dan seterusnya
ingat proses PDCA. Dari kegiatan ini
dilakukan diluar gedung dan langsung
ke masyarakat.
Mulailah proses perencanaan dari

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP bawah terlebih dahulu. Minta masukan
5. Ada perencanaan Puskesmas yang
Jatisari No : 002/SK/I/PKMJTS/V/2017 Tentang dari masyarakat/tokoh masyarakat,
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
Penetapan Tim Perencanaan Puskesmas di lakukan musrenbangdes, pertemuan-
masyarakat dengan melibatkan
EP 5 UPTD Puskesmas DTP Jatisari Tgl 1 Mei 2017. pertemuan didesa, baru semua bahan
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
Undangan rapat staff puskesmas No : dibahas, dianalisis, didiskusikan
komprehensif, meliputi promotif, preventif,
801/02/AKR/PKM Tgl 03 November 2017. dengan melibatkan semua staf
kuratif, dan rehabilitatif.
Notulen Rapat. Daftar Hadir. Foto Dokumen. puskesmas untuk disusun menjadi
sebuah perencanaan di puskesmas.
Seharusnya mulai dari sini puskesmas
sudah mulai menerapkan salah satu
misi puskesmas Jatisari yaitu
"meningkatkan pemberdayaan
masyarakat dan keluarga ". Dan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP menerapkan juga salah satu Tata nilai
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jatisari No : 002/SK/I/PKMJTS/V/2017 Tentang puskesmas yaitu " kerjasama". Serta
jawab, dan Pelaksana Kegiatan Penetapan Tim Perencanaan Puskesmas di menerapkan tahapan perencanaan
Ep 6 menyelaraskan antara kebutuhan dan UPTD Puskesmas DTP Jatisari Tgl 1 Mei 2017. puskesmas,diantaranya
harapan masyarakat dengan visi, misi, Undangan rapat staff puskesmas No : PENGUMPULAN DATA ( Data internal
fungsi dan tugas pokok Puskesmas 801/02/AKR/PKM Tgl 03 November 2017. laporan bulanan dan tahunan, data
Notulen Rapat. Daftar Hadir. Foto Dokumen. external SMD, MMD, Musrenbang des
& kec) dan seterusnya. ini malah tak
terlihat ada dokumennya. yang ada
hanya pembentukan tim PTP dengan
SK No. 002/SK/I/PKMJTS/V/2017 tgl. 1
Mei 2017 dan pertemuan tim PTP saja.
Kriteria 1.1.2.
seharusnya dalam SMD masyarakat
dan para tokoh masyarakat didesa
dilibatkan, bukan hanya memberikan
kuisioner dengan pertanyaan tertutup
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan
seperti contoh kuisioner. Tapi diberi
secara aktif untuk memberikan umpan Kotak saran, SMD, Survey kepuasan
EP 1. pertanyaan terbuka yang jawabannya
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan pelanggan
bisa banyak dan luas dalam bentuk
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
jawaban kualitatif. Masukan masyarakat
melalui kotak saran juga harus
dianalisis oleh atau dibahas di lokmin
puskesmas.
2. Ada proses identifikasi terhadap SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan

EP 2 tanggapan masyarakat tentang mutu masyarakat No : 001/SOP/I/PKM/JTS/05/2017
pelayanan Tgl 8 Mei2017
Puskesmas ada dokumen upaya-upaya

yang telaH dilakukan untuk
menanggapi umpan balik. Untuk
mendapatkan atau mengidentifikasi
3. Ada upaya menanggapi harapan
kebutuhan masyarakat dengan cara
masyarakat terhadap mutu pelayanan
EP 3 Identifikasi kebutuhan masyarakat melakukan SMD, MMD dan pertemuan-
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pertemuan dalam bentuk lainnya.
pengguna pelayanan.
Supaya puskesmas tahu kebutuhan
masyarakat yang sebenarnya kalau
proses-proses seperti ini puskesmas
lakukan.
Kriteria 1.1.3.
1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Hasil identifikasi peluang dan perbaikan
EP 1
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi inovatifnya
untuk perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam
Bukti bukti inovasi penyelenggaraan UKM
pengembangan pelayanan, dan
EP 2 berdasarkan masukan pelaksana lintas
diupayakan pemenuhan kebutuhan
program dan lintas sektor
sumber daya
seharusnya puskesmas membuat

3. Mekanisme kerja dan teknologi Dokumennya berupa SOP yang
diterapkan dalam pelayanan untuk memuat hasil perbaiikann program
EP 3 memperbaiki mutu pelayanan dalam SMS ke Call center Puskesmas, Mesin antrian dengan siklus PDCA yaitu perbaikan
rangka memberikan kepuasan kepada dalam mekanisme kerja (SOP) dan
pengguna pelayanan. teknologi sebagai hasil inovasi
perbaikan.
Kriteria 1.1.4.
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima
EP 1 RUK Puskesmas Tahun 2018.
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan
EP 2 anggaran yang ditetapkan oleh Dinas RPK Puskesmas Tahun 2018
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
Undangan rapat staff puskesmas No :
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
EP 3 801/02 /AKR/PKM Tgl 03 November 2017.
secara lintas program dan lintas sektoral.
Notulen Rapat. Daftar Hadir. Foto Dokumen.
4. RUK dan RPK merupakan rencana
EP 4 terintegrasi dari berbagai Upaya RUK 2018. RPK 2018
Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
EP 5 Rencana Strategis Lima Tahun Puskesmas.
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Kriteria 1.1.5.
Lengkapi dokumen ini dengan dokumen

pendukung dari kegiatan dimaksud
1. Ada mekanisme monitoring yang
seperti dokumen lokmin bulanan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
berupa undangan lokmin, daftar hadir,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
EP 1 Buku Loka karya Bulanan notulen dan dokumen lainnya.
untuk menjamin bahwa pelaksana
Pertemuan masing-masing PJ Program
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
serta supervisi oleh kapus dan PJ juga
perencanaan operasional.
harus disertai dokumen darikegiatan-
kegiatan dimaksud.
2. Ada indikator yang digunakan untuk Keputusan Kepala Puskesmas DTP Jatisari No
monitoring dan menilai proses : 004/SK/I/PKMJTS/V/2017 Tentang Penetapan
EP 2
pelaksanaan dan pencapaian hasil Indikator Prioritas Monitoring Dan Penilaian
pelayanan. Kinerja Tgl 2 Mei 2017
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan SOP Monitoring oleh Pimpinan Puskesmas dan
EP 3 dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Penanggung jawab Program No :002/
Puskesmas maupun Penanggung jawab SOP/I/PKM/JTS/05/2017 Tgl 9 Mei 2017
Upaya Puskesmas.
Seharusnya dokumen yang dibuat

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
adalah SOP untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika Keputusan Kepala Puskesmas DTP Jatisari No
rencana, program kegiatan dari
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring : 005/SK/I/PKMJTS/V/2017 Tentang Revisi
pelaksaan program yang didasarkan
pencapaian kegiatan dan bila ada Perencanaan Operasional Tgl 2 Mei 2017
pada hasil monitoring. Kalau memang
perubahan kebijakan pemerintah.
ada yang perlu dilakukan revisi.
Kriteria 1.2.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan
Jatisari No : 001/SK/I/PKMJTS/05/2017
EP 1 Pedoman dari Kementerian Kesehatan
Tentang Jenis- Jenis Pelayanan Di UPTD
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
Puskesmas DTP Jatisari Tgl. 1 Mei 2017
masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Notulen sosialisasi dan evaluasi penyampaian

jenis pelayanan yang disediakan oleh informasi pendaftaran kepada pasien Tgl 22
EP 2
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis Januari 2018 di UPTD Puskesmas DTP
pelayanan yang disediakan tersebut. Jatisari. Foto Dokumen bukti sosialisasi
Kriteria 1.2.2.
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
Undangan Pelaksanaan penyampaian
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi Kepada Tokoh Masyarakat dan lintas
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan,
sektor terkait No : 804/45/AKR/PKM. Daftar
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Hadir.
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
EP 2 dengan program kesehatan dan pelayanan Hasil evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
1.2.3.
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Rekap hasil evaluasi tentang askes terhadap
EP 1
pengguna pelayanan pengelola dan pelaksanaan
Puskesmas punya dokumen lengkap

tentang hasil evaluasi dari kemudahan-
Rencana tidak lanjut akses pelayanan kemudahan untuk memperoleh
2. Proses penyelenggaraan pelayanan
puskesmas. Undangan staff meeting No 801/ pelayanan yang dibutuhkan dari
EP 2 memberi kemudahan bagi pelanggan
13/AKR/PKM Tgl 20 Maret 1018. daftar Hadir. masyarakat. Buat rekapan hasil survei
untuk memperoleh pelayanan
Notulen, foto dokumen rapat staff. yang lengkap. Baru dilakukan evaluasi
melalui pertemuan-pertemuan di
puskesmas.
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Jadwal Pelayanan di puskesmas dan Jadwal
EP 3
ditentukan. Piket Poned
Banyak strategi lain yang bisa

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam puskesmas manfaatkan disini misalnya,
EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan SMS gateway. Mesin antrian. selain SMS ada WA, telpon, Media
akses terhadap masyarakat. cetak, media elektronik, internet atau
media lain yang bisa digunakan.

Puskesmas harus memperlihatkan bukti
5. Ada strategi komunikasi untuk pelaksanaan komunikasi yang
Tentang Strategi Komunikasi Dengan
Ep 5 memfasilitasi kemudahan akses dilakukan dengan masyarakat untuk
Masyarakat Untuk Memudahkan Akses
masyarakat terhadap pelayanan. memfasilitasi kemudahan akses
Pelayanan Di UPTD Puskesmas DTP Jatisari
pelayanan kepada pengguna.
Tgl. 1 Mei 2017
Apa saja media media komunikasi yang

disedikan puskesmas untuk kemudahan
6. Tersedia akses komunikasi dengan
akses misalnya, melalui SMS, WA,
pengelola dan pelaksana untuk membantu Undangan rapat staff puskesmas No : 801/
telpon, Media cetak, media elektronik,
Ep 6 pengguna pelayanan dalam memperoleh 02 /AKR/PKM Tgl 03 November 2017. Notulen
internet atau media lain yang bisa
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik Rapat. Daftar Hadir. Foto Dokumen.
digunakan. Dan ada bukti dari kegiatan
pengguna pelayanan.
dimaksud dalam bentuk dokumen
tertulis.
Kriteria 1.2.4.
Jadwal Pelayanan di dalam gedung dan di luar

gedung puskesmas. Jadwal/jam pelayanan
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
EP 1 setiap hari yang diberlakukan di puskesmas
kegiatan Puskesmas.
dan pelayanan UKM di luar gedung/desa,
seperti jadwal posyandu dan lainnya.
Proses penyusunan jadwal ini

seharusnya juga melibatkan pengguna
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati untuk memperoleh kesepakatan
EP 2 Undangan Staff meeting No : 801/12/AKR/PKM
bersama. bersama. Misalnya melibatkan para
aparat kecamatan, kepala desa, tokoh
masyarakat, kader dan lainnya.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

EP 3
jadwal dan rencana yang disusun puskesmas
Kriteria 1.2.5.
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggara
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Program No : 008/SOP/I/PKM/JTS/05/2017 Tgl
terjadi efisiensi dan menjamin 9 Mei 2017
keberlangsungan pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan

EP 2 Pedoman Manual Mutu Puskesmas
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-

masalah spesifik yang ada dalam proses
SOP Kajian Dan Tindak Lanjut Terhadap
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
EP 3 Masalah Spesifik No : 007/SOP/I/PKM/ JTS/
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
05/2017 Tgl 9 Mei 2017
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
4. Dilakukan kajian terhadap masalah- PDCA Masalah Spesifik Program ODGJ. Kajian
masalah yang potensial terjadi dalam terhadap masalah spesifik yang terkait dengan
EP 4
proses penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan program dan pelayanan
dilakukan upaya pencegahan. puskesmas
5. Penyelenggara pelayanan secara

konsisten mengupayakan agar
EP 5 pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Hasil Monitoring UKM
tertib dan akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
Puskesmas harus ada bukti dokumen

tentang pemberian informasi yang
6. Informasi yang akurat dan konsisten
disampaikan kepada masyarakat. Bisa
EP 6 diberikan kepada pengguna pelayanan dan Evaluasi terhadap kejelasan informasi
dibuktikan dalam bentuk pelaksanaan
pihak terkait.
kegiatan MMD atau Lokmin tribulanan
dengan lintas sektor.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja

untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
EP 7 Foto dokumen Alur Pendaftaran
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
Ada dokumen bukti pelaksanaan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana konsultasi yang
EP 8 pelayanan untuk memperoleh bantuan Tidak ada dokumen. dilakukan/dikonsultasikan kepada
konsultatif jika membutuhkan pimpinan atau penanggung jawab
program di puskesmas.
9. Ada mekanisme yang mendukung SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggara

EP 9 koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Program No : 008/SOP/I/PKM/JTS/05/2017 Tgl
pelayanan 9 Mei 2017
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan SOP Penyelenggara Program No: 009/SOP/
tertib administrasi, dan dukungan tehnologi PKMJTS/05/2017 Tgl 9 Mei 2017. SOP
EP 10 sehingga pelaksanaan pelayanan minimal Penyelenggara Pelayanan No : 010/SOP/
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan PKMJTS/05/2017. SOP Tertib Administrasi No :
maupun keterlambatan. 006/SOP/I/PKMJTS/05/2017
11. Pelaksana kegiatan mendapat Loka Karya Bulanan. Atau bisa dukungan
EP 11
dukungan dari pimpinan Puskesmas pimpinan puskesmas dalam bentuk lain.
Kriteria 1.2.6.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
SOP Keluhan dan Umpan Balik dari
EP 1 pengguna pelayanan, maupun pihak
Masyarakat No : 011/SOP/PKMJTS/05/2017
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik direspons,

EP 2 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Dokumen bukti tindak lanjut terhadap
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan keluhan dan disertai bukti umpan balik
EP 3 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
terhadap keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan yang disampaikan
dari pengguna layanan.
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Kalau ada bukti keluhan dari pengguna
EP 4 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, layanan seharusnya puskesmas juga
keluhan/umpan balik.
ada bukti evaluasi dari tindak lanjut
terhadap keluhan tersebut.
Kriteria 1.3.1.
1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh SOP Penilaian Kinerja Oleh Pimpinan dan
EP 1 Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung Penanggung Jawab No : 005/SOP/I/
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan PKMJTS/05/2017
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
EP 2 triwulan 1,2,3,4 Tahun 2017 danTriwulan 1
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Tahun 2018
Puskesmas

3. Ada indikator yang jelas untuk
EP 3 Tentang Indikator- indikator Yang Digunakan
melakukan penilaian kinerja
untuk Penilaian Kepala Di UPTD Puskesmas
DTP Jatisari Tgl. 3 Mei 2017
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan

tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
Indikator-indikator penilaian program
mencapai indikator dalam mengukur
EP 4 Renstra Puskesmas tahun 2016-2021 UKM dan UKP sesuai target dari Dinkes
kinerja Puskesmas sesuai dengan target
kabupaten setiap tahunnya.
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja
dilakukan secara periodik untuk Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja.
mengetahui kemajuan dan hasil Bukti pengukuran mutu layanan klinis
EP 5
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya mencakup beberapa aspek penilaian periode
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Januasri s/d. Maret 2018.
Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Dokumentasikan hasil penilaian kinerja

Identifikasi masalah PKP Manajemen trimester yang telah dilakukan analisisnya dan
EP 1 dianalisis dan diumpan balikkan pada
3. distribusi hasil penilaian kinerja tersebut
pihak terkait
didistribusikan kepada pihak-pihak
terkait.
Bandingkan hasil kinerja terhadap

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan standar yang telah ditetapkan di
dengan acuan standar atau jika puskesmas ini dengan hasil kaji
EP 2 Kaji Banding
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding banding ke puskesmas lain serta tindak
(benchmarking)dengan Puskesmas lain lanjut dari program yang dilakukan
untuk kaji banding dimaksud.
Susun rencana untuk perbaikan kinerja

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk dan tindak lanjut dari hasil kaji banding
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Perbaikan Kinerja PDCA yang telah dilakukan sesuai dengan
Puskesmas program yang dibandingkan dengan
puskesmas lain tersebut.
Susun dokumen tindak lanjut terhadap
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja dalam bentuk upaya
EP 4 Hasil Cakupan Pelayanan UKP.
perencanaan periode berikutnya perbaikan pada RUK pada periode
yang akan datang.
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak FeedBack Laporan PKP dinas kesehatan Buat laporan penilaian kinerja dan
EP 5 lanjutnya dilaporkan kepada Dinas kabupaten karawang No : 440/2399/DINKES tindak lanjutnya untuk dikirim ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Tgl 25 April 2018 Kesehatan Kabupaten.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas JATISARI
Kabuaten/Kota KARAWANG
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian Puskesmas yang
Lengkapi dengan data lokasi, ruangan, sarana
mempertimbangkan tata ruang
EP 1 Analisis kebutuhan pendirian puskesmas, prasarana, peralatan, SDM yang tersedia, kesehatan
daerah dan rasio jumlah
lingkungan dan lain-lain.
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Tata ruang pembangunan daerah diusulkan ke

instansi terkait yang berkompeten untuk memberikan
2. Pendirian Puskesmas rekomendasi disertai dengan dokumen yang disusun
EP 2 mempertimbangkan tata ruang Tata Ruang Bangunan Puskesmas puskesmas berupa rasio ketersediaan pelayanan
daerah kesehatan jumlah penduduk, lokasi, bangunan,
peralatan, SDM dan renstra puskesmas. di kabupaten
untuk pengembangan dan lain-lain.
3. Pendirian Puskesmas
Pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
mempertimbangkan rasio jumlah Proyeksi Penduduk Kab. Karawang Tahun
EP 3 ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
penduduk dan ketersediaan 2017
diwilayah kerja puskesmas.
pelayanan kesehatan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab

Karawang No : 503/PPI/14.PKM/XI/2013
Tentang Pemberian Izin Penyelenggaraan
4. Puskesmas memiliki perizinan Kepada Puskesmas Jatisari untuk
EP 4
yang berlaku Menyelenggarakan Pelayanan
Puskesmas dengan Nama UPTD
Puskesmas Jatisari (DTP+PONED) Tgl 10
Desember 2013
KRITERIA 2.1.2.
1. Puskesmas diselenggarakan di Persyaratan Bangunan Puskesmas
EP 1
atas bangunan yang permanen. Permanen sesuai persyaratan
2. Puskesmas tidak bergabung

EP 2 dengan tempat tinggal atau unit Berdiri Sendiri Tidak bergabung
kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas Memenuhi syarat kesling. Punya SPAL yang baik,
Persyaratan Bangunan Puskesmas
EP 3 memenuhi persyaratan sesuai Permenkes N0.75/2014 untuk bangunan
Permanen sesuai persyaratan
lingkungan yang sehat. diatas tahun 2014.
KRITERIA 2.1.3.
1. Ketersediaan memenuhi
Persyaratan Ruangan Puskesmas.
EP 1 persyaratan minimal dan
Tersedia ruangan yang dipersyaratkan.
kebutuhan pelayanan
2. Tata ruang memperhatikan
EP 2 akses, keamanan, dan Denah UPTD Puskesmas Jatisari
kenyamanan.
Ruang bermain anak agar tidak berdekatan dengan

3. Pengaturan ruang
ruang tunggu pasien umum (agar dibuat ruang
mengakomodasi kepentingan
EP 3 Tidak ada dokumen yang bisa ditunjukkan. khusus untuk itu), Tempat tidur pasien diruang rawat
orang dengan disabilitas, anak-
inap supaya disesuaikan dengan persyaratan tempat
anak, dan orang usia lanjut
tidur pasien yang dipersyaratkan. PMK No. 75/2014.
KRITERIA 2.1.4.
Semua sarana prasarana yang
1. Tersedia prasarana dipersyaratkan terpenuhi dan tersedia
EP 1
Puskesmas sesuai kebutuhan kecuali serta berfungsi dengan baik.
Kecuali rumah dinas tenaga kesehatan
2. Dilakukan pemeliharaan yang
Jadwal Pemeliharaan Sarana prasarana
EP 2 terjadwal terhadap prasarana
dan jadwal pemeliharaan sarana,
Puskesmas
3. Dilakukan monitoring terhadap
Jadwal Pemeliharaan Pra Sarana dan
EP 3 pemeliharaan prasarana
Pelaksanaan Ruangan
Puskesmas
Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut Pra
EP 4 fungsi prasarana Puskesmas
Sarana
yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut Pra
EP 5
terhadap hasil monitoring Sarana
KRITERIA 2.1.5.
1. Tersedia peralatan medis dan
Daftar Inventaris Alat Medis dan Non
EP 1 non medis sesuai jenis
Medis, Monitoring Alat dan Tindak Lanjut
pelayanan yang disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang
Daftar Inventaris Alat Medis dan Non Seharusnya ada dokumen jadwal pemeliharaan dan
EP 2 terjadwal terhadap peralatan
Medis, Monitoring Alat dan Tindak Lanjut bukti pelaksanaan pemeliharaan alat-alat dimaksud.
medis dan non medis
Kartu Kontrol Pemeliharaan alat dan
EP 3 pemeliharaan peralatan medis
barang per ruangan
dan non medis
Kartu Kontrol Pemeliharaan alat dan
EP 4 fungsi peralatan medis dan non
barang per ruangan
medis
5. Dilakukan tindak lanjut Daftar Inventaris Alat Medis dan Non

EP 5
terhadap hasil monitoring Medis, Monitoring Alat dan Tindak Lanjut
6. Dilakukan kalibrasi untuk

EP 6 peralatan medis dan non medis Daftar Inventaris yang sudah dikalibrasi
yang perlu dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non
Tidak ada alat yang memerlukan izin
EP 7 medis yang memerlukan izin
khusus.
memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1.
1. Kepala Puskesmas adalah Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 1
tenaga kesehatan Lengkap

Jatisari No :029/SK/II/PKMJTS/05/2017
2. Ada kejelasan persyaratan
EP 2 Tentang Persyaratan Kompetensi Beserta
Kepala Puskesmas
uraian Tugas Penaggung Jawab Upaya di
Setiap Jenis Tenaga Tgl 18 Mei 2018.
3. Ada kejelasan uraian tugas

EP 3 Uraian Tugas Lengkap
Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan

Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 4 persyaratan penanggung jawab
Lengkap
sesuai dengan yang ditetapkan.
KRITERIA 2.2.2.
1. Dilakukan analisis kebutuhan

EP 1 tenaga sesuai dengan kebutuhan Bukti Analisis Kebutuhan Tenaga ada
dan pelayanan yang disediakan

2. Ditetapkan persyaratan
Tentang Persyaratan Kompetensi Beserta
EP 2 kompetensi untuk tiap-tiap jenis
Uraian Tugas Penanggung Jawab Upaya
tenaga yang dibutuhkan
Kesehatan Dan Setiap Jenis Tenaga Tgl
18 Mei 2018.
3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
EP 3 Bukti Analisis Kebutuhan Tenaga ada
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas
EP 4 untuk setiap tenaga yang bekerja Tupoksi dan Uraian Tugas setiap Tenaga
di Puskesmas
Banyak pegawai yang sudah habis masa berlaku
5. Persyaratan perizinan untuk surat izinnya (STR) dan lain-lain. Supaya segera
tenaga medis, keperawatan, dan persyaratan perizinan tenaga medis dan diusulkan untuk penggantian yang baru melalui Dinas
EP 5
tenaga kesehatan yang lain non medis STR Kesehatan Kabupaten atau melalui organisasi profesi
dipenuhi masing-masing tenaga sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
KRITERIA 2.3.1.
1. Ada struktur organisasi Struktur Organisasi Puskesmas Struktur organisasi yang dipersyaratkan disini
EP 1 Puskesmas yang ditetapkan oleh Berdasarkan Peraturan Bupati Karawang berdasarkan ketetapan Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota No : 36 Tahun 2017 Tgl 2 Agustus 2017 Kabupaten.

