DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

TANGGAL
NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN ISTRI KE PENGHASILAN/ BL
PERKAWINAN
1

ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu

Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DAPAT / SUDAH / BELUM PUTUSAN

STATUS DARI ISTRI/ JENIS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TIDAK PENGADILAN
ANAK SUAMI KE KELAMIN KAWIN BEKERJA SEK/ KULIAH
TUNJ ( KHUSUS Aa)

3
 Form model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA ISTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI

1 DATA PEGAWAI

1 Nama lengkap
2 N.I.P
3 Pangkat/Golongan ( ruang )
4 T.m.t Golongan ( ruang ) :
5 Tempat/tanggal Lahir :
6 Jenis Kelamin ** ) : PEREMPUAN
7 Agama / Kebangsaan : INDONESIA
8 Alamat lengkap :
: RT / RW ( RK )
Desa ( Kelurahan )
Kecamatan :
Kabupaten / Kotamadya :

9 T.M.T. C a p e g :

10 Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II /

PNSP dpk.I / PNSP dpk.II / PNSD. I / PNSD.I dpb.
H / PNSD dpk.II / PNSD II / PNS dpb inst. Lain ( swas
ta ) PNS dpk. Inst.lain ( swasta ) / PNSD dpb Pusat / PNSD
dpk Pusat.

11 Status Kepegawaian : Capeg/Peg.tetap/MPP / Pen.Uang Tunggu /Peg.Scoring

Sementara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Bulanan ( Pens.Peg.
Negeri dpk Jabatan semula

12 Digaji menurut ( PP/SK ) : Nomor : Tahun G. Pokok Rp

13 Besarnya Penghasilan : Rp ,-
14 Jabatan Struktural/Fungs. :
15 Jumlah Keluarga tertanggung :
16 S.K Terakhir yang dimiliki :
17 Masa kerja golongan : ..Tahun .. Bulan
Masa kerja keseluruhan : .. Tahun .. Bulan

Keterangan ini saya buat dengansesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ).saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui / Mengesahkan Purworejo, …

Pegawai yang bersangkutan
Kab.Purworejo

dr. TOLKHA AMARUDDIN, M.Kes,Sp.THT-KL ….

NIP. 197503072009021002 NIP. ….

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari mana pegawai ybs.mendapatkan pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

** ) Coret yang tidak perlu.

- dpb.I /II diperbantukan pada daerah Tk.I /II
- dpk.I /II dipekerjakan pada daerah Tk.I /II
- dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan