pP2pp1p

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke:

BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN Kode No. :
(BBPK) CILOTO Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hertina Jatnika Putra, SST

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Diisi nama peserta

perjalanan dinas NIP. Diisi NIP Peserta (Bila Ada)

3 a. Pangkat dan Golongan a. Diisi Pangkat dan Golongan Peserta

b. Jabatan/Instansi b. Diisi Jabatan dan Instansi Peserta
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tidak perlu Diisi

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelatihan Pendamping PIDI (Program

Internsip Dokter Indonesia)

5 Alat angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum

6 a. Tempat berangkat a. Diisi Asal Kota Instansi

b. Tempat tujuan b. Disi tempat tujuan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Menyesuaikan

b. Tanggal berangkat b. Menyesuaikan
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. Menyesuaikan
baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. BBPK Ciloto
a. Instansi
b.
b. Akun

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan : Ciloto
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

Hertina Jatnika Putra, SST

NIP. 198305132006041002
 I. Berangkat dari : Diisi Asal Lokasi Instansi
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Diisi tanggal pembuatan SPPD
Ke : Ciloto
Kepala :(Contoh : Kepala BBPK Ciloto)

Di cap dan TTD Kepala Instansi

(Nama Kepala Instansi)

NIP. Kepala Instansi

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ..........................................................................) (.......................................................................... )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen PejabatPembuat Komitmen

Hertina Jatnika Putra, SST Hertina Jatnika Putra, SST

NIP. 198305132006041002 NIP. 198305132006041002

VII. Catatan lain-lain

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.