2. Pimpinan Puskesmas Jatisari No :010/SK/II/PKMJTS/05/2017
EP 2 menetapkan Penanggung jawab Tentang Penetapan Penanggung Jawab
Program/Upaya Puskesmas Administrasi, Program Dan Pelayanan
Puskesmas Tgl. Mei 2017
SOP Komunikasi dan Koordinasi Pihak

3. Ditetapkan alur komunikasi
Pihak Terkait No :
EP 3 dan koordinasi pada posisi-posisi
226/SOP/II/PKMJTS/05/2017 Tgl 15 Mei
yang ada pada struktur
2017
KRITERIA 2.3.2.
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
EP 1 Tupoksi dan Uraian Tugas setiap Tenaga.
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan
TUPOKSI dan Uraian Tugas setiap
EP 2 memahami tugas, tanggung
Tenaga
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap

EP 3 Evaluasi Pelaksanaan Uraian Tugas
pelaksanaan uraian tugas
KRITERIA 2.3.3.
1. Dilakukan kajian terhadap Undangan Sosialisasi struktur No :
EP 1 struktur organisasi Puskesmas 801/17/AKR/PKM Tgl 06 Februari 2018.
secara periodik Daftar Hadir. Notulen.Foto
2. Hasil kajian ditindaklanjuti Seharusnya kalau ada perubahan dalam struktur
Bukti Tindak Lanjut Kajian Struktur
EP 2 dengan perubahan/ organisasi puskesmas harus diusulkan Dinas
Organisasi
penyempurnaan struktur Kesehatan Kabupaten untuk pengesahannya.
KRITERIA 2.3.4.
1. Ada kejelasan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

persyaratan/standar kompetensi Jatisari No :029/SK/II/PKMJTS/05/2017
sebagai Pimpinan Puskesmas, Tentang Persyaratan Kompetensi Beserta
EP 1
Penanggung jawab Upaya Uraian Tugas Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kesehatan Dan Setiap Jenis Tenaga Tgl
Kegiatan. 18 Mei 2018.
2. Ada rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan Evaluasi Pola Ketenagaan Puskesmas
EP 2
karyawan sesuai dengan standar Tahun2017
kompetensi.
3. Ada pola ketenagaan
Evaluasi Pola Ketenagaan Puskesmas
EP 3 Puskesmas yang disusun
Tahun2017
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan Supaya dilengkapi file dan kelengkapan berkas
EP 4 kompetensi, pendidikan, Kelengkapan File Lengkap masing-masing pegawai. SK, ijazah, sertifikat
pelatihan, keterampilan dan pelatihan dan lain-lainnya.
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Termasuk usulan untuk mengikuti kegiatan pelatihan,
kompetensi dan hasil diklat, seminar dan lain-lain. Serta ada sertifikat
EP 5 Lengkap
pengembangan pengelola dan pelatihan teknis yang sudah lebih dari tahun
pelaksana pelayanan pelaksanaannya.
6. Ada evaluasi penerapan hasil

Ceklis Keterampilan Resusitasi Neonatus Lampirkan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 6 pelatihan terhadap pengelola dan
Dasar hasil pelatihan yang telah diikuti oleh staf puskesmas.
pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.5.
1. Ada ketetapan persyaratan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

bagi Pimpinan Puskesmas, Jatisari No :011/SK/II/PKMJTS/05/2017
Penanggung jawab Upaya Tentang Kewajiban Mengikuti Program
EP 1
Puskesmas dan Pelaksana Orientasi Bagi Kepala Puskesmas,
kegiatan yang baru untuk Penanggung Jawab Program, Dan
mengikuti orientasi dan pelatihan. Pelaksana Program Baru Tgl 18 Mei 2018.
2. Ada kegiatan pelatihan

orientasi bagi karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas, Kerangka Acuan Kegiatan Orientasi Bagi
EP 2 Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas dan Penanggung
Puskesmas, maupun Pelaksana Jawab Program. Daftar Hadir
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi

SOP Seminar Pendidikan Dan Pelatihan
Pimpinan Puskesmas,
No : 014/ SOP/II/PKMJTS/05/2017 Tgl 15
Mei 2017. Keputusan Kepala UPTD
EP 3 Puskesmas, maupun Pelaksana
Puskesmas DTP Jatisari No : 012/SK/
kegiatan untuk mengikuti seminar
II/PKMJTS/05/2017 Tentang Mengikuti
atau kesempatan untuk meninjau
seminar, dan diklat Tgl 18 Mei
pelaksanaan di tempat lain.
KRITERIA 2.3.6.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,

dan tata nilai Puskesmas yang
EP 1 menjadi acuan dalam
Tentang VISI, MISI, Tujuan Dan Tata Nilai
penyelenggaraan pelayanan,
Tgl 18 Mei 2018.
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk

SOP. Sosialisasi ttg Visi Misi dan Tata
mengkomunikasikan tata nilai dan
Nilai puskesmas No.
EP 2 tujuan Puskesmas kepada
015/SOP/II/PKMJTS/05/2017 tgl. 15 Mei
pelaksana pelayanan, dan
2017
masyarakat
meninjau ulang tata nilai dan SOP. Peninjauan Kembali dan Tata Nilai
tujuan, serta menjamin bahwa puskesmas No.
EP 3
tata nilai dan tujuan relevan 013/SOP/II/PKMJTS/05/2017 tgl. 15 Mei
dengan kebutuhan dan harapan 2017
pengguna pelayanan
SOP. Penilaian Kinerja yang

4. Ada mekanisme untuk menilai
Mencerminkan penilaian kesesuaian
apakah kinerja Puskesmas
EP 4 terhadap Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
sejalan dengan visi, misi, tujuan
puskesmas No. 016/SOP/II/PKMJTS /
dan tata nilai Puskesmas.
05/2017 tgl. 15 Mei 2017
KRITERIA 2.3.7.
1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan Puskesmas Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
mengarahkan dan mendukung nilai dan tujuan penyelenggaraan. Hasil Pengarahan oleh Kepala Puskesmas tidak hanya
EP 1 Penanggung jawab Upaya evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi dilakukan pada saat minlok saja. Tapi banyak cara
Puskesmas dan pelaksana tujuan sasaran dan tata nilai di dalam memberikan pengarahan.
dalam menjalankan tugas dan puskesmas.
tanggung jawab mereka.
SOP Penilaian Kinerja, No :018/SOP/II/

PKMJTS/ 05/2017 tgl. 15 Mei 2017 dan
2. Ada mekanisme penelusuran
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
EP 2 kinerja pelayanan untuk
DTP. Jatisari No :015/SK/II/
mencapai tujuan yang ditetapkan.
PKMJTS/05/2017 tentang Penilaian
kinerja puskesmnas. Tgl. 9 Mei 2017.
3. Ada struktur organisasi

Struktur organisasi UKM pengembangan
EP 3 Penanggung jawab Upaya
puskesmas DTP Jatisari.
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan Struktur organisasi UKM Essensial
EP 4
dan pelaporan yang dibakukan. puskesmas DTP Jatisari.
KRITERIA 2..3.8
1. Ada kejelasan tanggung jawab

Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana SOP Pecatatan dan Pelaporan
kegiatan untuk memfasilitasi No.021/SOP/II/ PKMJTS /05/2017 tgl.
EP 1
kegiatan pembangunan 15/05/2017.Bukti kegiAtan di Laporan
berwawasan kesehatan dan kegiatan dipukesmas PONED
pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi.
Uraian tugas Kepala Puskesmas,

2. Ada mekanisme yang jelas
Penanggung jawab program pelaksanaan
untuk memfasilitasi peran serta Seharusnya disini yang didokumentasikan adalah
kegitan untuk memfasilitasi kegiatan
EP 2 masyarakat dalam pembangunan SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
pembangunan yang berwawasan
berwawasan kesehatan dan maupun pelaksanaan program puskesmas.
kesehatan dan pemberdayaan
Upaya Puskesmas.
masyarakat.
SOP Komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat tentang
3. Ada komunikasi yang efektif penyelenggaraan program dan kegiatan
dengan masyarakat dalam puskesmas.
EP 3
penyelenggaraan Upaya No.023/SOP/II/PKMJTS/05/2017 tgl.
Puskesmas. 15/05/2017 Dan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas DTP
No.017/SK/II/PKMJTS/05/2017.
KRITERIA 2.3.9.
1. Dilakukan kajian secara
periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya SOP Penanggung jawab program dan
Puskesmas oleh Pimpinan penangung jawab pelayanan sebagai
Puskesmas untuk mengetahui wujud akan wujud Akuntabilitas.
EP 1
apakah tujuan pelayanan tercapai No.018/SOP/II/PKMJTS/05/2017 tgl.
dan tidak menyimpang dari visi, 15/05/2017. Kerangka Acuan (TOR)
misi, tujuan, kebijakan penilaian kinerja.
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Harus dilampirkan kriteria yang jelas kepada siapa
Tentang Pendelegasian Wewenang dokter
Pimpinan dan/atau Penanggung pendelegasian itu diberikan, dengan alasan yang
EP 2 kepada para medis Tgl 18 Mei 2018. dan
jawab Upaya Puskesmas kepada jelas dan untuk jangka waktu tertentu yang jelas dan
SOP Pendelegasian Wewenang No.
Pelaksana Kegiatan apabila terinci.
09/SOP/VII/PKMJTS/VII/2017 tgl. 26 Juli
meninggalkan tugas.
2017.
SOP Umpan balik dari pelaksana kepada

penanggung jawab program dan pimpinan
puskesmas untuk perbaikan kinerja.
memperoleh umpan balik dari
No.225/SOP/II/ PKMJTS/05/2017 tgl.
pelaksana kegiatan kepada
15/05/2017. dan Keputusan Kepala UPTD
EP 3 Penanggung jawab Upaya
Puskesmas DTP Jatisari No.025/SK/II/
Puskesmas dan Pimpinan
PKMJTS/05/2017 tentang Umpan balik
Puskesmas untuk perbaikan
dari pelaksana kepada penanggung jawab
kinerja dan tindak lanjut.
program dan pimpinan puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
KRITERIA 2.3.10.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam Lokmin tri bulanan I tahun 2018 belum dilaksanakan
penyelenggaraan Upaya dengan alasan dana belum turun. Untuk itu agar
EP 1 Puskesmas dan kegiatan Tidak ada dokumen. menjadi perhatian pihak Dinas Kesehatan kabupaten
pelayanan Puskesmas ikut memikirkan dan mencari solusi untuk pendanaan
diidentifikasi. yang terkait dengan kegiatan di puskesmas.
Peran pihak terkait untuk program-program atau

2. Peran dari masing-masing kegiatan di puskesmas. dibuat dengan rinci dan detail
EP 2 Uraian tugas pihak-pihak terkait.
pihak ditetapkan. untuk masing-masing pihak. Tidak hanya peran
secara umum.
Puskesmas supaya melibatkan semua sektor terkait

Dokumennya lintas sektor rapat bln
3. Dilakukan pembinaan, tingkat kecamatan. Untuk kegiatannya supaya camat
September 2017. materi yang dibahas
EP 3 komunikasi dan koordinasi yang mengundang. Waktu rapat camat didampingi
tidak sesuai dengan materi yang
dengan pihak-pihak terkait. oleh kepala puskesmas. KalaU perlu nara sumber
dipersyaratkan.
didatangkan dari kabupaten (Dinas Kesehatan).
Puskesmas harus menyusun peran fungsi pihak

4. Dilakukan evaluasi terhadap
terkait yang jelas dan terinci, kemudian dilakukan
peran serta pihak terkait dalam
EP 4 Tidak ada dokumen. evaluasi apakah peran lintas sudah dilaksanakan
penyelenggaraan Upaya
dengan baik atau belum supaya dapat ditindak lanjuti
Puskesmas.
oleh masing-masing pihak terkait.
KRITERIA 2.3.11.
1. Ada panduan pedoman Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas

EP 1 (manual) mutu dan/atau panduan DTP Jatisari, yang disusun pada bulan
mutu/kinerja Puskesmas. Juni 2017.
2. Ada pedoman atau panduan Dokumen panduan dan pedoman kerja

kerja penyelenggaraan untuk tiap Regulasi bidang kesehatan. Permenkes, penyelenggara untuk masing-masing upaya yang
EP 2
Upaya Puskesmas dan kegiatan permen PAN RB, UU ttg RS dll. berlaku pada puskesmas ini disusun sesuai
pelayanan Puskesmas. kebutuhan untuk dipedomani.
3. Ada prosedur pelaksanaan SOP Pelaksanaan kegiatan upaya

Upaya Puskesmas dan kegiatan puskesmas.
EP 3
pelayanan Puskesmas sesuai No.027/SOP/II/PKMJTS/05/2017 tgl. 15
kebutuhan. Mei 2017.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas untuk SK supaya dilampirkan pedoman dan prosedur yang
Tgl. … Mei 2017 dan SOP Pengendalian
EP 4 pengendalian dokumen dan jelaS tentang pengendalian dokumen dan rekaman
dokumen dan rekaman No. 228/
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
SOP/VII/PKMJTS/VII/2017 tgl. 15 Mei
pelaksanaan kegiatan.
2017.
5. Ada mekanisme yang jelas Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas

EP 5 untuk menyusun pedoman dan DTP Jatisari, yang disusun pada bulan
prosedur. Juni 2017.
KRITERIA 2.3.12.

1. Ada ketetapan tentang
EP 1 pelaksanaan komunikasi internal
tentang Komunikasi internal di UPTD
di semua tingkat manajemen.
Puskesmas DTP Jatisari Tgl.8 Mei 2017
2. Ada prosedur komunikasi SOP Komunikasi Internal No.022/SOP/II/

EP 2
internal. PKMJTS /05 /2017 tgl. 15/05/2017.
3. Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
EP 3 pelaksanaan dan permasalahan komunikasi internal dan dokumen foto
dalam pelaksanaan komunikasi internal.
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Dokumentasikan proses kegiatan dalam pelaksanaan

4. Komunikasi internal komunikasi internal di puskesmas supaya disesuaikan
EP 4 dilaksanakan dan Dokumen foto. dengan bentuk komunikasi yang dilakukan. Apakah
didokumentasikan. dalam bentuk pertemuan, melalui media yang ada
seperti SMS, WA atau bentuk lain.
5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
EP 5 terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal dan dokumen foto
komunikasi internal. komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13.
1. Ada kajian dampak kegiatan Rekam bukti dilakukannya kajian dampak negatif
Identifikasi resiko terhadap lingkungan
Puskesmas terhadap terhadap lingkungan puskesmas, seperti penempatan
EP 1 dan masyarakat disertai rencana
gangguan/dampak negatif peralatan yang digunkan sehari-hari (tabung oksigen,
perbaikan beserta tindak lanjut.
terhadap lingkungan. kabel listrik, penempatan APAR dan lain-lain.
2. Ada ketentuan tertulis tentang

Buat SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat
laporan insiden keselamatan pasien manajemen resiko beserta panduan manajemen
EP 2 penyelenggaraan Upaya
KTD,dan KNC di laboratorium. resiko, hasil pelaksanaan, identifikasi analisis risiko
Puskesmas dan kegiatan
pencegahan risiko.
pelayanan Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak Identifikasi resiko terhadap lingkungan Puskesmas membuat dokumen hasil kajian dan
EP 3 negatif terhadap lingkungan, dan masyarakat disertai rencana tindak lanjut terhadap gangguan atau dampak negatif
untuk mencegah terjadinya perbaikan beserta tindak lanjut. terhadap lingkungan dan pencegahannya.
dampak tersebut.
KRITERIA 2.3.14.
1. Dilakukan identifikasi jaringan
dan jejaring faslitas pelayanan
EP 1 12 Jaringan serta jejaring ada 22 jejaring.
kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
2. Disusun program pembinaan
Harus disusun program pembinaan jaringan dan
terhadap jaringan dan jejaring
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan jejaring untuk wilayah kerja puskesmas. Berupa
EP 2 fasilitas pelayanan kesehatan
dan jejaring dan pelaporannya. jadwal, penanggung jawab dan kegiatan pembinaan
dengan jadual dan penanggung
yang dilakukan.
jawab yang jelas
3. Program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas
EP 3 Tidak dokumen Harus ada bukti pelaksanaan pembinaan jaringan.
pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
4. Dilakukan tindak lanjut Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan
EP 4
terhadap hasil pembinaan dan jejaring dan pelaporannya.
5. Dilakukan pendokumentasian
dan pelaporan terhadap
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan
EP 5 pelaksanaan kegiatan pembinaan Bukti laporan pelaksanaan jaringan dan jejaring
dan jejaring dan pelaporannya.
jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
KRITERIA 2.3.15.
1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan Puskesmas menunjuk tim untuk perencanaan,
EP 1 anggaran Puskesmas mulai dari Rapat tim perencanaan di puskesmas. penggunaan anggaran serta monitoring dalam
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran.
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran.

2. Ada kejelasan tanggung jawab
EP 2 tentang Tanggung jawab pengelola
pengelola keuangan Puskesmas.
keuangan internal di UPTD Puskesmas
DTP Jatisari Tgl 21 Mei 2017.
3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam PERMENKES RI NO : 61 Tahun 2017
EP 3 pelaksanaan Upaya Puskesmas tentang Juknis Penggunaan DAK non fisik
dan kegiatan pelayanan Bidang Kesehatan tahun anggaran 2018.
Puskesmas.
PERMENKES RI NO : 61 Tahun 2017

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. tentang Juknis Penggunaan DAK non fisik
Bidang Kesehatan tahun anggaran 2018.
5. Ada mekanisme untuk SOP Audit Penilaian Kinerja Keuangan ,

EP 5 melakukan audit penilaian kinerja No:231/SOP/II/PKMJTS/5/2017, Tgl. 15
pengelola keuangan Puskesmas. Mei 2017.
6. Ada hasil audit/penilaian

EP 6 Hasil Audit internal.
kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16.

tentang Tanggung jawab pengelola
DTP Jatisari Tgl 21 Mei 2017. Perda Kab.
Karawang No.445. 04/Kep.335-Huk/2018
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Tahun 2016 tentang UPTD Puskesmas Seharusnya ada SK dan uraian tugas serta tanggung
EP 1
Keuangan dilingkungan Dinkes Kabupaten Karawang jawab pengelola keuangan tahun 2018.
untuk pola pengeloaan keuangan
pengelola. Perbendaharaan Karawang
No: 12 tahun 2017 tetang APBD Tahun
2018.Penetapan UTD Puskesmas
dilingkungan Dinkes Kab Karawang utk
menerapkan Pengelolaan BLUD.
tentang Tanggung jawab penglola
DTP Jatisari Tgl 21 Mei 2017. Perda kab.
Karawang No.445. 04/Kep.335-Huk/2018
2. Ada uraian tugas dan
tahun 2016 tentang UPTD Puskesmas Seharusnya ada SK dan uraian tugas serta tanggung
EP 2 tanggung jawab pengelola
dilingkungan Dinkes Kab karawang untk jawab pengelola keuangan tahun 2018.
keuangan.
pola pengeloaan keuanga pengelola.
Perbud Karawang No: 12 tahun 2017
tetang APBD Tahun 2018.Penetpan UTD
Puskesmas dilingkungan Dinkes kab
Karawang utk menerpkan Pengeloaan
BLUD.
3. Pengelolaan keuangan sesuai

dengan standar, peraturan yang PERMENKES RI NO : 61 Tahun 2017
EP 3 berlaku dan rencana anggaran tentang Juknis Penggunaan DAK non fisik
yang disusun sesuai dengan Bidang Kesehatan tahun anggaran 2018.
rencana operasional.
4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
EP 4 BUKU KAS UMUM DAK 2018.
dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
5. Dilakukan audit terhadap
EP 5 pengelolaan keuangan dan TIDAK ADA DOKUMENNYA. Seharusnya puskesmas sudah melakukan audit
hasilnya ditindaklanjuti. keuangan, paling sedikit 1 kali dalam 1 (satu) tahun.
KRITERIA 2.3.17.
Data yang harus dilampirkan dalam keputusan

dimaksud diantaranya adalah data wilayah kerja
puskesmas, demografi puskesmas, budaya dan
1. Dilakukan identifikasi data dan Jatisari No :039/SK/II/PKMJTS/05/2017
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak,
EP 1 informasi yang harus tersedia di tentang Ketersediaan data dan informasi
surveilance epidemiologi dan lain-lain seperti yang
Puskesmas. di puskesmas. UPTD Puskesmas DTP
tertuang dalam pokok pikiran Ditambah dengan
Jatisari Tgl.15 Mei 2017
pengelola informasi yang dilengkapi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur
SOP Pengumpulan, penyimpanan dan
pengumpulan, penyimpanan, dan SOP nya dibuat sempurna dan berurutan sesuai
EP 2 Retrieving data No.029/SOP/II/ PKMJTS /
retrieving (pencarian kembali) mekanisme kerja.
05/2017 tgl. 15/05/2017.
data.
3. Tersedia prosedur analisis data SOP Analisis data No.030/SOP/II/ SOP nya dibuat sempurna dan berurutan sesuai
EP 3
untuk diproses menjadi informasi. PKMJTS /05/2017 tgl. 16/05/2017. mekanisme kerja.
4. Tersedia prosedur pelaporan

dan distribusi informasi kepada SOP Pelaporan dan distribusi iinformasi
SOP nya dibuat sempurna dan berurutan sesuai
EP 4 pihak-pihak yang membutuhkan No.029/ SOP/II/ PKMJTS /05/2017 tgl.
mekanisme kerja.
dan berhak memperoleh 15/05/2017.
informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

Buat dokumen tentang hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 lanjut terhadap pengelolaan data Tidak ada data yang disediakan.
pengelolaan data informasi di puskesmas.
dan informasi.
KRITERIA 2.4.1.

