Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : INSPEKTORAT KOTA BITUNG

Alamat Lengkap Instansi : Jln. WOLTER MONGINSIDI
Instansi Induk *) : PEMERINTAH KOTA BITUNG
Bendaharawan/Pembuat D. Gaji : LEILA J. F. LOMPOLIUW, S.Sos

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. N I P :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. T.M.T. / Gol. Ruang :
5. Tempat/Tgl. Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap : RT / RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
9. T.M.T. Capeg :
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb. I/PNSP DPB.II/PNSP dpk. I/PNSP DPK.
II/PNSD. I/PNSD.I dpb. II/ PNSD. II /PNS dpb. Ins. Lain (Swasta)
PNS dpk. Inst. Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat/PNSD dpk. Pusat.
11.Status Kepegawaian **) : Capeg/ Peg. Tetap /MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg.Scorsing Cuti Luar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula).
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. No 34 Tahun 2014
Gaji Pokok Rp.
13. Besar Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktural/Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : ( ) orang
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bitung, Desember 2019

MENGETAHUI/MENSAHKAN PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

INSPEKTUR KOTA BITUNG

RAYNE H. J. SUAK, S.Sos …………………………………………..

PEMBINA UTAMA MUDA NIP. .
NIP. 19680305 198902 1 001

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan darimana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
secara tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tingkat I/II
II. KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTRI / SUAMI NIK / NIP PEKERJAAN PENGHASILAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

DARI DAPAT SUDAH/BELUM PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK ISTRI/ TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN Kawin Belum SEK/KULIAH
SUAMI KE TUNJ. (KHUSUS AA)