1. Ada kejelasan hak dan
EP 1 tentang Hak dan kewajiban pasien atau
kewajiban pengguna Puskesmas.
pelanggan di puskesmas. UPTD
2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak Brosur, leaflet, papan pengumuman dan
EP 2
yang terkait tentang hak dan lain-lain.
kewajiban mereka.

3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
tentang Kewajiban karyawan untuk
EP 3 mencerminkan pemenuhan
memberikan pelayanan dan SOP hak dan
terhadap hak dan kewajiban
kewajiban masyarakat/pengguna di UPTD
pengguna.
KRITERIA 2.4.2.
1. Ada peraturan internal yang
disepakati bersama oleh Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP
pimpinan Puskesmas, Jatisari No :042/SK/II/PKMJTS/05/2017
Penanggung jawab Upaya tentang Peraturan internal bagi karyawan Peraturan internalnya harus disusun selengkap
EP 1
Puskesmas dan Pelaksana dalam pelaksanaan upaya dan kegiatan mungkin
dalam melaksanakan Upaya pelayanan di UPTD Puskesmas DTP
Puskesmas dan kegiatan Jatisari Tgl.15 Mei 2017
Pelayanan Puskesmas.
2. Peraturan internal tersebut
Peraturan internal karyawan puskesmas
EP 2 sesuai dengan visi, misi, tata
DTP Jatisari.
nilai, dan tujuan Puskesmas.
KRITERIA 2.5.1.

Jatisari No :027/SK/II/PKMJTS/05/2017 Seharusnya dokumen ini adalah SK Kepala
1. Ada penunjukkan secara jelas
tentang Peraturan internal bagi karyawan Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/PKS
EP 1 petugas pengelola Kontrak /
dalam pelaksanaan upaya dan kegiatan dengan pihak ketiga dan SK. Penetapan Pengelola
Perjanjian Kerja Sama
pelayanan di UPTD Puskesmas DTP kontrak kerja. .
Jatisari Tgl.15 Mei 2017
PKS antara Rumah Sakit Puri Asih

dengan UPTD Puskesmas Jatisari
Tentang Rujukan pasien ke Rumah Sakit
No. 006/PKS/RSPA/RSPA/RSPA/2016
Nomor :800/959/IV/PKM Tgl,5 Desember
2. Ada dokumen Dalam pembuatan kontrak/MOU/PKS harus jelas,
2016. PKS Antara UPTD Puskesmas
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama isinya kontrak, nomor berkas kedua belah pihak, hak
EP 2 PONED Jatisari dengan Yanti Rohaeti
yang jelas dan sesuai dengan dan kewajiban kedua belah pihak dalam kontrak dan
tentang pemberiana makanan pasien
peraturan yang berlaku. lain-lain.
rawat inap tahun 2018. Nomor :
824/86/PKM. tanggal 2 Januari 2018. PT.
Jasa Medivest dan Dinas Kesehatan Kab.
Karawang tentang jasa pengangkutan
dan pemusnahan limbah medis.
3. Dalam dokumen PKS antara Rumah Sakit Puri Asih

Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan UPTD Puskesmas Jatisari
ada kejelasan, kegiatan yang Tentang Rujukan pasien ke Rumah Sakit
harus dilakukan, peran dan No. 006/PKS/RSPA/RSPA/RSPA/2016
tanggung jawab masing-masing Nomor :800/959/IV/PKM Tgl,5
Dalam pembuatan kontrak/MOU/PKS harus jelas,
pihak, personil yang Desember/2016. PKS Antara UPTD
isinya kontrak, nomor berkas kedua belah pihak, hak
EP 3 melaksanakan kegiatan, Puskesmas PONED Jatisari dengan Yanti
dan kewajiban kedua belah pihak dalam kontrak dan
kualifikasi, indikator dan standar Rohaeti tentang pemberiana makanan
lain-lain.
kinerja, masa berlakunya pasien rawat inap tahun 2018. Nomor :
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, 824/86/PKM. tanggal 2 Januari 2018. PT.
proses kalau terjadi perbedaan Jasa Medivest dan Dinas Kesehatan Kab.
pendapat, termasuk bila terjadi Karawang tentang jasa pengangkutan
pemutusan hubungan kerja. dan pemusnahan limbah medis.
KRITERIA 2.5.2.
Buat dan susun indikator yang jelas dan terinci dalam
1. Ada kejelasan indikator dan
isi kontrak yang mengikat kedua belah pihak dalam
EP 1 standar kinerja pada pihak ketiga Indikator monitoring kinerja pihaf ketiga.
perjanjian tersebut. Sehingga tidak ada pihak yang
dalam melaksanakan kegiatan.
dirugikan atau diuntungkan sepihak.
2. Dilakukan monitoring dan

Seharusnya dilakukan monitoring terhadap
evaluasi oleh pengelola
pelaksanaan kinerja pihak ketiga berdasarkan
EP 2 pelayanan terhadap pihak ketiga Instrumen monitoring pihak ketiga
dokumen kontrak yang telah dibuat dan ditanda
berdasarkan indikator dan
tangan bersama.
standar kinerja.
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Seharusnya dilakukan dan ada bukti tindak lanjut
EP 3 Instrumen monitoring pihak ketiga
monitoring dan evaluasi hasil monitoring yang dilaksanakan.
KRITERIA 2.6.1.
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang No :
440/158/Dinkes Tentang : Pengurus
1. Ditetapkan Penanggung jawab
EP 1 barang pembantu UPTD Puskesmas
barang inventaris Puskesmas.
Dinas Kesehatan Karawang Tahun
Anggaran 2018. a.n. Miswadi untuk
puskesmas Jatisari.
2. Ada daftar inventaris sarana

dan peralatan Puskesmas yang
Daftar Inventaris barang peralatan dan
EP 2 digunakan untuk pelayanan
mesin. .
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja

Jadwal pemeliharaan peralatan medis
EP 3 pemeliharaan sarana dan
puskesmas tahun 2018.
peralatan Puskesmas.
4. Pelaksanaan pemeliharaan Jadwal pemeliharaan peralatan medis puskesmas
Jadwal pemeliharaan peralatan medis
EP 4 sarana dan peralatan sesuai tahun 2018 disertai dengan penanggung jawab
puskesmas tahun 2018.
program kerja. pengelola barang di puskesmas.
5. Ada tempat penyimpanan/
EP 5 gudang sarana dan peralatan Ada Gudang
yang memenuhi persyaratan.

Jatisari No : 030/SK/II/PKMJTS/05/2017 SK yang dibuat tanpa menyebutkan siapa
6. Ada program kerja kebersihan
EP 6 Tentang penanggung jawab kebersihan penanggung jawab kebersihan dilingkungan
lingkungan Puskesmas.
lingkungan puskesmas A.n. …… tanggal puskesmas.
18 Mei 2018.
7. Pelaksanaan kebersihan
Pelaksana pekerjaan a.n. Atem dan
EP 7 lingkungan Puskesmas sesuai
Ajang.
dengan program kerja.

8. Ada program kerja perawatan Jatisari No : 030/SK/II/PKMJTS/05/2017
EP 8 kendaraan, baik roda empat Tentang penanggung jawab kendaraan
maupun roda dua. puskesmas A.n. Asep Saepullah. tanggal
18 Mei 2018.

Jatisari No : 030/SK/II/PKMJTS/05/2017
9. Pelaksanaan pemeliharaan
EP 9 Tentang penanggung jawab kendaraan
kendaraan sesuai program kerja
puskesmas A.n. Asep Saepullah. tanggal
18 Mei 2018.
10. Pencatatan dan pelaporan Daftar Inventaris barang peralatan dan

EP 10
barang inventaris. mesin.
BAB.III. Peningkatan M
Puskesmas JATISARI
Kab/ Kota KARAWANG
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 1
jawab manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

EP 2
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
EP 3
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
EP 4
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
EP 5
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah #REF!
KRITERIA 3.1.2.
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

EP 1
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
EP 2 tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
EP 3
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

EP 4
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah #REF!
KRITERIA 3.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
EP 1
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

EP 2
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

EP 3 untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah #REF!
KRITERIA 3.1.4.
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

EP 1
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
EP 2
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
EP 3 Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

EP 4
rekomendasi dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

EP 5 masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah #REF!
KRITERIA 3.1.5.
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari

EP 1
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

EP 2 forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

EP 3 pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah #REF!
KRITERIA 3.1.6.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

EP 1 dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

EP 2 akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

EP 5 sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah #REF!
KRITERIA 3.1.7.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

EP 1 jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

EP 2 jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

EP 3
rencana kaji banding.
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

EP 4
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
EP 6 dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

EP 7
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah #REF!
Total Skor
Total EP
CAPAIAN #REF!
B.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP Jatisari No :

031/SK/III/PKMJTS/05/2017 Tentang Penanggung jawab
manajemen mutu. Ketua an.dr. Diah Eka Yusnitasari.
tanggal 15 Mei 2018.
Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen

mutu di UPTD Puskesmas DTP Jatisari.
Buku Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas DTP

Jatisari.

032/SK/III/PKMJTS/05/2017 Tentang Kebijkan mutu dan
keselamatan pasien. tanggal 15 Mei 2018.
Undangan untuk penggalangan komitmen bersama tgl. 22

Mei 2017 daftar hadir, notulen dan dokumen foto.
KAK. Perencanaan program pengingkatan mutu dan

kinerja UKM. Rencana tahunan perbaikan mutu dan
kinerja puskesmas Jatisari 2018.
Undangan pertemuan hari Selasa 19 September 2017,

daftar hadir, notulen dan dokumen foto.
SOP. Pertemuan tinjauan manajemen No.032/SOP/III/
PKMJTS /05/2017 tgl. 20 Mei 2017.
Rencana tindak lanjut tinjauan manajemen.
Undangan No. 801/24/AKR/PKM tgl. 23 Agustus 2017

daftar hadir, notulen sosialisasi pelatihan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sertA
dokumen foto. (Tidak sesuai dengan dokumen diminta).
Uraian tugas pihak terkait.
Undangan Lokmin dengan pihak terkait, daftar hadir, foto

dumen, notulen.
Belum ada dokumen yang ditunjukkan.
SOP Audit Internal. No.038/SOP/III/ PKMJTS /05/2017 tgl.

20 Mei 2017 dan KAK Perencanaan Program Peningkatan
Mutu dan Kinerja Admen..
Undangan rapat tim audit. Tidak sesuai dengan dokumen
yang diminta.
Rujukan hasil audit internal yang tidak terselesaikan.
Belum ada dokumen.
SOP Pengumpulan, penyimpanan dan Retrieving data

No.036/SOP/III/ PKMJTS /05/2017 tgl. 20 Mei 2017..
Undangan SMD disemua desa diwilayah kerja puskesmas

Jatisari.
Hasil kajian kabutuhan masyarakat dan tindak lanjutnya.

034/SK/III/PKMJTS/05/2017 Tentang Penetapan Indikator
mutu dan kinerja di UPTD Puskesmas DTP Jatisari
tanggal 15 Mei 2018.
Bukti upaya perbaikan mutu/kinerja (semua berupa foto).

Foto buta tanpa keterangan.
SOP Tindakan korektif No.040/SOP/III/ PKMJTS /05/2017
tgl. 20 Mei 2017.
SOP Preventif No.041/SOP/III/ PKMJTS /05/2017 tgl. 20

Mei 2017.
Bukti tindak lanjut hasil monitoring kinerja.

035/SK/III/PKMJTS/05/2017 Tentang Kaji banding di
UPTD Puskesmas DTP Jatisari tanggal 15 Mei 2018. SOP
Kaji banding No :012/SOP/III/PKMJTS/05/2017 tanggal 20
Mei 2017. dan kerangka acuan (TOR) kaji banding pokja
UKM Program Promkes.
Instrumen kaji banding.
Surat permohonan kaji banding ke Kadinkes Kab.

Karawang No : 800/4/022/PKM tgl. 11 Januari 2018.
Rencana kaji banding progam pelaksaaan program
Promkes. Surattugas pelaksanaan kaji banding.
Analisis hasil kaji banding.
Analisis hasil kaji banding.

Tidak ada dokumen tersedia.
Tidak ada dokumen yang ditunjukkan.

REKOMENDASI
Buat uraian tugas wewenang dan tanggung-jawab

anggota yang lengkap dan jelas.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

harus disusun lengkap dan sempurna serta disusun
bersama-sama oleh tim manajemen mutu yang telah
ditunjuk.
Lengkapi dengan pernyataan tertulis dari seluruh staf

puskesmas. Supaya semuanya merasa bertanggung
jawab terhadap komitmen yang dibuat.
Sebaiknya dituangkan juga didalam renstra puskesmas

untuk 5 tahunan kedepan.
Ada bukti-bukti tertulis pelaksanaan perbaikan mutu dan

kinerja yang dilakukan dalam kegiatan puskesmas.
SOP pertemuan tinjauan manajemen ini seharusnya
dilengkapi dengan hasil-hasil pertemuan dan
rekomendasi dari pertemuan dimaksud.
Tim manajemen mutu seharusnya menyusun Rencana

tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen
disertai bukti dan hasil pelaksanaan serta tindak lanjut
yang akan dilaksanakan.
Semua jajaran puskesmas harus tahu dan memahami

tugas dankewajiban mereka masing-masing, oleh
karena itu harus dibuat dan disusun uraian tugas dan
tupoksi masing-masing staf untuk meningkatkan mutu
dan kinerja puskesmas.
Buat dan susun uraian tugas dan tupoksi masing-masing

staf rinci dan jelas serta terukur apa saja peran tugas
dan fungsi pihak-pihak terkait dengan puskesmas..
Laksanakan rapat untuk minta masukan dan menjaring

aspirasi serta ide-ide dari pihak-pihak terkait untuk
pelaksanaan perbaikan mutu di puskesmas. Serta
menyusun rencana program perbaikan mutu disertai
bukti pelaksanaannya.
Buat laporan penilaian kinerja puskesmas dan di analisis

yang akan dijadikan sebagai bahan untuk meningkatkan
kinerja staf puskesmas.
SOP yang telah disusun agar dilengkapi dan perbaiki

langkah-langkahnya.
Tim audit harus membuat laporan hasil audit yang
lengkap untuk disampaikan kepada atasannya. Dan
audit harus dilakukan disetiap unit pelayanan minimal
setiap tiga bulan atau tiap bulan kalau perlu supaya kita
tahu kekurangan atau kelebihan masing-masing unit
tersebut.
Kalau ada temuan dalam audit di unit-unit dalam

puskesmas supaya dilakukan tindak lanjut untuk
penyelasiannya atau dirujuk ke Dinas Kesehatan
Kabupaten sepanjang masalah itu tidak bisa
diselesaikan oleh pihak puskesmas itu sendiri.
Lakukan rujukan terhadap masalah yang ditemukan ke

Dinas Kesehatan Kabupaten kalau masalah tersebut
tidak bisa diselesaikan sendiri oleh puskesmas dan atau
buat pernyataan kepala puskesmas kalau tidak ada
rujukan atau temuan.
Lampirkan atau buat laporan bukti pelaksanaan survei

atau kegiatan lainnya yang melibatkan masyarakat
dalam konteks pemberdayaan masyarakat pedesaan.
Agar hasil kajian yang telah dibuat dilakukan analisis

dan tindak lanjut terhadap masukan dari pengguna
layanan.
Lampirkan data hasil pengumpulan indikator mutu dan

kinerja yang dikumpulkan secara berkala oleh
puskesmas, dengan disarkan pada SPM kabupaten
yang telah disusun.
Buat laporan lengkap tentang pelaksanaan
perbaikanmutu dan kinerja disertai dengan dokumen foto
salah satu dokumen pendukungnya.
Buatlah SOP yang lengkap dan tersusun sesuai
urutan /mekanisme yang dikerjakan. Dibuat sedetail
mungkin sesuai dengan hasil yang ingin dicapai secara
maksimal. Disesuaikan dengan SOP yang dibutuhkan
dan bukan SOP asal jadi sekedar memenuhi
persyaratan dokumen.
Buatlah SOP yang lengkap dan tersusun sesuai

urutan /mekanisme yang dikerjakan. Dibuat sedetail
mungkin sesuai dengan hasil yang ingin dicapai secara
maksimal. Disesuaikan dengan SOP yang dibutuhkan
dan bukan SOP asal jadi sekedar memenuhi
persyaratan dokumen.
Dokumentasikan secara lengkap terhadap hasil

pelaksanaan tindak lanjut yang tidak sesuai.
Menyusun rencana kaji banding yang lengkap sesuai

dengan rencana program yang akan dilakukan kaji
banding.
Instrumen kaji banding supaya disusun selengkap

mungkin sesuai kegiatan kaji banding yang akan
dilaksanakan.
Supaya dilengkapijuga dengan dokumen lain yang

berhubungandengan kaji banding tersebut supaya jelas
arah dan tujuan yang ingin dibandingkan ke puskesmas
tujuan.
Buat laporan hasil kaji banding setelah selesai

pelaksanaan. Kemudian laporan itu dianalisis.
Susun rencana tindak lanjut dan perbaikan atas kaji

banding yang telah dilaksanakan.
Lakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding yang dilaksanakan. Baik pelayanan maupun
indikator-indikator kinerja yang berhubungan dengan
proses pelaksanaan program-program di puskesmas.
Lakukanlah evaluasi dan perbaikan terhadap

pelaksanaan kegiatan kaji banding yang telah
diselenggarakan, baik kinerja, program, personil dan
lainnya untuk ditndak lanjuti apa manfaat dari kegiatan
kaji banding dilakukan.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Jatisari
Kab./Kota : Kabupaten Karawang
Tanggal : 28 Mei sd 1 Juni 2018
Surveior : Emma Aprilia, SKM, MARS

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia Kerangka Acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, namun di KA tersebut yang dituangkan hanya
bagaimana cara mengidentifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat melalui SMD, untuk yang kotak saran, IKH dan
pertemuan belum dituangkan. Untuk SOP yang ada hanya
SOP SMD dan MMD, sementara identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat sudah dilakukan, dari SMD di tiap desa
dengan masing-masing desa 10 sampel, dari IKH yang
dilakukan Mei 2017, kotak saran, dan melalui pertemuan.
Tersedia Kerangka Acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, namun di KA tersebut yang dituangkan hanya
bagaimana cara mengidentifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat melalui SMD, untuk yang kotak saran, IKH dan
pertemuan belum dituangkan. Sudah tersedia instrumen untuk
SMD dan IKH melalui daftar pertanyaan, namun belum
memuat semua program. dan melalui kotak saran dengan
mengisi kertas untuk memperoleh masukan/saran dari
pelanggan/sasaran. Untuk cara analisis SMD dan IKH di
gunakan USG.
Hasil identifikasi dilakukan pencatatan, namun untuk analisis,
yang dilakukan analisis hanya untuk SMD dan IKH, yang
melalui kotak saran belum dilakukan analisis. Dan hasil
analisis belum sepenuhnya digunakan untuk penyusunan
kegiatan.
Sebagian besar program sudah membuat kerangka acuan

program, namun format kerangka acuan yang digunakan
berbeda.
Kegiatan-kegiatan yang sudah disusun dalam Kerangka

Acuan Program dikomunikasikan melalui minilokakarya
tribulanan dan dibuktikan dengan pertemuan sosialisasi
kegiatan dalam minlok LS.
Kegiatan-kegiatan yang sudah disusun dalam Kerangka
Acuan Program dikomunikasikan melalui minilokakarya
tribulanan untuk lintas sektor dan minilokakarya bulanan
untuk lintas program dan sudah tersedia SOP Komunikas dan
Koordinasi untuk LP dan LS.
Rencana kegiatan yang disusun di Kerangka Acuan Program

tidak sinkron dengan yang disusun dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan, serta kegiatan yang masuk dalam RUK
dan RPK bukan yang dilakukan analisis.
Kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik dari

masyarakat dan sasaran program sudah tersedia, namun dalam
kerangka acuan tersebut hanya memuat bagaimana
penyampaian keluhan secara langsung.
Hasil identifikasi umpan balik yang dilakukan melalui SMD,

MMD, IKH, Kotak Saran dan pertemuan sudah dilakukan
analisis, tapi untuk hasil umpan balik melalui kotak saran
belum dilakukan analisis.
Untuk pembahasan umpan balik hanya dilakukan tanggal 9

Mei 2017 dan itupun dilakukan setelah melakukan suatu
kegiatan dan meminta kekurangan dari apa kegiatan yang
dilakukan.
identifikasi yang diperoleh melalui SMD antara lain terkait
jamban, rokok , pelayanan lansia dan ODGJ. Dan ini sudah
ditindaklanjuti dengan penyuluhan jamban sehat, penyuluhan
tentang rokok dan membentuk KTR, pelayanan lansia dengan
memprioritaskan lansia dalam pelayanan, ODGJ dengan
membentuk deklarasi relawan dengan melibatkan PSM.
Untuk TL yang dilakukan baru untuk program ODGJ dan

belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan.
Program yang baru melakukan identifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan adalah program TB, program
promkes, waktu melakukan penyuluhan, peserta tidak fokus,
tidak lengkap merekap semua laporan, program jiwa dan HIV.
Dari sisi program TB untuk mengatasi TB mangkir,

memberlakukan PMO dari sisi keluarga, untuk program jiwa
deklarasi relawan bersahaja, deklarasi dengan PSM (Pekerja
Sosial Masyarakat), untuk penjaringan HIV melakukan
mobile HIV untuk daerah lokalisasi, karena wilayah kerja
pkm Jatisari di daerah Pantura.
dilakukan pembahasan khusus dengan masyarakat, melalui

pertemuan yang dilaksanakan selasa 12 september 2017,
untuk Deklarasi Relawan Jiwa dilaksanakan pertemuan yang
diprakarsai oleh Dinas Sosial bersama PSM.
Inovasi-inovasi untuk perbaikan program direncanakan,
dilaksanakan namun tidak dilakukan evaluasi.
hasil pelaksanaan kegiatan inovasi sudah dikomunikasikan

melalui forum pertemuan minilokakarya bulanan dan
minilokakarya tribulanan dan dalam bentuk laporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Karawang.
Ada beberapa kegiatan yang belum memiliki jadwal dan ada

jadwal yang tidak sesuai dengan perencanaan (RPK).
Untuk program Kesling, Batra, UKK dan Kesorga masih di

pegang oleh Bidan (belum sesuai dengan kompetensi)
Tidak semua jadwal pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran, hanya beberapa kegiatan seperti posyandu,
posbindu yang disusun jadwalnya dan jadwal disampaikan ke
kader. Untuk kegiatan lainnya disampaikan kepada kader 1
hari sebelum pelaksanaan kegiatan.
kegiatan yang dilaksanakan banyak yang tidak sesuai dengan
jadwal yang disusun dalam kerangka acuan program, mis
kelas ibu hamil di desa kalijati yang harusnya dilaksanakan
bulan Januari jadi dilaksanakan bulan Maret
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan-

kegiatan yang sudah dilakukan.
dilakukan penyampaian informasi untuk kegiatan UKM

secara garis besar dan tidak disertai dengan jadwal ,
pertemuan dilakukan pada hari Sabtu, 21 Oktober 2017,
itupun hanya untuk tahun 2017. untuk kegiatan-kegiatan tahun
2018 belum disampaikan kepada masyarakat/sasaran.
Penyampaian informasi kegiatan kepada lintas program
dilakukan bersamaan dengan penyampaian informasi kepada
lintas sektor, dilakukan pada hari Sabtu, 21 Oktober 2017,
untuk tahun 2018 belum dilakukan penyampaian informasi
kepada LP dan LS.
Penyampaian informasi kepada lintas sektor, dilakukan pada

hari Sabtu, 21 Oktober 2017, untuk tahun 2018 belum
dilakukan penyampaian informasi kepada LP dan LS.
evaluasi kejelasan informasi berupa angket secara garis besar

untuk UKM
belum dilakukan Tindak Lanjut terhadap penyampaian
informasi yang dilakukan.
Untuk kegiatan-kegiatan yang dilakukan puskesmas Jatisari

sudah dipastikan bahwa kegiatan yang dilakukan sudah sesuai
waktu dan tempat yang mudah diakses oleh masyarakat.
kegiatan-kegiatan UKM Esensial dan UKM pengambangan

yang dilakukan di Puskesmas Jatisari sudah sesuai metode dan
teknologi yang sudah dikenal oleh masyarakat/sasaran.
tidak ada bukti notulen penyampaian untuk alur dan tahapan

kegiatan /belum pernah disosialisasikan kepada
msayarakat/sasaran.
tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap akses pelaksanaan
kegiatan UKM.
belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat/ sasaran dalam pelaksanaan kegiatan UKM di
Puskesmas Jatisari
Untuk perubahan jadwal hanya diinformasikan by sms kepada
kader.
Sudah tersedia SOP untuk menetapkan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan, namun dalam SOP tersebut belum
mencerminkan mekanisme menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat/sasaran.
Sudah tersedia SOP untuk menetapkan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan, namun dalam SOP tersebut belum
mencerminkan mekanisme menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat/sasaran.
Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan

tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan jadwal yang
sudah ditetapkan diawal.
Sudah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan

sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Jatisari.
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi ketepatan
waktu, ketepatan tempat dan ketepatan sasaran pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas Jatisari.
Belum semua program melakukan identifikasi terhadap

permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, baru yang melaksanakan yaitu Promkes, Jiwa.
Belum semua program melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
Belum semua program merencanakan tindak lanjut untuk

mengatasi hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas Jatisari.
Belum semua program melakukan tindak lanjut dalam

mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM.
Belum semua program melakukan evaluasi keberhasilan
terhadap tindak lanjut yang dilakukan.
Sudah tersedia SK nomor 039/SK/IV/PKMJTS/06/2017

tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat.
Sudah tersedia SK nomor 039/SK/IV/PKMJTS/06/2017

tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat.
Untuk analisis yang dilakukan yang melalui SMD, MMD,
IKH , untuk yang kotak saran belum dilakukan analisis.
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan/umpan balik

pelanggan/sasaran/ masyarakat
Belum ada bukti pemberian informasi terhadap umpan balik

yang sudah ditindak lanjuti kepada sasaran/masyarakat.
SK nomor 177/SK/I/PKMJTS/V/2017 tentang Indikator-

indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
Sudah tersedia data bulanan capaian program, untuk program
UKM di Puskesmas Jatisari.
belum semua program melakukan analisis terhadap capaian
indikator program.
belum semua program melakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis capaian program dalam bentuk upaya perbaikan.
Sudah tersedia dokumentasi untuk hasil analisis dan tindak

lanjut yang dilakukan walaupun belum untuk semua program.
n (PPBS)
REKOMENDASI
Untuk Kerangka Acuan harus memuat semua cara-cara yang

dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, baik melalui SMD, MMD, IKH dan Kotak saran,
hal tersebut harus tertuang dalam Kerangka Acuan. Untuk daftar
pertanyaan dalam SMD dan IKH harus mampu menggali
kebutuhan masyarakat di 10 desa yang menjadi wilayah kerja
Puskesmas Jatisari dan memuat semua program bukan hanya
program esensial saja.
Lakukan analisis untuk semua idntifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dilakukan. Lalu prioritaskan masalah dan
tuangkan dalam rencana kegiatan (RUK) yang nantinya akan
keluar dalam bentuk RPK.
Buat kerangka acuan program untuk semua program UKM, baik

program UKM Esensial dan UKM pengembangan, dan
seragamkan format yang digunakan.
Untuk kegiatan yang disusun dalam rencana kegiatan adalah
kegiatan yang keluar berdasarkan analisis identifikasi kebutuhan
dan harapan masyakat serta tidak melupakan kebijakan dari
pusat dan daerah.
Susun Kerangka Acuan yang memuat bagaimana penyampaian

keluhan / umpan balik yang dilakukan di puskesmas Jatisari.
lakukan analisis untuk semua umpan balik yang diperoleh dan

didokumentasikan.
Lakukan pembahasan terhadap umpan balik yang diperoleh

melalui SMD, MMD, IKH, perteuan dn kotak saran dengan LP,
LS dan lakukan secara berkesinambungan.
Lakukan TL dan evaluasi untuk semua perbaikan yang

dilakukan
Lakukan identifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM baik kegiatan UKM Esensial
maupun UKM pengambangan.
Lakukan evaluasi terhadap inovasi-inovasi yang dilakukan untuk

perbaikan pelaksanaan program.
Lakukan komunikasi kepada LP dan Lintas sektor serta Dinas

Kesehatan Kabupaten Karawang terhadap hasil pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan inovasi di puskesmas Jatisari.
Susun jadwal kegiatan untuk semua UKM Esensial maupun

UKM pengembangan dan sesuaikan dengan perencanaan (RPK).
Sesuaikan pelaksanaan kegiatan dengan petugas yang sesuai

dengan kompetensi.
Informasikan semua jadwal dan pelaksanaan kegiatan kepada
sasaran baik UKM Esensial maupun UKM pengembangan.
Laksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang sudah disusun,
dan bila terjadi perubahan jadwal di buat di buku perubahan
jadwal, dan jelaskan alasan perubahan jadwal tersebut.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan, baik UKM Esensial meupun UKM pengembangan.
Sampaikan informasi tentang semua kegiatan UKM baik UKM

Esensial maupun UKM Pengembangan
Sampaikan informasi kegiatan kepada lintas program terkait dan

disertai jadwal pelaksanaan kegiatan agar bisa mengadakan
kegiatan secara terintegrasi secara kontinu.
Lakukan penyampaian informasi kepada LS beserta jadwal

kapan kegiatan tersebut akan dilaksanakan.
Lakukan evaluasi penyampaian informasi yang disampaikan

kepada sasaran/masyarakat baik informasi untuk UKM Esensial
maupun UKM Pengembangan.
Lakukan Tindak Lanjut terhadap penyampaian informasi yang

diberikan kepada masyarakat/sasaran.
Lakukan sosialisasi terhadap alur dan tahapan kegiatan dengan

jelas kepada masyarakat, baik kegiatan UKM esensial dan UKM
pengambangan.
Lakukan evaluasi terhadap akses dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas Jatisari.
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dalam

pelaksanaan kegiatan UKM baik UKM esensial maupun UKM
pengambangan di Puskesmas Jatisari.
Jika terjadi perubahan informasi terhadap jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM, berikan informasi perubahan
dengan jelas dan pastikan bahwa informasi yang diterima
sasaran/masyarakat sudah jelas.
Susun SOP yang memuat bagaimana menyepakati waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat/sasaran.
Susun SOP yang memuat bagaimana menyepakati waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan dengan LP dan LS.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dari ketepatan

waktu, tempat dan sasaran.
Lakukan identifikasi terhadap semua pelaksanaan kegiatan

UKM di Puskesmas Jatisari, baik UKM Esensial dan UKM
Pengembangan.
Lakukan analisis terhadap permaslahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Jatisari.
Susun perencanaan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Jatisari.
Lakukan tindak lanjut dalam mengatasi masalah dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Lakukan evaluasi keberhasilan terhadap tindak lanjut yang

dilakukan untuk semua program.
Lakukan analisis untuk semua keluhan/umpan balik dari

masyarakat.
Lakukan pemberian informasi kepada masyarakat/sasaran

terhadap umpan balik yang sudah ditindaklanjuti kepada
masyarakat/sasaran. Informasi tersebut bisa di berikan lewat
papan informasi atau lewat media Televisi yang ada di
Puskesmas Jatisari.
Lakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator program
UKM.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis capaian program

dalam bentuk upaya perbaikan untuk semua program UKM baik
UKM Esensial maupun UKM pengembangan.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Pusk
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia Kebijakan terkait persyaratan kompetensi
Penanggung Jawab UKM, namun persyaratan yang ada
susah diukur.
Tersedia SK Penanggung Jawab UKM Puskesmas

Jatisari, namun apa yang tersedia di SK tidak sesuai
dengan apa yang dipersyaratkan di kebijakan
persyaratan kompetensi PJ UKM.
Sudah dilakukan analisis kompetensi PJ UKM

Puskesmas Jatisari, namun untuk variabel yang susah
diukur, misal; mampu bekerjasama dengan kelompok,
fleksibel, berfikir analisis dan konseptual tidak
dilakukan analisis dan belum ada rencana
pengembangan terhadap hal tersebut.
Hasil analisis kompetensi PJ UKM belum di
tindaklanjuti, untuk analisis yang ditindaklanjuti baru
terkait program Kesling dan sudah dilakukan permintaan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang terkait tenaga
kesling di Puskesmas Jatisari.
Sudah tersedia SK Nomor 011/SK/II/PKMJTS/5/2017

tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi
kepala puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana program baru di UPTD Puskesmas Jatisari
Kerangka acuan orientasi pegawai baru sudah dibuat,

tapi belum inline dengan SK yang sudah di tetapkan.
Pelaksanaan orientasi untuk 2 pegawai yang baru
ditugaskan dan 1 pegawai yang rotasi program belum
sesuai dengan kerangka acuan yang disusun.
belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi

yang dilakukan terhadap bu neneng, bu dewi dan dr
dede.
Masing-masing program sudah menyusun Kerangka

acuan program, namun tata nilai yang terkait belum
dituangkan dalam kerangka acuan masing-masing
program.
Yang baru dilakukan komunikasi yaitu terkait tata nilai ,

untuk lintas program di sosialisasikan pada pertemuan
lokmin bulanan, tanggal 25 agustus 2017, dan untuk
lintas sektor di komunikasikan pada hari selasa, 12
September 2017 pada lokakarya mini tribulanan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
PJ melakukan pembinaan setiap bulan, setiap minggu

ke 3 hari rabu untuk pelaksana program, namun
pembinaan yang dilakukan bukan terkait pelaksanaan
kegiatan tapi lebih kearah capain program.
pembinaan yang dilakukan selama ini belum mencakup

penjelasan tahapan kegiatan, masih sharing terkait
capaian program
PJ melakukan pembinaan setiap bulan, setiap minggu

ke 3 hari rabu untuk pelaksana program.
untuk lintas program di sosialisasikan pada pertemuan
lokmin bulanan, tanggal 25 agustus 2017, dan untuk
lintas sektor di komunikasikan pada hari selasa, 12
September 2017 pada lokakarya mini tribulanan, yang
disosialisasikan hanya kegiatan UKM.
Koordinasi dilakukan biasanya melalui minilokakarya

bulanan dan triwulanan, tapi belum semua program
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Untuk kejelasan peran-peran lintas program dan lintas
sektor baru dibuat untuk beberapa program UKM dan
peran-peran tersebut belum disepakati dengan
masyarakat.
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor
sudah dilakukan identifikasi risiko untuk beberapa

program UKM saja
Sudah dilakukan analisis risiko untuk beberapa program
UKM.
rencana pencegahan dan minimalisasi risiko yang

dilakukan baru untuk beberapa program UKM
Upaya pencegahan yang dilakukan baru untuk beberapa
program UKM
belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko
ada pelaporan ke dinas kesehatan terkait pelaporan KIPI
sebanyak 5 orang hanya by sms
Tersedia SK kepala puskesmas nomor

067/SK/v/PKMJTS/06/2017 tentang kewajiban
penanggung jawab program dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran masyarakat
Yang tersedia hanya SOP untuk pelaksanaan SMD dan
MMD.
Untuk keterlibatan masyarakat baru dilakukan pada

survei mawas diri dan pelaksanaan kegiatan, sedangkan
untuk monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
belum ada keterlibatan masyarakat.
sudah tersedia SK Komunikasi

nomor:017/SK/II/PKMJTS/05/2017
Setiap faskes di wilayah kerja puskesmas Jatisari
diharuskan untuk membina 1 posyandu di wilayah kerja
puskesmas Jatisari. Pembinaan dalam pemberian
makanan tambahan (PMT)
Untuk RUK 2017 sudah tersedia, RUK 2018 belum

tersedia.
Sudah tersedia RPK Puskesmas Jatisari

Tersedia RUK dan pada RPK sudah ada kejelasan
sumber-sumber pembiayaan.
Masing-masing koordinator program UKM sudah

menyusun kerangka acuan program.
Belum semua program UKM menyusun jadwal kegiatan

UKM Puskesmas berdasarkan RPK yang sudah ada.
Sudah ada hasil kajian kebutuhan masyarakat yang

dilakukan melalui SMD, MMD, IKH, dan untuk kotak
saran belum dilakukan kajian.
Sudah ada hasil kajian kebutuhan sasaran yang
dilakukan melalui SMD, MMD, IKH, dan untuk kotak
saran belum dilakukan kajian.
Untuk level Puskesmas belum dilakukan pembahasan

terhadapa hasil kajian masyarakat dan harapan
masyarakat dalam penyusunan RUK Puskesmas.
Untuk level Puskesmas belum dilakukan pembahasan

terhadapa hasil kajian masyarakat dan harapan
masyarakat dalam penyusunan RPK Puskesmas.
Jadwal kegiatan yang dilakukan berdasarkan usulan

masyarakat baru jadwal posyandu.
Monitoring pelaksanaan kegiatan dilaksanakan per 3

bulan yaitu bulan Maret, Juni, September, Desember
Sudah tersedia SK nomor 028/SK/II/PKMJTS/05/2017
tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
PKm Jatisari.
Untuk pembahasan hasil monitoring belum dilakukan
untuk semua program.
belum ada penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan

monitoring pelaksanaan kegiatan yang dilakukan.
Kebijakan dan SOP perubahan rencana sudah ada, tapi
belum ada perubahan rencana berdasarkan hasil
monitoring.
Keseluruhan hasil monitoring sudah di dokumentasikan.

Belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan
jika terjadi perubahan rencana kegiatan
Uraian tugas yang dibuat baru uraian tugas pokok untuk

penanggung jawab UKM puskesmas di Puskesmas
Jatisari.
Uraian tugas pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas baru uraian tugas pokok.
Uraian tugas yang disusun baru berisi tugas pokok dari

PJ dan pelaksana program, belum ada tanggung jawab
dan kewenangan.
Uraian tugas yang disusun untuk PJ dan pelaksana baru
berisi uraian tugas pokok saja.
untuk sosialisasi uraian tugas baru disosialisasikan untuk

beberapa karyawan/ belum semua karyawan mendapat
sosialisasi mengenai uraian tugas.
Untuk uraian tugas didistribusikan kepada beberapa
petugas saja.
Sosialisasi uraian tugas untuk lintas program dilakukan
tanggal 6 Mei 2017 itupun untuk beberapa petugas saja.
Monitoring pelaksanaan uraian tugas dilakukan setiap

bulan pada minggu ke 3.
Untuk uraian tugas, karena uraian tugas yang disusun

berdasarkan uraian tugas pokok saja, maka yang
dilakukan monitoring baru terkait uraian tugas pokok
saja.
Belum ada dokumen yang membuktikan bahwa telah
dilakukan Tindak Lanjut terhadap hasil monitoring
uraian tugas penanggung jawab UKM.
Belum ada dokumen yang membuktikan bahwa telah

dilakukan Tindak Lanjut terhadap hasil monitoring
uraian tugas pelaksana UKM.
Sudah tersedia kebijakan kajian ulang uraian tugas yang

di SK di sebutkan satu tahun sekali.
Belum ada uraian tugas penaggung jawab dan pelaksana

yang dilakukan kajian ulang uraian tugas.
Belum ada uraian tugas penanggung jawab dan

pelaksana yang dilakukan revisi.
Belum ada uraian tugas yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan PJ UKM sesuai dengan
hasil kajian uraian tugas.
Sebagian besar program melakukan identifikasi pihak-
pihak terkait baik LP dan LS untuk berperan aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Sebagian besar program melakukan identifikasi LP

untuk berperan aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Sebagian besar program melakukan identifikasi LS

untuk berperan aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Yang dibuat adalah Kerangka Acuan yang berisi peran-

peran LP dan LS.
Pada tahun 2018, untuk pertemuan LP melalui minlok

bulanan sudah dilakukan sampai dengan bulan April,
sedangkan untuk pertemuan LS belum dilakukan.
Sudah tersedia kebijakan dan prosedur untuk melakukan

komunikasi dan koordinasi LP dan LS.
Untuk Komunikasi LP dilakukan melalui minilokakarya

bulanan dan untuk pertemuan LS dengan masyarakat
belum dilakukan selama tahun 2018.
Belum semua program melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan UKM puskesmas kepada LP, LS dan
sasaran.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasi dalam melakukan kegiatan UKM Puskesmas
Jatisari.
Sudah tersedia kebijakan dan prosedur yang menjadi

acuan tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas Jatisari.
Sudah tersedia kebijakan dan prosedur pengendalain

dokumen di Puskesmas Jatisari.
Sudah tersedia SOP pengendalian dokumen eksternal di

Puskesmas Jatisari.
Sudah dilakukan penyimpanan catatan/rekaman hasil

Sudah tersedia kebijakan kepala puskesmas tentang

monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
Sudah tersedia prosedur monitoring yang dilakukan tiap

bulan pada minggu ke 3.
Penanggung jawab puskesmas Jatisari memahami
kebijakan dan prosedur monitoring yang dilakukan.
Sudah dilakukan monitoring tiap bulannya pada minggu

ke 3 sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
monitoring tiap tahun.
Sudah tersedia kebijakan terkait evaluasi kinerja di

Puskesmas Jatisari.
Sudah tersedia prosedur evaluasi kinerja di Puskesmas
Jatisari
PJ UKM memahami terkait kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja
Sebagian besar program melakukan evaluasi kinerja

secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang sudah ditetapkan.
Belum dilakukan evaluasi terkait kebijakan dan prosedur

evaluasi kinerja.
Monitoring pelaksanaan program dilakukan tiap bulan

melalui minilokakarya bulanan.
Sebagian besar program melakukan tindak lanjut

terhadap hasil monitoring untuk perbaikan kinerja UKM
Puskesmas Jatisari.
Sudah ada dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut
untuk beberapa program UKM.
PJ UKM sudah melaksanakan pengarahan kepada

pelaksana dalam melaksanakan kegiatan, bisa melalui
minlok, dan apel pagi.
Kajian dilakukan tiap bulan melalui forum minlok dan
melalui data bulanan yang dikumpulkan tiap tanggal 25
tiap bulannya.
Belum semua program UKM melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja UKM Puskesmas
Jatisari.
Sudah ada dokumen hasil kajian dan tindak lanjut dan

pelaporan kepada kepala puskesmas tiap tanggal 25
setiap bulannya.
sudah dilakukan pertemuan untuk membahas penilaian
kinerja yang dilakukan pada tahun 2017.
Sudah ada penilaian kinerja yang dilakukan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan.
Sudah dilakukan pertemuan untuk membahas penilaian

kinerja Puskesmas.
Belum semua program melakukan tindak lanjut terhadap
penilaian kinerja, sudah ada dokumen dan sudah
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab. Karawang tiap
tahun.
Tersedia hak dan kewajiban sasaran yang digabung

dengan hak dan kewajiban pasien.
Dikomunikasikan melalui banner dan TV yang ada di

Puskesmas.
Sudah ada SK nomor 013 /SK/II/PKMJTS/05/2017

tentang Visi, Misi , Tujuan dan Tata Nilai di Puskesmas
Jatisari.
untuk tata nilai sudah tersosialisasi dengan baik, tapi
untuk aturan internal tidak semua memahami aturan
internal dengan baik.
Sebagian besar PJ dan pelaksana melaksanakan aturan

tersebut.
Sudah dilakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan
tindakan yang tidak sesuai dengan aturan yang sudah
ditetapkan.
esmas (KMPP).
REKOMENDASI
Susun kebijakan terkait persyaratan kompetensi Penanggung
Jawab UKM Puskesmas yang bisa diukur.
Susun kebijakan Kepala Puskesmas terkait PJ UKM

Puskesmas yang sesuai dengan yang dipersyaratkan di
persyaratan kompetansi.
Lakukan analisis terhadap persyaratan kompetensi PJ UKM

Puskesmas Jatisari dan susun rencana pengambangan yang
akan dilakukan.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis kompetensi PJ

Susun Kerangka acuan tentang orientasi pegawai dan

sesuaikan dengan ketetapan yang sudah disusun .
Laksanakan orinetasi pegawai di Puskesmas Jatisari sesuai
dengan kerangka acuan yang disusun.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi yang

dilakukan terhadap pegawai baru di Puskesmas Jatisari.
Tuangkan kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai dalam

masing-masing program UKM, baik UKM Esensila maupun
UKM pengembangan.
Lakukan komunikasi kepada pelaksana program, lintas

program dan lintas sektor terkait untuk tujuan, sasaran dan
tata nilai pelaksanaan program UKM di Puskesmas Jatisari.
Lakukan evaluasi terhadap pennyampaian informasi yang

diberikan kepada LP, LS terkait, untuk memastikan bahwa
informasi yang disampaikan dipahami oleh sasaran.
Lakukan pembinaan oleh PJ UKM kepada pelaksana program

baik program UKM Esensial maupun UKM pengembangan
dalam hal pelaksanaan kegiatan.
Lakukan pembinaan oleh PJ UKM kepada pelaksana program

baik program UKM Esensial maupun UKM pengembangan
tentang tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan kegiatan.
Lakukan pembinaan secara periodik sesuai dengan

kesepakatan.
Komunikasikan Tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan dan
penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Lakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada

lintas program dan lintas sektor untuk semua program UKM
baik UKM Esensial maupun UKM pengembangan.
Susun kejelasan peran-peran lintas program dan lintas sektor,

untuk semua program UKM baik UKM Esensial dan UKM
pengembangan dan sepakati dengan lintas program dan lintas
sektor.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Lakukan identifikasi risiko untuk beberapa program UKM,

baik UKM Esensial maupun UKM pengembangan di
Puskesmas Jatisari
Lakukan analisis risiko untuk semua program UKM, bauk

UKM Esensial maupun UKM Pengambangan.
Lakukan rencana untuk melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko untuk semua program UKM, baik UKM
Esensial maupun UKM pengembangan
Lakukan upaya pencegahan untuk semua analisis risiko yang
dilakukan di program UKM, baik UKM Esensial maupun
UKM pengembangan.
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
Dokumentasikan pelaporan kejadian akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
Susun rencana, Kerangka Acuan dan SOP untuk

pemeberdayaan masyarakat yang dilakukan.
Libatkan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jatisari

dalam survei mawas diri, pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Jatisari, dan libatkan juga dalam proses monitoring dan
evaluasi pelaksanaan kegiatan.
Susun perencanan puskesmas sesuai dengan siklus

perencanaan (PMK 44/2016) dan perencanaan terintegrasi ke
RUK Puskesmas.
Susun jadwal kegiatan puskesmas Jatisari untuk semua
koordinator program baik program UKM Esensial maupun
UKM pengembangan.
lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat /sasaran dalam penyusunan RUK Puskesmas.
lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat /sasaran dalam penyusunan RPK Puskesmas.
Susun jadwal kegiatan UKM Puskesmas Jatisari berdasarkan

usulan dari masyarakat/kesepakatan dengan masyarakat.
Lakukan monitoring sesuai dengan kebijakan /panduan yang
sudah disusun dan lakukan pembahasan untuk semua hasil
monitoring yang dilakukan (monitoring untuk semua
program UKM, baik UKM Esensial maupun UKM
pengembangan).
Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan sesuaikan

rencana-rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring
yang dialkukan.
Lakukan pembahasan perubahan rencana kegiatan

berdasarkan prosedur yang sudah disusun dan lakukan
perubahan rencana berdasarkan hasil monitoring.
Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil perubahan

rencana kegiatan UKM Puskesmas Jatisari.
Susun uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas yang

terdiri dari uraian tugas pokok dan uraian tugas terintegrasi.
Susun uraian tugas untuk pelaksana program berdasarkan

uraian tugas pokok dan uraian tugas terintegrasi/tambahan.
Susun uraiaun tugas yang berisi tugas, tanggung jawab dan

kewenangan.
Susun uraian tugas untuk PJ dan pelaksana yang terdiri dari

uraian tugas pokok dan uraian tugas terintegrasi/tambahan.
Sosialisasikan uraian tugas untuk semua karyawan di

puskesmas Jatisari.
Distribusikan semua dokumen uraian tugas untuk semua

karyawan yang ada di Puskesmas Jatisari.
Sosialisasikan uraian tugas kepada lintas program untuk
semua petugas.
Lakukan monitoring untuk semua karyawan di Puskesmas

Jatisari dan untuk uraian tugas pokok dan uraian tugas
terintegrasi.
lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring uraian tugas

penanggung jawab UKM.
lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring uraian tugas

pelaksana UKM.
Lakukan kajian ulang terhadap uraian tugas penanggung

jawab dan pelaksana.
Lakukan revisi uraian tugas jika berdasarkan hasil kajian

perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas penanggung
jawab dan pelaksana UKM.
Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas revisi

berdasarkan usulan PJ UKM berdasarkan hasil kajian uraian
tugas.
Lakukan identifikasi peran-peran LP dan LS dalam semua
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, baik itu
Lakukan identifikasi peran-peran LP dalam semua

Lakukan identifikasi peran-peran LS dalam semua

Susun Kerangka Acuan masing-masing program, dimana

kerangka acuan tersebut memuat peran-peran masing-masing
LP dan LS sesuai dengan kegiatan yang ada didalam
kerangka acuan tersebut.
Lakukan komunikasi dengan LP dan LS secara kontinue dan
bereksinambungan.
lakukan komunikasi kepada LP dan LS sektor secara

kontinue dan berkesinambungan (PMK 44/2016).
Lakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sehingga bisa melakukan kegiatan secara
terintegrasi kepada LP, LS dan sasaran.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksaan koordinasi dalam

melaksanakan kegiatan di Puskesmas Jatisari.
Lakukan evaluasi terkait kebijakan dan prosedur monitoring.
Lakukan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk semua program UKM baik
Lakukan evaluasi terkait kebijakan dan prosedur evaluasi

kinerja setiap tahun.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring untuk

perbaikan kinerja untuk semua program UKM baik UKM
Esensial muapun UKM pengembangan.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja untuk
semua program UKM baik UKM Esensial maupun UKM
pengembangan.
Tetapkan kebijakan terkait hak dan kewajiban sasaran di

Puskesmas Jatisari.
Pahami aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas Jatisari oleh semua karyawan Puskesmas.
PJ dan semua pelaksana program melaksanakan aturan

internal yang sudah ditetapkan.
BAB. VI. Sasaran Kinerja U
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah dilakukan pertemuan untuk penggalangan komitmen

untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien pada hari
Senin, 22 Mei 2018
Peningkatan kinerja dituangkan dalam SK Nomor

069/SK/v/PKMJTS/06/2017 tentang peningkatan kinerja
puskesmas Jatisari
Tersedia SK Kepala Puskesmas Jatisari tentang Visi, Misi dan
Tata Nilai di Puskesmas Jatisari
untuk pemahaman perbaikan kinerja masih hanya beberapa

orang yang memahami, begitu juga pemahaman terhadap tata
nilai UKM. perbaikan kinerja yang dilakukan masih berfokus
pada UKM esensial .
ada rencana perbaikan kinerja yang disusun dan sdh ada tindak
lanjutnya, namun tidak untuk semua program UKM Puskesmas
Jatisari
peluang-peluang inovatif baru terkait, lansia dengan membuat

jalur antrian dan pelayanan lansia, mobile VCT didaerah
lokalisasi dan program jiwa, memberdayakan Pekerja Sosial
Masyarakat
Untuk capaian kinerja di bahas hanya pada saat forum

minilokakarya bulanan, namun tidak untuk semua capaian
kinerja UKM.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator kinerja dari
SPM dan Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang.
Untuk komitmen PJ UKM dan pelaksana baru sebagiaan, belum

memuat semua program UKM, baik UKM Esensial maupun
UKM pengembangan.
belum ada pertemuan untuk menyusun perbaikan kinerja ditahun

2018 berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja yang
dilakukan.
perbaikan kinerja yang dilakukan belum berkesinambungan,

untuk tahun 2018 belum ada perbaikan kinerja yang dilakukan.
Untuk keterlibatan lintas program dilakukan dan lokmin bulanan

tahun 2018 sudah dilakukan sd buan April, sedangkan untuk
lokmin tribulanan selama tahun 2018 belum dilakukan.
Dalam notulen rapat minilokakarya bulanan yang dilakukan

belum ditemukan saran-saran inovatif dari lintas program.
Keterlibatan LS dalam rencana perbaikan kinerja baru terlihat

pada program jiwa yang melibatkan peran serta Pekerja Sosial
Masyarakat (PSM) dan mobile VCT untuk daerah lokalisasi
yang melibatkan PSM.
Keterlibatan LS dalam perbaikan kinerja baru terlihat pada
program jiwa yang melibatkan peran serta Pekerja Sosial
Pada tahun 2017 sudah dilakukan Survei Mawas Diri (SMD) di

10 desa yang menjadi wilayah kerja Puskesmas Jatisari,
dilakukan IKH dan Survei Kepuasan, namun hal ini tidak
dituangkan dalam perencanaan kegiatan untuk melakukan
perbaikan kinerja.
Pada tahun 2018 untuk pertemuan yang dilakukan oleh
puskesmas melibatkan toma, toga dan masyarakat belum
dilakukan, tapi ada pertemuan yang dilakukan oleh dinsos terkait
perbaikan kinerja program jiwa.
Keterlibatan LS dalam rencana perbaikan kinerja baru terlihat
pada program jiwa yang melibatkan peran serta Pekerja Sosial
Keterlibatan LS dalam perbaikan kinerja baru terlihat pada
program jiwa yang melibatkan peran serta Pekerja Sosial
Tersedia SK dan SOP tentang perbaikan kinerja di Puskesmas

Jatisari
Kegiatan perbaikan kinerja belum didokumentasikan sesuai

dengan SOP yang disusun dan belum semua kegiatan melakukan
pendokumentasian perbaikan kinerja.
Belum ada sosialisasi perbaikan kinerja yang dilakukan di
Puskesmas Jatisari
Perencanaan kaji banding untuk tahun 2018 belum ada, untuk

tahun 2017 sudah dilakukan kaji banding ke Puskesmas Klari
Instrumen Kaji Banding yang disusun terkait Program Gizi

(Kadarzi) belum mampu menggali informasi mengenai usahan-
usaha apa untuk meningkatkan Kadarzi.
Kegiatan Kaji Banding pada tahun 2017 dilakukan ke Puskesmas
Klari terkait Promkes.
Belum dilakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan

hasil kaji banding yang dilakukan di Puskesmas Klari.
Belum ada perbaikan kinerja yang dilakukan setelah kaji
banding.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Kaji

Banding.
Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah

dilakukan kegiatan kaji banding
REKOMENDASI
Pahami upaya-upaya peningkatan kinerja untuk semua program

UKM, baik UKM Esensial maupun UKM Pengembangan dan
pemahaman karyawan mengenai tata nilai dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas perlu ditingkatkan.
Susun rencana perbaikan kinerja untuk peningkatan mutu di

puskesmas untuk semua program baik program UKM Esensial
maupun UKM Pengembangan.
Lakukan PDCA untuk peluang-peluang inovatif yang ada di

Puskesmas Jatisari.
Lakukan pembahasan capaian kinerja UKM, baik UKM Esensial

maupun UKM Pengembangan secara periodik, misalnya per
triwulan, per semester, dsb.
Lakukan penilaian kinerja berdasarkan SK indikator kinerja yang
sudah disusun.
Lakukan peningkatan kinerja secara berkseinambungan untuk

semua program UKM baik UKM Esensial maupun UKM
pengambangan.
Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil dari monitoring

dan penilaian kinerja yang dilakukan.
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan dengan

menggunakan siklus PDCA.
Libatkan lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan

monitoring dan evaluasi kinerja dengan rutin melaksanakan
minilokakarya bulanan dan minilokakarya tribulanan.
Libatkan LP dan LS untuk memberikan saran-saran inovatif untuk

perbaikan kinerja.
Libatkan peran aktif LP dan LS dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja program UKM.
Libatkan peran aktif LP dan LS dalam perbaikan kinerja program

UKM Puskesmas Jatisari, baik program UKM Esensial maupun
UKM pengembangan.
Hasil survey yang dilakukan dituangkan dalam perencanaan

puskesmas untuk perbaikan kinerja puskesmas kedepannya.
Libatkan masyarakat dalam perbaikan kinerja untuk semua
program, bisa dilakukan melalui pertemuan minilokakarya
tribulanan (baca PMK 44/2016).
Libatkan peran aktif LP dan LS dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja program UKM.
Libatkan peran aktif LP dan LS dalam perbaikan kinerja program

UKM Puskesmas Jatisari, baik program UKM Esensial maupun
UKM pengembangan.
Dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan

mekanisme yang sudah di tetapkan di Puskesmas Jatisari.
Lakukan sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas

program dan lintas sektor di Puskesmas Jatisari.
Susun perenecanaan kaji banding kinerja secara kontinue dan

periodik untuk meningkatkan kinerja puskesmas Jatisari
Susun instrumen kaji banding yang mampu menggali informasi

mengenai usaha-usaha apa untuk meningkatkan capaian suatu
program.
Lakukan identifikasi terkait peluang perbaikan yang akan

dilakukan di Puskesmas Jatisari berdasarkan hasil kaji banding.
Lakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding yang
dilakukan di Puskesmas Klari
Lakukan evaluasi terhadap kegiatan kaji banding.

Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : JATI SARI
Kab./Kota : KAB KARAWANG
Tanggal : 28 MEI sd 01 JUNI 2018
Surveior : dr. H. FAHRURAZI, M. Kes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SPO Pendaftaran yang sudah sesuai dengan pelayanan yang
diberikan
Ada bagan alur pendaftaran di ruang tunggu
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur pada saat melayani
pasien mendaftar
Ada bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur pelayan
Ada SPO menilai kepuasan pasien memakai kotak saran dan survei
kepuasan pasien tetapi penggunaan instrumen nya dengan metoda
servqual dilaksanakan belum tepat
Hasil kotak saran sudah ditindaklanjuti tetapi dari dari metoda
servqual belum dianalisis secara baik sehingga Tindak Lanjut
kurang tepat
Ada SPO identifikasi pasien dan sudah berjalan. Ada bukti

pelaksanaan TL terhadap hambatan fisik berupa kursi roda, serta
prioritas pasien yg dilayani
Ada brosur, poster dan banner informasi pendaftaran
Ada proses pemberian informasi seacar lisan dan audio visual

tetapi belum efektif tetapi belum berjalan dengan baik.
Ada SPO penyampaian informasi, media penyampaian informasi

meliputi tarif, jenis pelayanan, rujukan dan penyampaian
audiovisual
Ada bukti pelanggan mendapat tanggapan petugas, namun

petugas belum menyampaikan secara baik
Ada informasi fasilitas rujukan disampiakn secara lisan, dan banner

di ruang tunggu
Ada informasi fasilitas rujukan, bentuk kerjasama/PKS dg RS
rujukan belum menuangkan kepentingan Puskesmas
Ada bukti mengInformasikan tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga dalam bentuk media informasi
Ada bukti penyampaian informasi dan memperhaikan hak

dan kewajiban pasien/keluarga, tetapi pemahaman petugas
belum memadai
Ada SPO dan terlihat ada upaya penyampaian hak dan
kewajiban kepada pasien, tetapi penyampaian belum efektif
Petugas pendaftran tamat SMA sdh mendapat pelatihan RM

tapi belum belum mempunyai uraian tugas yang jelas dan
belum diberi pelatihan komunikasi efektif
Ada penetapan persyaratan kompetensi petugas ruang
pendaftaran, namun petugas tidak berpendidikan RM
Adanya dokumen SPO pendaftaran dan terlihat petugas

menjalankan SPO, tetapi belum responsif
Tersedianya SPO koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit-unit lainnya, SPO transfer pasien ,
tetapi belum dituanagkan secara jelas dan belum berjalan
efektif
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada

pasien berupa brosur maupun penyampaian secara lisan dan
audio visual (Televisi dan layar monitor) serta loket pasien
prioritas
Ada bukti SPO alur pelayanan tetapi petugas perlu memahami

secara baik lagi
Ada SPO alur pelayanan dan tetapi kurang dipahami oleh pasien
Ada bukti daftar jenis pelayanan dan jadwal pelayanan dlm bentuk
papan / poster
Ada dokumen kerjasama/PKS dg RS untuk menjamin kelangsungan

pelayanan klinis (rujukan), tetapi belum menuangkan kepentingan
kedau belah pihak secara baik
Ada bukti identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang pelayanan terutama aspek bahasa verbal, fisik usila
tetapi belum secara baik
Ada upaya untuk membantu pasien krn masalah bahasa dan fisik
(prioritas), tetapi untuk hambatan lainnya belum sesuai
identifikasi
Sudah ada pelaksanaan sebagian hambbatan dan petugas belum

dipahami untuk hambatan lain
Ada SPO pengkajian awal klinis mencakup berbagai kebutuhan dan

harapan pasien dan keluarga pasien terhadap pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
belum semua pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga keseahatan

denggan kompetensi yang sesuai
Ada SPO tiap jenis pelayanan klinis (standar profesi dan standar
asuhan) tetapi belum cukup untukk mendukung pelayanan klinis
serta belum dilaksanakan secara baik
Ada SPO pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan
tetapi belum sesuai dan dipahami secara baik oleh petugas
Ada SPO kajian awal, bukti identifikasi pada pengamataan saat

pemeriksaan pasien dan dari isi rekam medis secara SOAP tetapi
belum berjalan secara baik, dan pengkajian masih belum
komprehensif, bukti RM belum konsisten
Ada SPO tetapi belum dilaksanakan terhadap identifikasi informasi
kajian medis, kajian keperawatan, dan gizi yang diperlukan.
Pengkajian masih belum komprehensif, bukti RM belum konsisten
Ada Kebjakan dan SPO pelaksanaan koordinasi dan informasi unit

terkait, tetapi belum berjalan secara baik pada koordinasi pada
kasus yang memerlukan penanganan terintegrasi
Ada SPO triase, tetapi petugas belum secara baik memahami
pelaksanaan nya
Baru sebagian petugas layanan klinis terutama gawat darurat yang

telah mendapat pelatihan kegawat daruratan
Ada upaya memprioritaskan pasien atas dasar urgensi kebutuhan,
tetapi belum berjalan secaraa baik.
Ada SPO dan bukti RM emergensi diperiksa dan dibuat stabil
sebelum dirujukan, tetapi pemahaman petugas belum baik
Ada SK tgg Persyaratan Kompetensi pegawai, analisis pola

ketenagaan sesuai kompetensi. Pelayanan Umum ada 2 orang
dokter umum, 1 orang dokter gigi dengan tenaga layanan klinis
SK Pelayanan Klinis dan Tim Interprofesi, tetapi pada pelaksanaan
lainnya
pelayanan yang membutuhkan secara tim belum dilaksanakan
Ada SPO pendelegasian wewenang klinis, tetapi pada pembuatan

surat pendelegasian belum secara baik
Baru sebagian petugas layanan klinis mengikuti pelatihan

(sertifikat) sesuai yang diberi kewenangan
Peralatan dan tempat pemeriksaan sudah memadai untuk

melakukan pengkajian awal pasien tetapi belum sesuai dengan
syarat PMK
Ada SPO pemeliharaan alat dan dipantau membuat checklist

keadaan peralatan tetapi belum berjalan secara manajemen alkes
Masih terdapat perlatan yang belum sesuai standar, ada kegiatan

monitoring dan pemeliharaan tetapi belum dipahami secara bak
oleh petugas
Ada SK Penyusunan Rencana Layanan Medis dan SPO Layanan
klinsi dan SPO penyusunan rencana layana Terpadu, tetapi belum
menggambarkan pelayanan diperlukan penanganan secara tim.
Setiap petugas mengetahui kebijakan dan prosedur tetapi belum

berjalan penanganan secara tim
Evaluasi kesesuaian layanan klinis baru sebagian yang laksanakan
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi ketidaksesuaian antara

rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur baru sebagian
Ada bukti sebagian evaluasi telah dilaksanakan terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut, tetapi belum secara
komprehensif
SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban pasien dan

melibtakan pasien
Adanya Bukti SOAP pada rekam medis, tetapi belum semua nya
dan konsisten dilaksanakan
Ada kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata

nilai dalam rekam medis pasien. Tetapi bukti kajian belum secara
keseluruhan dilaksanakan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

(termasuk hak untuk memilih tenaga kesehatan) tetapibeberapa
petugas dan pasien belum memahami
Adanya SPO dan sudah ada pelaksanaan Layanan terpadu
Ada bukti berbagai disiplin praktisi klinis memberikan pelayanan

sesuai tahapaan terlihat dalam rekam medis
Ada bukti pada RM pelaksanaan asuhan di Poli umum dan gawat
darurat, tetapi belum semua unit berjalan sesuai asuan
keprofesian
Ada bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien di Poli umum
dan gawat darurat, tetapi di KIA dan Lab belum berjlan sesuai
asuhan keprofesian
SPO penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko

pengobatan belum efektif dilaksanakan dan belum disampaikan
dengan metoda efektif
Ada pencatatan di dalam Rekam medis, tetapi belum efektif
Ada SPO Pendidikan dan Penyuluhan pasien, akan tetapi bukti

pelaksanaan KIE belum kepada semua pasien
Ada upaya tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia Formulir formulir persetujuan dan telah dilaksanakan
Ada SPO Informed consent tetapi belum dipahami secara baik dan
konsisten pada kasus tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko
Ada bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis tetapi

format belum baik
Bukti dilakukan evaluasi informed consent belum ditemukan untuk
seluruh yang disyaratkan
Ada SPO rujukan
Ada bukti pelaksanaan rujukan pada rekam medis, resume klinis

dan proses rujukan sesuai kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
SPO persiapan pasien rujukan
SPO Rujukan gawat darurat akan tetapi belum dilaksanakan

komunikasi dengan fasilitas rujukan secara baik
Ada bukti penyampaian informasi rujukan yang diterakan dalam

informed consent
Ada bukti penyampaian informasi rujukan tetapi belum semua
mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
Ada ketetpan Dinas digunakn sebagi dasar rujukan, tetapi sebagai

tindak lanjut PKS belum dibuat s oleh Puskesmas dengan fasilitas
kesehatan rujukan
Ada resume klinis pada surat rujukan
Ada pencantuman keharusan resume klinis memuat kondisi klinis

dan pelaksnaan sesuai SPO
Ada pelaksanaan memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain
yang telah dilakukan
Resume klinis sudah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Ada format dan pelaksanaan monitoring oleh staf yang kompeten.
Rujukan dilakukan petugas sesuai persyaratan kompetensi yakni

oleh bidan atau perawat
Ada PMK tentang Panduan Praktek Klinis bagi FKTP dan SPO
Pelayanan Klinis dari eksternal dan internal
Ada bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur yang berlaku (dengan audit klinis)
Ada bukti pelayanan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang

berlaku
layanan sduah sesuai dengan rencana layanan
Sebagian rekam medik tidak lengkap ditulis
belum semua dilaksanakan sesuai prosedur layanan klinis rawat

inap
belum semua dicatat dalam rekam medis
Ada bukti pelaksanaan informed consent, tetapi belum dilakukan
dengan pemberian infromasi secara baik
Ada bukti pertemuan identifikasi menghasilkan daftar kasus-kasus

gawat darurat/berisiko tinggi sesuai dengan spesifik demografi dan
letak Puskesmas
Ada SK dan SPO penangananan gawat darurat
Ada SK dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
Ada penetapan RS rujukan oleh Dinkes dan PKS antara Puksemas

dengan RS rujukan akan tetapi belum mencantumkan kepentingan
Puskesmas
Ada SPO pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya

infeksi,dan ada Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan
Kewaspadaan Universal, pelaksanaan CTPS tetapi belum dipahami
secara baik
Ada SPO pemberian obat/cairan intravena
Ada pencatatan pemberian obat/cairan intravena, tetapi penulisan

RM belum sesuai kebijakan/SPO
SK penetapan indikator yang digunakan untuk pemantauan dan

evaluasi layanan klinis
Ada pemantauan yang dilakukan pada indikator dalam SK semula
secara kuantitatif an kualitatif
Ada proses pengumpulan data tetapi data dikumpulkan belum

secara periodik
Analisis ada tetapi belum tajam

Tindak lanjut ada tetapi belum komprehensif dalam rangka
program PMKP
Ada SPO identifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan

kebutuhan dan hak pasien
Ada SPO lengkap langkah-langkah nya yang memenuhi kebutuhan

pasien
Ada bukti keluhan ditindaklanjuti
Ada bukti didokumentasikan tetapi penulisan RM secara SOAP

belum lengkap
Ada SK dan SPO menghindari pengulangan yang tidak perlu tetapi

belum menggambarkan secara baik
Ada SK dan SPO menjamin kesinambungan pelayanan, SPO

mencantumkan alur tetapi belum dipahami secara baik oleh
petugas
Ada bukti upaya pemaduan Layanan klinis dan pelayanan
penunjang tetapi pemahaman terhadap pengulangan yang tidak
perlu belum baik
Ada SK dan SPO hak dan kewajiban pasien ada memuat hak untuk
menolak. SPO Penolakan untuk tidak malanjutakn pengobatan dan
SPO nya.
Pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya tentang hak

mereka untuk menolak dan tanggung jawab nya
belum semua mencantumkan pemberian informasi tentang resiko,

siapa bertanggung jawab dan alternatif solusi
belum semua mencantumkan pemberian informasi tentang resiko,
siapa bertanggung jawab dan alternatif solusi
Ada SK tentang jenis-jenis anaestesi lokal tetapi belum

menggambarkan yang dapat dilakukan di Puskesmas
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan anestesi lokal
Ada SPO anestesi lokal tetapi tidak mencantumkan kewajiban

melakukan identifikasi terlebih dahulu, dan kewajiban mencatat
dalam rekam medik
Ada bukti pelaksanaan monitoring tetapi belum mencakup fisiologi

pasien dan reaksi yang kan terjadi
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan teknik belum dicatat

secara efektif
Ada proses pengkajian sebelum melaksanakan pembedahan

terlihat pad RM
Ada bukti pengkajian dengan lengkap untuk pembedahan minor

terlihat pada RM
Hanya sebagian yang dilakukan penjelasan risiko, manfaat,

komplikasi potensial, dan alternatif pembedahan minor
Ada bukti informed consent tetapi format harus diperbaiki
Ada bukti pembedahan minor dilakukan sesuai prosedur tetapi

penulisan RM belum konsisten
ada bukti catatan operasi dituliskan dalam rekam medis, tetapi
belum baik
monitoring fisiologi belum seluruhnya dilakukann
Ada ketetapan kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban
untuk penyuluhan dan pendidikan pasien, dan SPO namum bukti
pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien belum konsisten
Tersedianya panduan penyuluhan pada pasien, tetapi belum

didukung media memadai
Media penyuluhan belum memadai sesuai yang dibutuhkan
Evaluasi penyampaian informasi/edukasi pada pasien secara efektif
Makanan dan nutrisi disediakan oleh pihak ke tiga. Terdapat SOP

pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
pasien rawat inap kepada pihak ke tiha
Ada pecatatan jumlah pasien dan status gizi untuk disampaikan

pesanan makanan
Ada proses penyediaan tetapi belum didasarkan secara baik atas

status gizi dan sesuai kebutuhan pasien
Penyediaan sudah memenuhi variasi makanan dengan ada nya

dengan daftar menu dan kandungan gizi, serta disesuaikan dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
Ada bukti pemberian edukasi gizi tetapi belum sesuai dengan

prosedur
Ada SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan tetapi belum dituangkan dalam prosedur yang baku
Ada penyampaian informasi penyimpanan makanan dalam upaya

mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan tetapi
belum dituangkan dalam prosedur yang baku
Ada jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan

kegiatan distribusi makanan
Ada SPO pemberian nutrisi sesuai kajian awal pasien risiko nutrisi
tetapi masih belum jelas siapa yang melakukan
Ada dilakukan kerjasama antar profesi dalam perencanaan,
pemberian, monitoring asuhan gizi, tetapi belum mengambarkan
siapa yang melakukan siapa
Monitoring asuhan gizi belum dilakukaan secara jelas dan

konsisten
Belum ada pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi
Ada SPO pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Ada penanggung jawab pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Ada kebijakan pemulangan pasien tetapi belum dilengkapi kkriteria

pemulangan untuk diimplementasikan secara baik
Ada prosedur tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien

yang dirujuk kembali tetapi belum berjalan efektif
Ada SPO alterntif penanganan psien yang memerlukan tindak

lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan tetapi belum
disusun secara baik
Ada prosedur (SPO) infromasi pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
Ada bukti rekam medik pasien yang dipulangkan mencantumkan

informasi dan pasien memahami
Baru ada rencana evaluasi secara berkala penyampaian informasi

tersebut
Ada SPO identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan,

antara lain tranportasi rujukan petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani
Ada informasi memilih sarana pelayanan yang diinginkan belum

sepenuhnya dilakukan
Ada SPO rujukan, dan telah dikalkukan sesuai kriteria pasien-pasien

yang perlu/harus dirujuk
Ada bukti persetujuan rujukan dalam bentuk inform concern
sien (LKBP).
REKOMENDASI
Pahami instrumen (services quality ) Servqual dan pelaksanaan diperbaiki

sampai pengolahan dan hasil kepuasaan
Lakukan analisis servqual secara baik agar rencana ditindaklanjuti dihasil
dan dicapai perbaikan dengan baik
Proses pemberian infromasi secara lisan harus ada pemastin pesan nya
sampai kepada pasien, audio visual dibuat lebih efektif visualisasi tulisan
dan gambar
Beri pelatihan atau transfer knowladge tentang komunikasi atau

pemberian informasi efektif
Agar Tindak lanjuti bentuk PKS yang menuangkan klausul -klausul

maknisme rujukan dan rujuk balik
Beri pelatihan atau transfer knowladge tentang komunikasi atau
pemberian informasi efektif
Petugas pendaftran yang ditugaskan memberikan informasi harus

mampu mengemas konten infromasi yang efektif sesuai bahasa
daerah jika diperlukan
Usulkan pelatihan komunikasi efektif dalam pemberian informasi
bagi petugas pendaftaran, dan lakukan OJT bagi petugas pemberi
informasi di temapt mesin antrian
Usulkan permintaan tenaga RM. Beri pelatihan dan magang atau
transfer knowladge dengan OJT tentang RM atau pendaftran bagi
petugas yang belum mendapatkan
Usulkan pelatihan komunukasi efektif bagi petugas pemberi
infromasi
Perbaiki SPO koordinasi dan komunikasi dan laksanakan secara baik
Perbaiki SPO koordinasi dan komunikasi yang mencantumkan

pasien prioritas. Laksanakan dalam koordinasi antara pendaftran
dengan unit lain untuk upaya mendahulukan pasien prioritas
Buat kegiatan agar setiap petugas untuk membaca dan memahmi SPO
alur pelayanan
Tingkatkan sosialisasi alur pelayanan kepada pasien di ruangg tunggu

pendaftran
Perbaiki PKS dengan RS secara operasional yang menuangkan klausul

mekanisme rujukan dan rujuk balik , meliputi rujukan klinis, diagnostik,
konsultatif dan bukti pelaksanaan
Lakukan sosialisasi dan identifikasi hambatan yang mungkin ada terutama
aspek bahasa verbal dan fisik (pada lansia dan disabilitas agar didampingi
oleh keluarga) dalam forum/secara bersama disamping saat pelayanan
menemukan masalah hambatan ada
Perbaiki identifikasi hambatan dalam pelayanan yang secara baik dan

dievaluasi kembali secara berkala jika masih ada hambatan lain, lakukan
RTL yang sesuai untuk mengatasi hambatan
Sosialisasikan secara internal dengan baik tentang hambatan dalam

pelayanan yang telah dilakukana secara baik
Penuhi tenaga kesehatan sesuai kompetensi dan mengacu kepaa pola

tenaga
Pahami kembali dan laksanakan SPO layanan klinis. Buat SPO semua
layanan klinis yang sesuai keadaan Puskesmas, SPO semua asuhan
keperawataan, Kebidanan dan gizi. Lakukan monitoring kepatuhan kepada
SPO
Perbaiki SPO yang menggambarkan menjamin tidak terjadi pengulangan
dan sosialisasikan kepada semua petugas terlibat
Jalankan SPO dengan baik, lakukan pengkajian dengan

mengidentifiksi infromasi secara komprehensif dan tulis RM
konsisten. Buat formulir kajian awal untuk setiap layanan klinis
secara komprehensif
Laksanakan SPO, identifikasi informasi kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan secara baik. Lakukan
pengkajian secara komprehensif, tulis bukti pelayanan klinis pada
RM secara konsisten
Perbaiki dan sosialisasikan kembali SPO koordinasi dan komunikasi

tentang informasi kajian terutama dalam pelayanan terintegrasi
Pahami kembali SPO triase, laksanakan simulasi secara berkala yang
dilengkapi dengan KAK
Usulkan pelatihan Gawat Darurat bagi petugas layanan klinis (UGD dan
PONED) sesuai dengan syarat kompetnsi nya
Pahami kembali SPO triase, dan tatalaksana kegawatdaruratan dari setiap
layanan klinis.
Pahami kembali SPO persiapan pasien rujukan kegawatdaruratan
Sosialisasikan kembali SPO Pelayanan klinis dan Interprofesi, laksanakan

pelayanan yang membutuhkan secara tim, buat tanda tangan setiap
petugas yang memberikan pelayanan di RM
Perbaiki SPO dan bentuk surat tpendelegasian wewenang klinis, dan buat
sesuai peraturan yang memberikan pendelegaisan adalah dokter dan
dokter gigi
Usulkan berbagai pelatihan untuk komptensi tenaga layanan klinis dan

dapat juga dilakukan OJT/transfer konwladge
Petugas barang membuat kembali usualan kebutuhan peralatan dan

tempat pemeriksaan mmengacu kepada PMK 75 Th 2014
Petugas diharapkan mempelajari manajemen alkes dan sarpras Puskesmas
Usulkan kegiatan uji fungsi alat yang disyaratkan, dan pahami kembali
tatalaksana pemeliharaan alkes secara baik
Lakukan sosialisasi secara baik kebijakan dan prosedur penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu.
Laksanakan rencana secara berkala evaluasi kesesuaian layanan klinis

setiap jenis pelayanan
Buat rencana pelaksanaan TL hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis atas

analisis menggunakan instrumen nya terhadap semua jenis layanan klinis,
dan libatkan Tim Mutu/audit klinis
Perbaiki rencana evaluasi dengan analisis maslaah secara komprehensif
Buat rencana layanan yang disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai dan laksanakan secara konsisten dan
sesuaikepada setiap kasus
laksanakan secara baik kajian biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai pasien
Sosialisakan kepada petugas dan sampaikan kepada pasien bahwa ada

dapat memilih tenaga/ profesi kesehatan
Laksanakan rencana layanan klinis di setiap unit pelayanan yang telah

ditetapkan di Puskesmas ini sesuai keprofesian
Laksanakan identifikasi risiko pada saat kajian pasien di setiap unit
pelayanan yang telah ditetapkan di Puskesmas ini sesuai keprofesia
Rencanakan kegiatanpelatihan atau OJT komunikasi efektif
Laksanakan pencatatan dengan baik dan efektif menggambarkan apa yang

dilaksanakan
Laksanakan KIE pasien secara konsisten
Pahami kembali SPO Informed consent agar dapat berjalan konsisten pada
kasus tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Laksanakan dan dokumentasikan pada format informed consent yang

memenuhi ketentuan RM
Laksanakan evulasi secara kontinu untuk seluruh yang disyaratkan
Laksanakan komunikasi dengan fasilitas rujukan sesuai SPO dan MoU yang
tealh diperbaiki secara konsisten
Laksanakan penyampaian informasi setiap rujukan mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Lakukan kerja sama deng RS Rujukan yang menuangkan klausul

kepentingan dua pihak dalam proses merujuk dan rujuk balik agar proses
rujukan berjalan baik
Laksanakan pencatatan di RM secara konsisten semua layanan sesuai

dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
Laksanakan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien
rawat inap dan jalan.
catat perubahan rencana layanan dan laksanakan perubahan rencana
layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
Laksanakan pemberian informasi secara baik atas tindakan yang akan
dilakukan dan dituangkan dalam informed consent
Perbaiki PKS antara Pusksemas dengan RS Rujukan yang memuat

kepentingan keberlangsungan layanan klinis dan rujuk balik
Sosialisasikan SPO pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap

terjadinya infeksi,
Laksanakan pemberian obat/cairan intravena sesuai SPO dan catat

kronologi pemberian secara baik
Laksanakan pengumpulan data tetapi data dikumpulkan belum secara

periodik
Perbaiki proses analisa data indikator yang dikumpulkan untuk memantau

dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
laksanakan perbaikan layanan klinis secara komprehensif dalam rangka
program PMKP
Lakukan penulisan RM dengan SOAP secara efektif memenuhi keluhan dan

tindak lanjut secara lengkap
Perbaiki SK dan SPO menghindari pengulangan yang tidak perlu meliputi

penulisan lengkap dalam RM, semua pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan dan obat yang diberikan serta kewajiban perawat dan petugas
kesehatan lainnya untuk mengingatkan dokter
Sosialisasikan kembali SPO menjamin kesinambungan pelayanan kepada

setiap petugas layana klinis. Lakukan upaya integrasi pelayanan UKP
dengan UKM
Sosialisasikan SPO menghindari pengulangan yang tidak diperlukan agar
layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dapat dipadukan
dengan baik
Sosialisasi kembali dan laksanakan pemberitahuan kepada pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Sosialisasi kembali dan laksanakan pemberitahuan kepada pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Perbaiki SK tentang jenis-jenis anaestesi lokal sesuai yang dapat dilakukan

di Puskesmas
Perbaiki dan lengkapi dalam SPO anestesi lokal
Laksanakan monitoring status fisiologi pasien secara menyeluruh
Laksanakan pencatatan pada RM dengan baik
Setiap pembedahan minor oleh dokter harus dilakukan pemeberian

penjelasan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
pembedahan minor
Laksanakan informed consent denagn format yang baku
Laksanakan pembedahan minor sesuai prosedur disertai penulisan RM

secara konsisten
catat pelaksanaan operasi minor dengna baik di RM selama dan segera
setelah pembedahan dan cata di RM
laksanakan kajian dan monitoring secara baik selama dan segera setelah
pembedahan
Laksanakan pelayanan klinis yang meliputi penyuluhan dan pendidikan
pasien sesuai SPO secara konsisten
buat media yang mendukung secara baik dalam penyuluhan sesuai

berbagai penyakit berlatar belakang prilaku, lingkungan dan gizi
Buat media penyuluhan lebih sesuai dengan kebutuhan pasien
Lakukan evaluasi penyampaian informasi secara berkala dan efektifitas

agar pasien dan keluarga berperan aktif dalam proses layanan
Lakukan elaborasi dokter dan petugas yg ditetapkan sebagai pelaksana gizi

dalam pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
pasien
Perbaiki dengan SPO pemberian edukasi gizi pada keluarga

Buat kan kalusul dalam MoU/PKS pihak ke tiga untuk melakukan
penyimpanan makanan dan bahan makanan dalam upaya mengurangi
risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
Buat kan kalusul dalam MoU/PKS pihak ke tiga untuk melakukan

penyimpanan makanan dan bahan makanan dalam upaya mengurangi
risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
Lakukan elaborasi dokter dan petugas gizi dalam pemesanan makanan

didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
Perbaiki SPO pemberian nutrisi dan dikaitkan dengan SPO Visite rawat inap
secara terpadu sehingga dapat menggambarkan adanya elaborasi dokter
dan perawat dan petugas yg ditetapkan sebagai pelaksana gizi
Buat format asuhan untuk dapat dilakukan nya monitoring gizi
Lakukan pencatatan respon terhadap asuhan gizi
Perbaiki dan pahami kembali kriteria pemulangan pasien
laksanakantindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk

kembal secara konsisten
Perbaiki SPO alternatif penanganan psien yang memerlukan tindak lanjut

rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan dan cantumkan bahwa pasien
tetap dilayani di Puskesmas sesuai kompetensi yang ada
Laksanakan evaluasi secara berkala penyampaian informasi yang
dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Ada SK Ka. Puskesmas ttg jenis-jenis pemeriksaan

EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium, dan dilampirkan jenis-jenis
Puskesmas pemeriksaan
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pelayanan laboratoriun dilakukan oleh 1 orang
analis dan dibantu 1 orang nakes yang sdh dilatih
EP 2 kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan memenuhi kebutuhan dan diatur sesuai dengan
dan jam buka pelayanan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

1 orang analis dan dibantu 1 orang nakes yang sdh
EP 3 analis/petugas yang terlatih dan dilatih
berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

EP 4 laboratorium dilakukan oleh petugas yang dilakukan oleh petugas yang sudah mengikuti
terlatih dan berpengalaman pelatihan teknis yang disyaratkan
KRITERIA 8.1.2.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
Ada SK dan SPO untuk permintaan pemeriksaan,
EP 1 permintaan pemeriksaan, penerimaan penerimaan spesimen, pengambilan dan
spesimen, pengambilan dan penyimpan penyimpan spesimen
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Ada SPO pemeriksaan laboratorium

laboratorium
Lakukan pemantauan secara berkala
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Ada pemantauan tetapi belum lengkap dan secara
terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut berkala
laboratorium
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Ada evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil Laksanakan evaluasi terhadap ketepatan
EP 4 waktu penyerahan hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium tetapi belum dipahami waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium secara baik dan dalam kerangka PMKP laboratorium dalam kerangka PMKP
5. Tersedia kebijakan dan prosedur

pemeriksaan di luar jam kerja (pada Ada SPO pemeriksaan di luar jam kerja dengan
Pahami SPO dan jalankan prosedur
EP 5 Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas bekerja sama dengan Laaboratorium luar tetapi pemeriksaan di luar jam kerja
yang menyediakan pelayanan di luar jam belum berjalan baik
kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Ada SPO pemeriksaan yang berisiko tinggi untuk Perbaiki kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi termasuk
EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya sputum dalam program TB Paru, tetapi belum pada tempat pengambilan sputum
spesimen sputum, darah dan lainnya) sesuai
menerapkan pencegahan penularan infeksi
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Ada SPO kesehatan dan keselamatan kerja, dan Pahami SPO kesehatan dan keselamatan
EP 7 keselamatan kerja, dan alat pelindung diri tetapi alat pelindung diri bagi petugas kerja, penuhi alat pelindung diri dan
bagi petugas laboratorium laboratorium tidak lengkap dan digunakan digunakan
8. Dilakukan pemantauan terhadap

EP 8 penggunaan alat pelindung diri dan Pemantauan dilakukan tetapi belum secara Lakukan pemantauan secara periodik
pelaksanaan prosedur kesehatan dan periodik
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Ada SPO pengelolaan bahan berbahaya dan
EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium oleh Dinkes kepada pihak ketiga
Petugas Laboratorium harus memahami
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Ada SPO pengelolaan reagen di laboratorium
kembali SPO pengelolaan reagen di
laboratorium tetapi belum berjalan baik
laboratorium dan jalankan
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Ada bukti Pemantauan dan tindak lanjut terhadap Laksanakan pemantauan dan tindak lanjut
EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah pengelolaan limbah medis tetapi belum terhadap pengelolaan limbah medis dengan
sesuai dengan prosedur dilaksanakan dengan baik baik
KRITERIA 8.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Ada SK Kepala Puskesmas ttg wktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboatorium. SK Kepala
EP 1 yang diharapkan untuk laporan hasil Puskesmas ttg wktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan. pemeriksaan laboatorium cito
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Ada SPO pemantauan waktu penyapaian hasil, dan Buat rencana pengukuran hasil pemeriksaan
hasil pengukuran ketepatan waktu pelaporan hasil yang urgen/gawat darurat dengan tepat
EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan yang urgen/gawat darurat tetapi waktu untuk evaluasi secara rutin dalam
diukur. konsisten dengan kegiatan PMKP rangka kegiatan PMKP
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

Hasil laboratorium dilaporkan belum sesuai Laporkan hasil laboratorium dalam waktu guna
EP 3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan ketetapan lama pemeriksaan memenuhi kebutuhan pasien
pasien
KRITERIA 8.1.4.
1. Metode kolaboratif digunakan untuk Ada metode kolaboratif tetapi belum dipahami Pahami kembali SPO metode kolaboratif yang
secara baik oleh petugas bahwa digunakan untuk baik digunakan untuk mengembangkan
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik yang kritis dan pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai SPO telah menetapkan nilai ambang kritis yang
ambang kritis untuk setiap tes sesuai untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa SPO telah mencantumkan oleh siapa dan kepada
EP 3 dan kepada siapa hasil yang kritis dari siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Belum jelas apa yang dicatat di dalam rekam medis SPO penetapan apa yang dicatat di dalam
dicatat di dalam rekam medis pasien pasien dalam SPO penetapan rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi Lakukan monitoring secara terus menerus

EP 5 ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Ada Monitoring tetapi belum sesuai yg disyaratkan terhadap hasil pemeriksaan untuk
monitoring memenuhi ketentuan dan dapat dimodifikasi
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Adanya SK penetapan reagensia esensial dan
lain yang harus tersedia bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, tetapi
Buat prosedur utuk proses menyatakan jika
EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen proses untuk menyatakan jika reagen belum reagen tidak tersedia sebagai bufferstock
tidak tersedia tersedia sebagai bufferstock
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

Ada SOP dan ada pelaksanaan penyimpanan Lakukan proses penyimpanan dan ketika
EP 3 sesuai pedoman dari produsen atau instruksi reagensia akan tetapi distribusi dan selalu digunakan reagensia ditempatkan di meja
penyimpanan dan distribusi yang ada pada diletakkan di meja pemeriksaan pemeriksaan
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang

Ada pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua Pahami kembali pedoman tertulis untuk
EP 4 dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan mengevaluasi semua reagensia agar
reagensia agar memberikan hasil yang akurat presisi tetapi belum dipahami secara baik memberikan hasil yang akurat dan presisi
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Ada bukti regensia dilabel tetapi masih ada yang Beri pelabelan secara lengkap dan akurat
secara lengkap dan akurat belum lengkap dan akurat pada semua regensia tanpa kecuali
KRITERIA 8.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan
EP 1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil memeuat rentang nilai normal
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Ada ketetapan/prosedur dan form tentang hasil
EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium
rentang nilai luar
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi secara lakunan evaluasi rentang nilai belum
berkala seperlunya berkala dievaluasi dan direvisi secara berkala
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SOP pengendalian mutu pelayanan Pahami kembali SOP pengendalian mutu
pengendalian mutu pelayanan laboratorium laboratorium tetapi belum dipahami secara baik pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

Belum semua ada bukti alat telah dilakukan Buat usulan kalibarsi sesuai dengan yang
EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibrasi disyaratkan
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Ada bukti alat laboratorium telah dilakukan Tampilkan semua bukti alat laboratorium
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku kalibrasi tetapi belum ditampilkan di alat telah dilakukan kalibrasi
Lakukan validasi alat di Laboratorium

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Ada upaya melihat penyimpangan tetapi belum
perbaikan penyimpangan sesuai yang
dilakukan tindakan perbaikan sesuai disyaratkan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Pematapan mutu eksternal (PME) baru dalam Usulkan ke Dinkes kegiatan pemantauan
EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak bentuk Chroscek pemeriksaan BTA sputum dalm mutu eksternal untuk jenis pemeriksaan
yang kompeten program TB lainnya
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak Ada pedoman jelas untuk rujukan spesimen buat dan pahami SPO rujukan spesimen
pemeriksaan yang tidak bisa dilakukan di
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas puskesmas tetapi belum dipahami secara baik oleh
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
memastikan bahwa pelayanan tersebut dilakukan di Puskesmas
petugas
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Usulkan ke Dinkes kegiatan pemantauan

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Pemantapan mutu internal dan eksternal mutu eksternal dan internal secara
pemantapan mutu internal dan eksternal dilakukan akan tetapi belum dapat ditampilkan
terprogram
KRITERIA 8.1.8.
1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko Ada program keselamatan/keamanan Buat dan pahami kembali program
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan keselamatan/keamanan laboratorium yang
EP 1 keselamatan yang potensial di laboratorium yang potensial sesuai yang ada di Puskesmas tetapi mengatur risiko keselamatan yang potensial
dan di area lain yang mendapat pelayanan belum dipahami secara baik sesuai yang ada di Puskesmas
laboratorium.
Program keselamatan/keamanan laboratorium Program keselamatan/keamanan

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program belum menjadi program keselamatan di laboratorium integrasikan ke program
keselamatan di Puskesmas Puskesmas yang menyeluruh. keselamatan di Puskesmas yang menyeluruh.
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Buat laporan kegiatan pelaksanaan program

pelaksanaan program keselamatan kepada Belum ada Laporan kegiatan pelaksanaan program
keselamatan laboratorium dilaksanakan secara keselamatan laboratorium dilaksanakan
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas berkala (1 tahun ) kepada pengelola program
secara berkala (1 tahun ) meliputi apa saja
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila yang dilkaukan contoh APD, dan kejadian
keselamatan di Puskesmas
terjadi insiden keselamatan kecelakaan nihil
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

Ada SPO penanganan dan pembuangan bahan Pahamai kembali penanganan dan
EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, tetapi belum dipahami secara baik pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
Laksanakan soisialisasi atau ikutkan dalam
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Ada bukti penyimpanan B3 dipisah, tetapi analis pelatihan tentang risiko keselamatan di
lanjut risiko keselamatan di laboratorium belum memahami betul mekanisme analisis risiko laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Ada SPO dan kegiatan orientasi prosedur dan
Lengkapi bukti tertulis orientasi prosedur dan
EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan praktik keselamatan/keamanan kerja berupa praktik keselamatan/keamanan kerja
kerja demo, tetapi belum ada bukti tertulis lengkap
7. Staf laboratorium mendapat

Ada pendidikan dan pelatihan staf laboratorium
EP 7 pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan Lengkapi bukti tertulis prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, penggunaan bahan berbahaya
berbahaya tetapi belum ada bukti tertulis lengkap
maupun peralatan yang baru.
KRITERIA 8.2.1.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk Ada SPO metode yang digunakan untuk menilai
EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
penggunaan obat obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Ada SPO penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat, oleh
Usulkan ke Dinkes tenaga Apoteker
jawab petugas kefarmasian tetapi belum sesuai
Perbaiki SK dan SPO yang menjamin

4. Ada kebijakan dan prosedur yang Ada SK dan SPO ketersediaan obat-obat tetapi ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat yang belum menggambarkan terjamin ketersediaan melalui kapitasi Puskesmas. Lengkapi
seharusnya ada obat-obat yang seharusnya ada perencanaan obat dengan LPLPO yang
mencantumakn stok optimum
Ada ketetapan dan penyediaan pelayanan obat Buat ketetapan pelayanan obat-obatan
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama selama tujuh hari dalam seminggu dan 24
selama tujuh hari dalam seminggu di ruang
EP 5 tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada tindakan dalam pelayanan gawat darurat dan
jam yang dilaksanakan oleh petugas rawata
Puskesmas yang memberikan pelayanan rawat inap tetapi pelaksnaan nya belum inap dan gawat darurat yang mendapat
gawat darurat pelimpahan kewenagan atau penugasan
memenuhi prosedur
khusus
Minta Formularium obat Kabuapaten di

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Ada Formularium obat Puskesmas tetapi belum Dinkes dan upayakan Puskesmas menyusun
Puskesmas sesuai dengan syarat menyusun nya dalam rangka pengadaan obat Kapitasi atas
usulan tenaga dokter dan dokter gigi
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada evaluasi dan tindak lanjut ketersedian obat Laksanakan secara berkala evaluasi dan
EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan dibanding dengan formularium tetapi belum tindak lanjut ketersedian obat dibanding
formularium berkala dengan formularium
Ada evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian Laksanakan secara berkala evaluasi dan
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut peresepan dengan formularium tetapi belum tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. berkala formularium
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Ada SK tentang petugas yang berhak memberikan
memberikan resep resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang
Terdapat SK petugas yang menyediakan obat
EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang tetapi baru petugas asisten apoteker
Usulkan ke Dinkes tenaga Apoteker
jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

EP 3 kewenangan dalam penyediaan obat tidak Ada 1 orang AA, terdapat petugas yang bukan Usulkan pelatihan petugas di gudang obat dan
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat berlatar belakang kefarmasian yang belum dilatih apotik
pelatihan khusus
Ada SK dan SPO proses peresepan, pemesanan, Pahami kembali SK dan SPO proses peresepan,
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, dan pengelolaan obat tetapi belum dipahami pemesanan, dan pengelolaan obat secara baik
pemesanan, dan pengelolaan obat secara baik dengan menerapakn LASA
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Ada SPO untuk menjaga tidak terjadinya
Pahami SPO untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa tetapi belum
EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa paham secara baik dalam penerapan FIFO dan
pemberian obat yang kedaluwarsa dan
kepada pasien FEFO terapkan FIFO dan FEFO secara baik
6. Dilakukan pengawasan terhadap terdapat pengawasan oleh Dinas Kesehatan Dinkes diharapkan melakukan pengawasan
EP 6 penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas berupa monitoring penggunaan dan pengelolaan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat dan
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur obat tetapi bukti secara berkala belum ada dokumentasikan
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Ada SK dan SOP penulisan resep untuk obat-obat Lakukan penulisan obat psikotropika dan
EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu tertentu (misal psikotropika dan narkotika) tetapi narkotika dengan identitas pasien secara lengkap
(misal psikotropika dan narkotika) belum berjalan sesuai ketentuan dengan aalamat dan nomor kontak
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Ada SK dan SPO penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ Pahami kembali SK dan SPO penggunaan
EP 8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa keluarga pasien tetapi petugas belum memahami
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
implementasi nya
9. Penggunaan obat-obatan
Pahami pengawasan obat psikotropika
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain Terdapat pengawasan obat psikotropika sesuai
standar tetapi implemenatasi nya belum dipahami sesuai standar dengan penyimpanan dalam
EP 9
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan box yang terkunci ganda
secara ketat
KRITERIA 8.2.3.
Terdapatnya SK persyaratan penyimpanan obat,
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Penyimpanan obat sudah sesuai dan memenuhi
persyaratan syarat
3. Pemberian obat kepada pasien disertai

EP 3 dengan label obat yang jelas (mencakup Terdapat SOP pelabelan obat dan pemberian obat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan kepada pasien telah dilaksanakan sesuai SPO
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi

Ada bukt pemberian informasi penggunaan obat
EP 4 penggunaan obat yang memadai dengan tetapi belum dilakukan pengecekan kepastian
lakukan pengulangan untuk memastikan
bahasa yang dapat dimengerti oleh mengerti oleh pasien
pasien mengerti tas infromasi obat (PIO)
5. Petugas memberikan penjelasan tentang Ada bukti pemberian informasi efek samping obat
lakukan pengulangan untuk memastikan
EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau atau efek yang tidak diharapkan tetapi belum
pasien mengerti tas infromasi obat (PIO)
efek yang tidak diharapkan dipastian mengerti oleh pasien
Ada penjelasan tentang cara minum obat dan efek Lakukan peemberian Informasi Obat dengan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang samping dijelaskan dengan baik, tetapi dipastikan baik dan komfirmasi apakah pasien mengerti,
penyimpanan obat di rumah apakah pasien faham lakukan secara terus menerus
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SPO penanganan obat yang
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
Terdapatnya bukti penanganan obat kadaluwarsa

Lengkapi mekanisme dan bukti yang dengan
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai inventarisasi tetapi belum ada berita acara melengakpi berita acara peneyerahan dan
kebijakan dan prosedur. pengembalian ke gudang farmasi Dinkes
penerapan obat daluarsa oleh Dinkes
Kabupaten
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Terdapat SPO pelaporan efek samping obat
obat
Buat rencana pelaporan efek samping obat sesuai
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Ada upaya pendokumentasian efek samping obat mekanisme pelaporana IKD dan
dalam rekam medis tetapi belum berjalan dengan mekanisme nya didokumentasikan secara baik
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada prosedur mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek obat dan KTD, Harus ada nomor kontak yang dapat diakses
EP 3 mencatat, memantau, dan melaporkan bila termasuk kesalahan pemberian obat, tetapi pasien bila terjadi efek samping obat dan
terjadi efek samping penggunaan obat dan mekanisme pelaporan dari pasein dan upaya langkah-langkah pelaporan yang efekif
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat menangkap kejadian belum jelas
Ada upaya identifikasi dan pelaporan kejadian efek Laksanakan pelaporan efek samping obat sesuai
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD samping obat dan KTD tetapi belum sesuai yang format agar dapat dilakukan pencatatan dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan disyaratkan analisa dan tindak lanjut
KRITERIA 8.2.5.
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Ada SPO untuk mengidentifikasi dan melaporkan Pahami kembali prosedur untuk
EP 1 dan melaporkan kesalahan pemberian obat kesalahan pemberian obat dan KNC tetapi belum mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
dan KNC dipahami secara baik pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laksanakan pelaporan ketika terjadi

Belum ada upaya pelaporan kesalahan pemberian kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai
EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan obat dan KNC tepat waktu format dan dokumentasikan dengan tepat
prosedur baku waktu
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Buat dan pahami secara baik uraian tugas
Ada petugas kesehatan yang ditunjuk bertanggung
EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tetapi uraian tugas tetapi belum dipahami petugas kesehatan yang ditunjuk
bertanggung jawab untuk pelaporan
untuk pelaporan diidentifikasi secara baik diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Ada upaya pelaporan kesalahan pemberian obat Tim Mutu mensosialisasikan lingkup kerja
EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki dan KNC tetapi belum sesuai mekanisme PMKP dan menjalankan pelaporan kesalahan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. perbaikan IKD oleh Tim Mutu pemberian obat dan KNC
KRITERIA 8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
Ada obat emergensi pada unit-unit dapat terakses
EP 1 dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
segera untuk memenuhi kebutuhan yang emergensi
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan

Ada SK dan SOP tetapi khusus obat anafilaktik syok Pahami kembali SPO penyimpanan obat
EP 2 bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga belum dipahami secara baik emergensi
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

EP 3 secara tepat waktu sesuai kebijakan Ada monitoring dan distribusi obat emergensi oleh Sosialisasikan kembali tata kelola dan
Puskesmas setelah digunakan atau bila petugas apotik tetapi belum dipahami secara baik penyimpanan obat emergensi
kedaluwarsa atau rusak
KRITERIA 8.3.1.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
EP 1 standar nasional, undang-undang dan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
EP 2 secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
memenuhi kebutuhan pasien.
KRITERIA 8.3.2.
1. Terdapat program keamanan radiasi yang

EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari

EP 2 program keselamatan di Puskesmas, dan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait, Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
EP 5 peralatan khusus untuk mengurangi risiko Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan
EP 6 radiodiagnostik diberi orientasi tentang Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
prosedur dan praktik keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan

EP 7 radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
prosedur baru dan bahan berbahaya
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
EP 3 yang memadai menginterpretasi hasil Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
untuk memenuhi kebutuhan pasien
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

EP 2 pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
EP 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
kebutuhan pasien
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
EP 6 semua testing, perawatan dan kalibrasi Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
peralatan
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
lengkap dan akurat
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

EP 3 mengembangkan, melaksanakan, Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 melakukan pengawasan administrasi Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi

EP 5 mempertahankan program kontrol mutu Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
6. Penanggung jawab pelayanan memantau

EP 6 dan me-review pelayanan radiologi yang Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
disediakan
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk

EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi
perbaikan.
KRITERIA 8.4.1.
Perbaiki SK kode klasifikasi diagnosis dan

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi terminologi lain yang konsisten dan
Ada SK kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten lain tetapi belum konsisten dan sistematis sistematis berdasarkan referensi RM dan
dan sistematis pengkodean diagnosis (ICD dan versi p-care
BPJS)
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada SPO kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
Penuhi referensi standarisasi kode klasifikasi
EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh yang disusun oleh Puskesmas tetapi belum diagnosis dan terminologi
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) mengacu kepada referensi
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Ada SK pembakuan singkatan-singkatan yang Sosialisasikan kembali pembakuan
EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai digunakan tetapi belum dilakukan secara bersama singkatan-singkatan melibatkan pelayanan
dengan standar nasional atau lokal dan disosialiasikan dengan baik medis dan UKM dan lakukan secara bersama
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Ada SK dan SPO akses petugas terhadap informasi Perbaiki SPO SPO akses petugas terhadap
petugas terhadap informasi medis medis, tetapi belum dipahami oleh petugas informasi medis dan sosialisasikan
2. Akses petugas terhadap informasi yang
Ada bukti berjalan akses informasi tetapi belum Sosialisasikan kembali SPO akses petugas
EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas tersosialisasikan dengan baik terhadap informasi medis
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi Ada SK akses informasi yang dilengkapi dengan
Sosialisasikan kembali SPO akses petugas
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan alur pelayanan tetapi belum dipahami oleh setiap
terhadap informasi medis
prosedur unit pelayaanan
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Hak keluar masuk ruang penyimpanan RM hanya Sosilasikan SPO akses petugas terhadap
EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan oleh petugas RM, tetapi belum dipahami dan informasi medis untuk dipahami oleh seluruh
keamanan informasi berjalan sesuai prosedur petugas Puskesmas
KRITERIA 8.4.3.
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Ada SK dengan indentifikasi yang baku terhadap Perbaiki SK dengan indentifikasi yang baku
terhadap metode penulisan rekam dan
EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi metode penulisan rekam medik tetapi belum perbaiki format RM yang memenuhi
yang baku memenuhii kebutuhan dalam SOAP secara baik
kebutuhan dalam SOAP
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Ada sistem pengkodean penyimpanan dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk dokumentasi yang memmudahkan menemukan Perbaiki ketentuan penyimpanan RM di UGD
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu status pasien dan dalam sistem Family Folder. dan rawat inap/PONED dan terapkan
maupun untuk mencatat pelayanan yang Tetapi belum ada kejelasan pengelolaan RM di kerahasiaan
diberikan kepada pasien UGD dan rawat inap/PONED
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

Cantumkan masaa retensi dan pahami
EP 3 berkas rekam medis dengan kejelasan masa Ada SK dan SPO penyimpanan berkas rekam medis bagaimana mengimplemntasikan dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang tetapi belum ada kejelasan masa retensi
kerangka Family Folder
berlaku.
KRITERIA 8.4.4.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Kelengkapan isi rekam medis baru sebagian Perbaiki penuilsan isi rekam medis mencakup
EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan mencakup SOAP diagnosis, pengobatan serta SOAP (Ananmesa, pemeriksaan, diagnosis,
kontinuitas asuhan yang diberikan tindakan pengobatan serta tindakan)
Lakukan penilaian dan tindak lanjut

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Ada rencana penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis sesuaia dengan instrumen yang disiapkan
secara baik
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Adanya SPO menjaga kerahasiaan rekam medis Jalankan bagi semua petugas pengelolaan RM
rekam medis tetapi belum berjalan sebagai dokumen rahasia
KRITERIA 8.5.1.
Ada SPO pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, Pahami SPO dan untuk mencapai hasil yang
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas akan tetapi bukti pelaksanaan pemantauan baik dukung dengan SPO teknis nya bagi
dipantau secara rutin. kondisi lingkungan fisik belum dipahami petugas kebersihan
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

Ada SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi Pahami SPO dan untuk pemantaun harus
EP 2 dan sistem lain yang digunakan dipantau listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain tetapi dijelaskan dalam SPO teknis untuk
secara periodik oleh petugas yang diberi pemahaman petugas belum baik penangung jawab dan pelaksana
tanggung jawab
Ada SPO jika terjadi kebakaran, dan tersedia APAR

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah dan dikelola secara baik
listrik/api apabila terjadi kebakaran
Ada SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan,

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, perbaikan sarana dan peralatan tetapi belum Lengkapi instrumen pelaksanaan dan pahami
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan dilengkapi dengan instrumen secara lengkap dan kembali SPO
belum dipahami
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Ada bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, Lengkapi bukti pelaksanaan inspeksi,
EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan, dan perbaikan alat tetapi belum pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan lengkap dan rutin alat
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

Ada dokumen pelaksanaan pemantauan Lakukan sesuai SPO dan secara rutin ditindak
EP 6 dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan tetapi belum dilakukan secara lanjuti dengan sesuai masalah dan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah rutin ditindak lanjuti dengan sesuai masalah dokumentasikan
dilakukan.
KRITERIA 8.5.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Terdapat SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, Perbaiki kebijakan inventarisasi, pengelolaan,
EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya tetapi belum sesuai regulasi berbahaya sesuai regulasi
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Terdapat SK dan SPO pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya tetapi bukti Lengkapi bukti kegiatan pengendalian dan
EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya pembuangan limbah berbahaya
berbahaya belum lengkap
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Pemantauan, evaluasi penanganan bahan Lengkapi bukti dan laksanakan pemantauan,
EP 3 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya sudah ada yang dilakukan kan tindak evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya lanjut nya namun belum lengkap berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Laksanakan rencana pemantauan, evaluasi

Ada rencana pemantauan, evaluasi penanganan
EP 4 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya secara
dan prosedur penanganan limbah berbahaya periodik
KRITERIA 8.5.3.
Ada bukti penyusunan program keamanan

Perbaiki perencanaan program keamanan
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik Puskesmas tetapi belum dalam lingkungan fisik Puskesmas 1 tahun. Terapkan
lingkungan fisik yang aman bentuk rencana 1 tahun dan belum sesuai dengan
yang disyaratkan manajemen risiko
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

EP 2 jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan Ada SK petugas yang bertanggung jawab
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan, Sudah ada perencanaan mencakup mencakup

EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
petugas, pemantauan, dan evaluasi pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Ada monitoring pelaksanaan program keamanan Laksanakan monitoring, evaluasi dan tindak
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program lingkungan fisik tetapi belum sesuai dengan yang lanjut dan didokumentasikan sesuai
tersebut. disyaratkan mekanisme yang dtetapkan
KRITERIA 8.6.1.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
Ada SK dan SPO pengelolaan alat yang telah
EP 1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut digunakan, sampai perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Perbaiki SPO sterilisasi alat-alat yang perlu

Ada SPO sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan disterilkan sesuai dengan alat steril dan
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang tetapi belum menggambarkan proses di proses dan yang ada di Puskesmas ini,
perlu disterilkan Puskesmas ini dengan mencantumkan juga masa berlaku
steril
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Pemantauan belum menyeluruh terhadap Lakukan pemantauan secara berkala dan
pelaksanaan prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur dengan kartu monitoring dokumentasikan dan menyeluruh
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

Adanya SPO tentang penanganan bantuan Disarankan PJ Sarana Alat Kesehataan harus
EP 4 persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun peralatan,tetapi belum dipahami implementasi mempelajari dan memahami manajemen
petugas yang berkaitan dengan nya alkes
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan
EP 2 alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang peralatan dan kalibrasi
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Adanya SPO kontrol peralatan, testing, dan Laksanakan secara rutin kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin perawatan tetapi belum berjalan testing, dan perawatan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Ada bukti dokumentasi hasil pemantauan tetapi Laksanakan pemantauaan dengan instrumen
didokumentasikan belum sesuai SPO yang sesuai SPO dan dokumentasikan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SPO pemeliharaan alat meliputi SK dan SPO pemeliharaan alat meliputi
EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang ketentuan penggantian dan perbaikan alat
agar tidak mengganggu pelayanan rusak, bukti pelaksanaan belum lengkap yang rusak harus dilaksanakan
KRITERIA 8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis

Adanya daftar penghitungan kebutuhan tenaga
EP 1 di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi klinis dan penyusunan pola ketenagaan
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Adanya SOP penilaian kualifikasi tenaga dan Tingkatkan pemahaman manajemen dan
penetapan kewenangan, tetapi pelaksanaan laksanakan penilaian kualifikasi tenaga dan
EP 2 untuk memberikan pelayanan yang sesuai penilaian kualifikasi tenaga klinis buktinya tidak penetapan kewenangan serta
dengan kewenangan lengkap dokumentasikan dengan baik
Adanya SK Pembentukan tim kredensial tenaga Laksanakan sesuai SPO dan lengkapi
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang klinis, dan penilaian kualifikasi tenaga klinis tetapi pengarsipan dokumen sertifikasi dan lisensi
mencakup sertifikasi dan lisensi belum berjalan baik tenaga klinis
4. Ada upaya untuk meningkatkan Buat usulan peningkatan kompetensi tenaga

Adanya SOP peningkatan kompetensi, akan tetapi klinis secara lengkap dan meliputi juga
EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai belum lengkap dan meliputi usulan pelatihan
persyaratan dan kualifikasi pelatihan
KRITERIA 8.7.2.
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Belum ada evaluasi kinerja tenaga kesehatan Lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
EP 1 kesehatan yang memberikan pelayanan klinis yang memberikan pelayanan klinis secara berkala yang memberikan pelayanan klinis secara
secara berkala sesuai ketentuan berkala
Lakukan secara lengkap analisis dan tindak

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Analisis dan tindak lanjut belum lengkap lanjut evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
terhadap hasil evaluasi memberikan pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang memberikan Laksakan oleh semua tenaga klinis

Adanya bukti keterlibatan tenaga klinis tetapi
EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam belum berperan secara aktif
peningkatan mutu pelayanan klinis secara
meningkatkan mutu pelayanan klinis PDCA
KRITERIA 8.7.3.
1. Tersedia informasi mengenai peluang Lakukankan sosialisasi tentang peluang

Ada bukti tenaga mencarai sendiri informasi
EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga tentang peluang pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan oleh Pimpinan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Puskesmas dn tulis bukti nya
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Pahami kembali fungsi manajemen dalam
Ada bukti dukungan manajemen untuk pendidikan mendukung pelaksanaan pendidikan dan
EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan dan pelatihan tetapi belum sepenuh nya pelatihan mulai mecari informasi,
peluang tersebut mengusulakan dan memotivasi tenaga klinis
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Belum ada evaluasi terhadap penerapan hasil
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di
EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan di tempat kerja belum terhadap tujuan tempat kerja secara menyeluruh
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. yang dicapai secara menyeluruh
Lakukankan sosialisasi pendokumentasian

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pelatihan, Foto copy Sertifikat kesehatan. Lakukan pendokumentasian
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelatihan/pendidikan tetapi belum lengkap sesuai dengan yang seharus nya sehingga
dapat menajdi referensi prograam dan
pelayanan nanti nya
KRITERIA 8.7.4.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

EP 1 pelayanan klinis mempunyai uraian tugas Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
dan wewenang yang didokumentasikan dan kewenangan klinis
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan Adanya SK tentang pemberian kewenangan khusus
Usulkan pemberian kompetensi terhadap
EP 2 kewenangan dalam pelayanan klinis, kepada petugas PJ RM dan petugas apotik yang
petugas yang menerima pemberian
ditetapkan petugas kesehatan dengan dibantukan, akan tetapi belum sesuai dan dipenuhi kewenangan khusus
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan pemberian nya kompetensi
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Lakukan penilaian terhadap pengetahuan

kewenangan khusus, dilakukan penilaian Belum ada penilaian yang sesuai terhadap dan keterampilan yang terkait dengan
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang pengetahuan dan keterampilan yang terkait kewenangan khusus yang diberikan sesuai
terkait dengan kewenangan khusus yang dengan kewenangan khusus yang diberikan regulasi dan ketentuan Sumber Daya
diberikan Manusia Kesehatan
Laksanaan evaluasi dan tindak lanjut

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum ada evaluasi dan tindak lanjut yang sesuai terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
EP 4 terhadap pelaksanaan uraian tugas dan terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan bagi setiap tenaga kesehatan sesuai ketentuan Sumber Daya Manusia
Kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Ada keterlibatan aktif tenaga klinis dibuktikan
pertemuan 2 Mei 2017 dengan agendanya,
EP 1 merencanakan dan mengevaluasi mutu penggalangan komitmen, sosialisasi agustus dan rapat-
layanan klinis dan upaya peningkatan rapat serta kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
keselamatan pasien. pelayanan klinis
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Ada indikator dan standar mutu klinis yang ditetapkan,
EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu sdh ada defenisi opersional dan instrumen nya untuk
klinis. monitoring dan penilaian mutu klinis
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Lakukan pengumpulan data, bukti analisis, dan
Ada bukti hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan
EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara pelaporan indikator mutu klinis
pelaporan indikator mutu klinis secara berkala
berkala. sesuai tahap yang sudah impelementasi
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Ada bukti kegiatan evaluasi terhadap hasil monitoring
Lakukan identifikasi kembali di unit-unit
EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dan penilaian mutu klinis tetapi belum diidentifikasi pelayanan lainnya,
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. secara meneyeluruh
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan 3 Lakukan identifikasi kembali di unit-unit
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi kasus area prirotas masalah yakni apotek, labor tetapi pelayanan lainnya, dan buat pelaporan terpisah
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian masih keliru dlm pmemahmi keselamatan dangan IKP antara K3 dengan IKP
Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SPO Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko Perbaiki daan pahami kembali SPO Penanganan
EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan dalam pelayanan klinis, tetapi belum menyebutkan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
risiko dalam pelayanan klinis. pelaporan terpisah antara K3 dengan IKP klinis
Ada bukti pengumpulan data,analisis, dan tindak

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC lanjut tetapi dari beberapa kasus sepeti kesalahan Lakukan identifikasi kembali IKP teruaama pada
dilakukan analisis dan tindak lanjut. kesalahan membaca permintaan pemeriksaan lab
semua aream masalah prioritas yang ditetapkan
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Lakukan identifikasi kembali dalam manajemen
Ada identifikasi, analisis, dan tindak lanjut dan sudah ada
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan yang dilakukan dengan FMEA
risiko teruaama pada semua aream masalah
ditindaklanjuti. prioritas yang ditetapkan
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Ada analisis risiko dan upaya meminimalisir risiko baryu Lakukan analisis data terhadap semua unit
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis terhadap yang dapat diidentifikasi layanan klinis berkala dan menerapkan FMEA
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

Pahami secara PDCA dan laksanakan evaluasi
EP 10 kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Evaluasi dan tindak lanjut nya terhadap analisis
kejadaian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan terhadap tindak lanjut upaya peningkatan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, keselamatan pasien belum terpenuhi keselamatan pasien
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2.
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku dg Evaluasi Perbaiki pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
Mandiri dan rekan (self evalualuation, peer reviwe) dalam pelayanan klinis tetapi belum
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan tetapi belum mencerminkan budaya keselamatan dan mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
budaya keselamatan dan budaya perbaikan budaya perbaikan yang berkelanjutan. perbaikan yang berkelanjutan.
yang berkelanjutan.
SK Kebijakan Mutu, tetapi belum dijadikan budaya mutu

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis secara
Budayakan mutu dan keselamatan pasien dengan
diterapkan dalam pelayanan klinis menyeluruh
memperkuat komitmen dan melaksanakn PDCA
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Sosialisasikan dan ppahami kembali bahwa
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan kegiatan peningkatan mutu mulai penyusunan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai peningkatan mutu, tapi hanya oleh petugas dalam pokja indikator untuk menilai perilaku dan ide-ide
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis UKP khusus PMKP perbaikan harus melibatkan petugas dalam
pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Ada SK Tim Peningkatan Mutu dan Rencana program Tim Peningkatan Mutu melibatkan setiap unit
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis PMKP tetapi belum didukung penganggaran RUK dan dengan rencana kegiatan yang merupakan
dan upaya keselamatan pasien. dengan ketersediaan sumber daya yang memadai bagian RUK Puskesmas (bersumber kapitasi)
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Perbaiki rencana kegiatan sesuai dengan tugas
Ada Program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
PMKP dengan meggunakan data dan analisis
EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pasien tetapi belum direncanakan
menggunakan instrumen yang baik dan jadikan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. dengan baik sesuai Manajemen Puskesmas bagian RUK dan RPK Puskesmas
Rencana kegiatan secara baik harus dilaksanakan

Pelaksanaan program/kegiatan belum semua sesuai
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan dengan yang direncanakan, bukti monitoring evaluasi sesuai mekanisme baku dan ada monitoring
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti dan tindak lanjut masih lemah secara rutin dan berkesinambungan menrapkan
PDCA
KRITERIA 9.2.1.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Ada bukti identifikasi untuk menentukan area prirotias
EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki untuk diperbaiki, sdh menggunakan instrumen yang
dengan kriteria yang ditetapkan baku. 3 Area : farmasi, pendaftaran dan laboratorium
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Sosialisasi kembali dan perkuat komitmen

Ada bukti penggalangan komitmen dlm keg sosialisasi,
EP 2 dan pemahaman terhadap peningkatan mutu SK Prioritas berupa dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
kembali, dokumentasi pelaksanaan secara
dan keselamatan secara berkesinambungan tetapi perlu diperkuat lagi
periodik agar pemahaman sama setiap unit
ditingkatkan dalam organisasi pelayanan agar berjalan berkesinambungan
Tingkatkan sosialisasi dan sharing pendapat

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Ada bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan klinis dan keselamatan pasien, tetapi belum secara pasien dalam kegiatan pertemuan mutu secara
keselamatan dalam layanan klinis keseluruhan memahami dengan baik berkala melalui wadah dan melibatkan pimpinan
Puskesmas
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Ada dokumen penetapan pelayanan prioritas yang akan
Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang diperbaiki tetapi pelaksanaan pertemuan pemilihan area
area prioritas
akan diperbaiki prioritas belum lengkap
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Ada bukti keterlibatan menyusun dan menerapkan SK Lakukan pelibatan seluruh staf dengan tim mutu
EP 5 klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan penetapan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki untuk menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang tetapi masih ada belum terarah kepada sasaran yang prioritas dengan permasalahan secara bertahap
jelas jelas dan terarah kepada permasalahan
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Komitmen kembali, sosialisasi, laksanakan,

Pelaksanaan perbaikan layanan klinis belum sepenuhnya
evaluasi dan tindak lanjut dan lakukan
EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan dilakukan, masih ada beberapa unit yang tidak
dokumentasi terhadap upaya perbaikan disemua
pelayanan klinis sesuai dengan rencana melaksanakannya
unit
sdh ada evaluasi dengan instrumen evaluasi belum

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sepenuhnya dilakukan, masih ada beberapa unit yang
Lakukan evaluasi menyeluruh dan dengan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis tidak melaksanakannya
instrumen yang baku dan analisis lebih tajam
KRITERIA 9.2.2.
Lengkapi dan pahami Standar/prosedur layanan

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Ada bukti penyusunan Standar/prosedur layanan klinis klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses
EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan tetapi belum menyeluruh dan dipahami secara baik pelayanan (10 penyakit terbesar, tersering
proses pelayanan berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan berkunjung dan potensial KLB , serta jenis
layanan pelayanan yang ditetapkan.
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Ada acuan sebagai referensi yang terkait digunakan Lengkapi dengan setiap profesi agar ada
yang jelas tetapi belum lengka pedoman yang lebih lengkap
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Ada SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi Lengkapi dengan setiap profesi agar ada
dalam penyusunan standar acuan dalam penyusunan standar tetapi belum lengkap pedoman yang lebih lengkap
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Ada SPO penyusunan standar/prosedur layanan klinis,

Lengkapi lagi sesuai keprofesian
standar/prosedur layanan klinis tetapi belum lengkap
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Ada penyusunan SPO sesuai prosedur layanan klinis,
tetapi masih terdapat yang masih harus diperbaiki harus
Pahami kembali proses penyusunan SPO layanan
sesuai dengan prosedur dipahami kembali kembali prosedur
klinis dan perbaiki
KRITERIA 9.3.1.
Ada SK mutu layanan klinis tetapi belum secara biak Lengkapi dalam pedoman operasinalisasi
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu dituangkan dalam pedoman operasinalisasi nya dan pengukuran indikator mutu secara baik dan
layanan klinis yang telah disepakati bersama belum dipahami secara baik sosialisasikan secara baik
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

Ada SK sasaran-sasaran keselamatan pasien, tetapi Pahami kembali sasaran-sasaran keselamatan
EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok belum dipahami secara baik pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis tetapi belum
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis dengan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat menggunakan instrumen pengumpulan data dengan
isntrumen penumpulan data yang baku
antibiotika, dan pengendalian infeksi baku
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Lakukan pengukuran indikator-indikator

Ada bukti pengukuran indikator-indikator keselamatan
EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana pasien
keselamatan pasien, analisis dan tindak lanjut
tertulis dalam Pokok Pikiran secara lengkap disertai bukti
KRITERIA 9.3.2.
Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap Lakukan brainstorming dalam penetapan target
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis indikator mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai belum sesuai dengan keadaan Puskesmas dan keselamatan pasien
2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
Target tidak rasional karena ketiadaan beberapa sumber Rasionalisasikan dan dipastikan tersedia sarana
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana daya yang mendukung pendukung
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Lakukan proses penetapan target tersebut

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Penetapan target belum melibatkan tenaga profesi melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait
tenaga profesi kesehatan yang terkait kesehatan yang terkait secara menyeluruh dan sosialisasikan secara iinternal secara
menyeluruh
KRITERIA 9.3.3.
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien, secara periodik
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien, akan tetapi belum secara periodik
terutama melibatkan unit terkiat
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada bukti tetapi belum mencerminkan proses yang baik.
Perbaiki pendokumentasian yang mencerminkan
pasien didokumentasikan proses dengan alur dan format yang baku
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

Data yang telah dikumpulkan gunakan secara
EP 3 pasien dianalisis untuk menentukan rencana Analisis sesua metode yang ditetapakan belum maksimal dan integratif dalam analisis sehingga
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan maksimal rencana yang dibuat lebih komprehensif
klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Perlu membangun komitmen kembali kepada
Ada SK Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
civitas Puskesmas akan PMKP, khusus nya kepada
EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien tetapi sebagian besar pada tingkat penanggung jawab dapat melakukan pertemuan
dan keselamatan pasien Tim Mutu saja yang paham
berkala yg melibatkan unsur-unsur terkait
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan Lakukan kegiatan pertemuan dan pelatihan untuk
EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi klinis dan keselamatan pasien tetapi belum dipahami pemahaman peningkatan mutu dan keselamatan
dengan baik secara baik pasien secara terus menerus
Tingkatkan komitmen dan pemahaman

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
jawab tim anggota tim tetapi belum berjalan sesuai fungsi nya
secara terus menerus
4. Ada rencana dan program peningkatan Pelaksanaan harus sesuai rencana dan
EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada kegiatan oleh pokja UKP tetapi pelaksanaannya dilaksanakan di semua unit yang terlibat, perlu
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana belum sepenuhnya mengacu kepada rencana sosialisasi evaluasi kembali, dan dilaksanakan
yang disusun oleh Tim secara bersma unit-unit terkait
KRITERIA 9.4.2.
Lakukan pengumpulan data monitoring mutu

Ada bukti data monitoring mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan secara teratur
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan sdh per 1 bulan tetapi belum dan lengkap menggunakn instrumen yang baik.
keselamatan dikumpulkan secara teratur lengkap Pahami kembali SK tentang monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Ada bukti dilakukan analisis dan diambil kesimpulan lakukan analisis dalam pengambila kesimpulan
EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan untuk menetapkan masalah tetapi belum menggunakan untuk menetapkan masalah dengan
klinis dan masalah keselamatan pasien metoda yang baik, menggunakan metoda yang baik
lakukan analisis dalam pengambila kesimpulan

Ada bukti dilakukan analisis penyebab masalah tetapi
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah belum menggunakan metoda yang baik
untuk menetapkan masalah dengan
menggunakan metoda yang baik
4. Ditetapkan program-program perbaikan Ada rencana perbaikan mutu dengan penetapan

Perbaiki rencana dengan analisis yang
EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana program-program perbaikan mutu, tetapi belum
menggunakan metoda yang baik
perbaikan mutu dituangkan dengan baik
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Perbaiki pencanaan perbaikan mutu layanan
EP 5 keselamatan pasien disusun dengan Ada pencanaan perbaikan belum mempertimbangkan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya secara baik
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Belum ada kejelasan dan kesesuaian petugas yang Tetapkan secara baik penangung jawab
EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan pelaksnaan kegiatan perbaikan yang
direncanakan kegiatan direncanakan oleh Penaggung Jawab/Tim Mutu
Belum ada kejelasan dan kesesuaian petugas yang

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan Tetapkan secara baik penangung jawab yang
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan kegiatan
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Belum ada bukti kegiatan pemantauan upaya Lakukan secara periodik pemantauan upaya
EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien pasien keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat peningkatan setelah Lakukan pencatatan secara periodik sesuai

Ada bukti pencatatan tetapi belum sesuai peningkatan terhadap hasil peningkatan setelah pelaksanaan
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
Lakukan evaluasi yang menggambarkan adanya
EP 2 dengan menggunakan indikator-indikator Bukti yang sesuai terhadap apa yang harus dievaluasi
perbaikan indikator-indikator mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum lengkap
dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
Belum ada bukti tindak lanjut dari hasil perubahan

Lakukan perubahan prosedur pelayanan sesuai
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk standar dan prosedur secara menyeluruh, baru kepada
semua hasil perbaikan TL indikator mutu dan
perubahan standar/prosedur pelayanan. kepatuhan petugas, monitoring terhadap penggunaan
keselamatan pasien
SOP
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Belum ada bukti dokumentasi perbaikan secara lengkap Dokumentasikan kembali secara lenngkap upaya
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien pasien, sdh kmnejadi pelaporan kpd Ka Pussk dan Kadis keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Laksanakan SPO penyampaian informasi hasil

Ada SK dan SPO penyampaian informasi hasil
EP 1 distribusi informasi dan komunikasi hasil- peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan pasien tetapi belum dilaksanakan
keselamatan pasien kepada seluruh
keselamatan pasien pegawaiPuskesmas
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien Laksanaan sosialisasi dan komunikasi hasil
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas
semua petugas kesehatan yang memberikan keselamatan pasien
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis
Laksanakan kembali sosialisasi dan komunikasi

hasil-hasil PMPK untuk memberikan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
pemahamam lebih baik kepada semua petugas
sosialisasi dan komunikasi tersebut komunikasi belum sesuai dengn yang dsyaratkan
terkait, petugas layanan klinis dan unsur Tim
Mutu
Sudah ada pelaporan kegiatan peningkatan mutu

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Lakukan kesepakatan bentuk pelaporan secara
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
baik kegiatan PMKP dengan Dinas Kesehatan
EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Kesehatan Kab Karawang, dan feedback dari Dinkes,
Kabupaten Nagan Raya, dan feedback dari
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tetapi belum ada naskah yang baku feedback yang akan
Dinkes.
ditidaklanjuti

Mei - Rekom Puskesmas Jati Sari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mei - Rekom Puskesmas Jati Sari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)+B2:F14C103B2:F13B2:F20C103B2:F13B2:F32C103B2:F13B2:F57

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

2. Tersedia informasi tentang jenis

Kalau melakukan kegitan SMD,

Melakukan kegiatan identifikasi

Mulailah proses perencanaan dari

2. Ada proses identifikasi terhadap SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan

Puskesmas ada dokumen upaya-upaya

seharusnya puskesmas membuat

Lengkapi dokumen ini dengan dokumen

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

Seharusnya dokumen yang dibuat

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Notulen sosialisasi dan evaluasi penyampaian

Puskesmas punya dokumen lengkap

Banyak strategi lain yang bisa

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

Apa saja media media komunikasi yang

Jadwal Pelayanan di dalam gedung dan di luar

Proses penyusunan jadwal ini

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

2. Mekanisme kerja, prosedur dan

3. Dilakukan kajian terhadap masalah-

5. Penyelenggara pelayanan secara

Puskesmas harus ada bukti dokumen

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja

9. Ada mekanisme yang mendukung SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggara

2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Dokumentasikan hasil penilaian kinerja

Bandingkan hasil kinerja terhadap

Susun rencana untuk perbaikan kinerja

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tata ruang pembangunan daerah diusulkan ke

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab

2. Puskesmas tidak bergabung

Ruang bermain anak agar tidak berdekatan dengan

5. Dilakukan tindak lanjut Daftar Inventaris Alat Medis dan Non

6. Dilakukan kalibrasi untuk

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

3. Ada kejelasan uraian tugas

4. Terdapat bukti pemenuhan

1. Dilakukan analisis kebutuhan

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

SOP Komunikasi dan Koordinasi Pihak

3. Dilakukan evaluasi terhadap

1. Ada kejelasan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

2. Ada rencana pengembangan

6. Ada evaluasi penerapan hasil

1. Ada ketetapan persyaratan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP

2. Ada kegiatan pelatihan

3. Ada kesempatan bagi

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,

2. Ada mekanisme untuk

SOP. Penilaian Kinerja yang

SOP Penilaian Kinerja, No :018/SOP/II/

3. Ada struktur organisasi

1. Ada kejelasan tanggung jawab

Uraian tugas Kepala Puskesmas,

SOP Komunikasi dengan sasaran